ICU護(hù)士如何面對(duì)PAD指南

ICU護(hù)士如何面對(duì)PAD（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄）指南Pain,Agitation,Delirium(PAD)GuidelinsSocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)

2013：ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2002：Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult目標(biāo)不同，群體不同差異及側(cè)重點(diǎn)解析

2013版本：如何處理疼痛、躁動(dòng)和譫妄n針對(duì)ICU中的患者（不一定critical）

催眠導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛＞鎮(zhèn)靜＞譫妄2002版本：如何應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物n針對(duì)所有危重成人（不一定在ICU）

鎮(zhèn)痛導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜＞鎮(zhèn)痛＞譫妄Painassessment

Pain疼痛Delirium譫妄Agitation躁動(dòng)Painassessment我們推薦對(duì)于成人ICU所有患者常規(guī)監(jiān)測(cè)疼痛（+1B）BehavioralPainScale（BPS）與Critical-CarePainObservationTool（CPOT）在內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷ICU中對(duì)于不能自己表達(dá)的、運(yùn)動(dòng)功能完好、行為可以觀察到的成人ICU患者是被證實(shí)有效（腦外傷除外），但證據(jù)僅限于此三種ICU中，僅限法語(yǔ)及英文（B）。

不建議單用生命體征檢測(cè)疼痛（-2C）。

生命體征變化可以作為進(jìn)一步檢測(cè)疼痛的依據(jù)（+2C）。疼痛與鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)推薦對(duì)所有ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)（+1B）《2013年ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南》ICU疼痛評(píng)估→反對(duì)單純依據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛（-2C）建議生命體征可以作為患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的線索（+2C）。ICU疼痛評(píng)估工具無(wú)溝通障礙患者疼痛評(píng)估工具：疼痛評(píng)估工具及運(yùn)用臉譜法ICU疼痛評(píng)估工具→對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常，且表情行為可以被觀察的ICU患者（不包括顱腦外傷），“行為疼痛評(píng)分表（BPS）”和“重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）”是監(jiān)測(cè)這類ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）BehavioralPainScaleBPS3MainCategories:RateEachCategory面部表情上肢活動(dòng)對(duì)呼吸機(jī)順應(yīng)1234LowHighScoreRange3(little/nopain)to12(severepain)CritialCarePainObservationToolCPOT4個(gè)主要項(xiàng)目：RateEachCategory面部表情身體活動(dòng)肌緊張對(duì)呼吸機(jī)順應(yīng)性012LowHighScoreRange0(little/nopain)to8(severepain)發(fā)聲

TheCritical-CarePainObservationeTool重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具指標(biāo)描述評(píng)分面部表情未觀察到肌肉緊張表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合自然放松緊張扮怪相012體動(dòng)不動(dòng)（并不表示不存在疼痛）緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸碰或撫摸疼痛部位，通過(guò)運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注拉拽導(dǎo)管，試圖坐起來(lái)，運(yùn)動(dòng)肢體/猛烈搖動(dòng)，不遵從指揮令攻擊工作人員，試圖從床上爬起來(lái)無(wú)體動(dòng)無(wú)保護(hù)性體動(dòng)煩躁不安012肌肉緊張通過(guò)被動(dòng)地彎曲和伸展上肢來(lái)評(píng)估對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不做抵抗對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)做抵抗對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)做劇烈抵抗，無(wú)法將其完成放松緊張和肌肉僵硬非常緊張或僵硬012對(duì)呼吸的順應(yīng)性（氣管插管患者）無(wú)報(bào)警發(fā)生，舒適地接受機(jī)械通氣報(bào)警自動(dòng)停止不同步，機(jī)械通氣阻斷，頻繁報(bào)警耐受呼吸機(jī)或機(jī)械通氣咳嗽但是耐受對(duì)抗呼吸機(jī)012或發(fā)聲（拔管后的患者）用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣012總分Painassessment

Pain疼痛Delirium譫妄

Agitation躁動(dòng)

ICU中，保持輕度鎮(zhèn)靜可改善臨床結(jié)局（B）縮短機(jī)械通氣時(shí)間縮短ICU住院天數(shù)保持輕度鎮(zhèn)靜可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）。鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性尚不清楚（C）。推薦使用滴定式淺鎮(zhèn)靜，而不是深鎮(zhèn)靜，除非有禁忌（+1B）。淺鎮(zhèn)靜的護(hù)理難點(diǎn)--預(yù)防UEX加強(qiáng)對(duì)UEX危險(xiǎn)因素的評(píng)估預(yù)防譫妄妥善固定導(dǎo)管適當(dāng)和有效的約束進(jìn)行疼痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的評(píng)估合理使用止痛和鎮(zhèn)靜劑加強(qiáng)溝通和心理支持規(guī)范護(hù)理操作加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量改善環(huán)境，促進(jìn)患者舒適淺鎮(zhèn)靜及每日中斷鎮(zhèn)靜的禁忌活動(dòng)性癲癇酒精戒斷接受肌松治療24小時(shí)內(nèi)心肌缺血顱內(nèi)高壓重度ARDSRASS與SAS評(píng)分是測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）對(duì)于非昏迷、非肌松的患者，不推薦單獨(dú)使用以下客觀指標(biāo)取代主觀評(píng)分（-1B）

Auditoryevokedpotentials[AEPs],Bispectralindex[BIS],NarcotrendIndex[NI]PatientStateIndex[PSI]StateEntropy[SE]建議在應(yīng)用肌松藥物的患者使用上述客觀腦功能監(jiān)測(cè)作為補(bǔ)充，因?yàn)樵谶@些患者，主觀評(píng)分無(wú)法評(píng)估（+2B）。對(duì)于無(wú)癥狀癲癇或顱內(nèi)壓升高的患者，推薦腦電圖(EEG)進(jìn)行鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)，以抑制腦電爆發(fā)（+1A）。我們選擇哪種評(píng)估工具？描述RamsaySASRASS非常具有攻擊性17+4拽管，有攻擊傾向16+3人機(jī)不同步16+2焦慮15+1安靜，定向力好2或340維持10秒以上睜眼43-1睜眼不超過(guò)10秒43-2對(duì)聲音指令有反應(yīng)53-3可動(dòng)但對(duì)指令無(wú)反應(yīng)52-4無(wú)任何反應(yīng)61-5鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)“RONSUTd躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）”與“鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）”是ICU患者測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與鎮(zhèn)靜深度的最真實(shí)與可靠死亡鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）SAS7654321躁動(dòng)程度安靜和合作鎮(zhèn)靜的深度根據(jù)描述特征確定評(píng)分RASS43210-1-2-3-4-5躁動(dòng)程度安靜和自然狀態(tài)鎮(zhèn)靜的深度根據(jù)描述特征確定評(píng)分鎮(zhèn)靜藥物的選擇指南建議對(duì)于接受機(jī)械通氣的患者，建議使用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物鎮(zhèn)痛藥物：阿片類、非阿片類、局麻藥物、NSAIDs苯二氮卓類、丙泊酚、右美托咪定治療譫妄：氟哌啶醇肌松藥物：萬(wàn)可松無(wú)監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)靜ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過(guò)度”與“不足”都可能給病人帶來(lái)傷害。需要對(duì)重癥病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)極鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指南建議在應(yīng)用肌松藥物的ICU患者使用客觀功能的監(jiān)測(cè)（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作為補(bǔ)充，因?yàn)樵谶@些患者，主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)無(wú)法取得（+2B）腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)每日喚醒（DIS）適用于重癥顱腦損傷患者嗎？

DIS在普通ICU應(yīng)用是安全的DIS對(duì)急性腦損傷了解不多DIS對(duì)腦損傷患者可以造成心肺功能抑制、腦組織缺氧和ICP增高強(qiáng)調(diào)對(duì)腦損傷患者多模式監(jiān)測(cè)，病情改善停鎮(zhèn)靜做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)護(hù)理制定相關(guān)疾病如（ALI、ARDS、AECOPD等）鎮(zhèn)靜流程分析引起患者躁動(dòng)的原因，切忌一躁動(dòng)就給鎮(zhèn)靜劑在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療前，應(yīng)注重患者的診療環(huán)境，減少各種不良刺激?；颊唧w位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的妥善固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等)減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量集中操作：采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度Painassessment

Pain疼痛

Delirium譫妄

Agitation躁動(dòng)譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺陷、思維紊亂和意識(shí)模糊，由于譫妄常發(fā)生在ICU的危重癥患者，因此，臨床常將ICU患者發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄譫妄與死亡率增加有關(guān)（A）譫妄與入住ICU時(shí)間與住院時(shí)間的延長(zhǎng)有關(guān)（A）譫妄與轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知功能障礙有關(guān)（B）推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄（+1B）以下工具監(jiān)測(cè)譫妄被證實(shí)可靠有效（A）臨床實(shí)踐證實(shí)：常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄是可行的（B）ICU護(hù)士應(yīng)每班常規(guī)進(jìn)行譫妄的監(jiān)測(cè)譫妄的評(píng)估ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法1、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2、注意力散漫3、思維無(wú)序4、意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4。則診斷為譫妄可以讓患者倒數(shù)數(shù)字4項(xiàng)基線危險(xiǎn)因素與發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)：（A）癡呆、高血壓、嗜酒、如院時(shí)病情高度危重昏迷時(shí)ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)應(yīng)用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關(guān)性存在相互矛盾的數(shù)據(jù)（B）苯二氮卓類藥物可能是發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）關(guān)于丙泊酚與發(fā)生譫妄的相關(guān)性目前依據(jù)不充分（C）對(duì)于有譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的成人ICU機(jī)械通氣患者，與苯二氮卓類藥物相比，應(yīng)用右美托咪定可能降低譫妄發(fā)生率（B）譫妄的預(yù)防早期活動(dòng)推薦對(duì)于接受機(jī)械通氣的患者常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（+1B）建議接受機(jī)械通氣的患者實(shí)