感染與抗生素選擇策略

感染與抗生素選擇戰(zhàn)略內(nèi)容提要一、抗菌藥物運(yùn)用根底知識二、重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素選擇戰(zhàn)略三、優(yōu)化抗感染治療實(shí)際與實(shí)際四、抗生素的初始選擇五、總結(jié)抗菌藥物運(yùn)用根底知識

抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識抗菌藥物運(yùn)用根底知識重癥感染診斷要點(diǎn)

名詞定義感染由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機(jī)體組織而引發(fā)炎癥反應(yīng)的微生物現(xiàn)象。菌血癥血液中存在活的細(xì)菌?？砂殡S或不伴隨癥狀，但無全身炎癥反應(yīng)綜合征的體征。全身炎癥反應(yīng)綜合征各種嚴(yán)重?fù)p害使機(jī)體所產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)。病人有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的下述臨床表現(xiàn)（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/分；（3）呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12x109/L。L或<4x109/L或未成熟細(xì)胞>10%。膿毒癥繼發(fā)于感染的全身炎癥反應(yīng)綜合征。重癥膿毒癥膿毒癥伴有器官功能障礙、低灌注或低血壓。低灌注可表現(xiàn)為（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改變。膿毒癥所致低血壓是指無其他導(dǎo)致低血壓的原因而收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低40mmHg以上。膿毒性休克雖經(jīng)積極液體治療仍存在低血壓和低灌注的重癥膿毒癥。接受正性肌力或血管加壓藥治療的病人可無低血壓但仍有低灌注的表現(xiàn)。多器官功能障礙綜合征急性疾病病人出現(xiàn)器官功能改變，不給予臨床治療已無法維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。膿毒癥及相關(guān)疾病的定義局限：環(huán)境未必一定無菌，而感染也未必一定有微生物所致〔細(xì)菌毒素〕SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥膿毒癥診斷規(guī)范(1)確定或存在可疑的感染；(2)兩個(gè)或兩個(gè)以上全身炎癥反響綜合征目的：體溫，發(fā)熱中心體溫>38．3℃或低溫中心體溫<36．0℃；心率>90次／min；呼吸頻率>30／min或PaC02<32mmHg；WBC>12000／mm3或<4000／mm3或核左移桿狀核細(xì)胞>10％。(3)至少一項(xiàng)組織低灌注表現(xiàn)或膿毒癥相關(guān)急性器官功能不全：急性認(rèn)識妨礙；收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<70ramHg或成人收縮壓降低超越40mmHg；無糖尿病患者血>140mg／dL；動(dòng)脈低氧血癥(Pa02／Fi02<300)；急性無尿，每小時(shí)<0．5mL／kg，至少2h；肌酐添加≥0．5mg／dL；凝血異常(國際規(guī)范化比值>1．5或活化部分凝血活酶時(shí)問>60s)；血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109L“)；(4)高膽紅素IIlI癥(總膽紅素>70mmol／L)膿毒癥及相關(guān)疾病的定義1．感染目的確診或高度疑似的感染，具備以下臨床特征：〔1〕發(fā)熱〔深部體溫＞38.3℃〕或低體溫〔深部體溫＜36.0℃〕〔2〕心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個(gè)規(guī)范差?！?〕氣促，呼吸頻率＞30次/分2．炎癥反響的生化學(xué)目的〔1〕白細(xì)胞增多〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109／L〕或白細(xì)胞減少〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109／L〕，白細(xì)胞數(shù)正常但不成熟白細(xì)胞＞10%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；〔2〕C反響蛋白〔CRP〕＞正常2個(gè)規(guī)范差〔3〕前降鈣素＞正常2個(gè)規(guī)范差〔4〕血漿內(nèi)毒素＞正常2個(gè)規(guī)范差〔5〕血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl〔無糖尿病史〕〔4〕血肌酐添加≥0.5mg/dl〔5〕高膽紅素血癥〔總膽紅質(zhì)＞4mg/L，或70mmol/L〕〔6〕血小板減少(＜100×109/L)或凝血異?！睞PTT＞60s或INR＞1.5〕〔7〕腹脹〔腸鳴音減少〕繼續(xù)時(shí)間＞24小時(shí)〔8〕認(rèn)識形狀GCS＜14分〔1〕低血壓形狀〔收縮壓＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降值＞40mmHg〕心排指數(shù)＜3.5L/min/m2〔兒童心指數(shù)正常值高于成人，為3.5-5.5L/min/m2〕或皮膚出現(xiàn)花斑〔2〕低氧血癥氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300或血清乳酸值＞3mmol/L〔3〕急性少尿〔尿量＜0.5ml/kg/h繼續(xù)2個(gè)小時(shí)以上〕明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超越24小時(shí)3．器官功能妨礙目的診斷目的

---異常目的+臨床表現(xiàn)+相對靈敏+不拘泥于規(guī)范膿毒癥：符合1中的兩項(xiàng)以上和2中的一項(xiàng)以上目的者；嚴(yán)重膿毒癥：在以上的根底上出現(xiàn)3中的任何一項(xiàng)以上目的者；MODS：出現(xiàn)3中的任何兩項(xiàng)以上目的者。內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)成為醫(yī)生關(guān)注的重要要素。infection臨床可由任何部位的感染引起G-更易導(dǎo)致其發(fā)生40%-60%G-菌血癥---SevereSepsis5%-10%G+或真菌血癥----SevereSepsis約50%Septicshock可有陽性的血培育結(jié)果Septiccemia敗血癥已不再運(yùn)用泛指血中存在微生物或毒素重癥感染重癥肺炎嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重尿路感染嚴(yán)重顱內(nèi)感染嚴(yán)重皮膚軟組織感染多重耐藥細(xì)菌(包括泛耐藥菌)重癥感染多重耐藥菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，是指一種細(xì)菌對3類(比如氨基苷類、紅霉素類、內(nèi)酰胺類)或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥。泛耐藥菌是指幾乎對一切抗菌藥物均耐藥的細(xì)菌。發(fā)生多蕺耐藥菌感染后，許多抗菌藥物治療效果不好，容易開展為嚴(yán)重感染。甚至是膿毒癥．病死率高。由于多重耐藥菌、泛耐藥菌對常用抗菌藥物不敏感，臨床抗感染治療困難重重，療效也不好，病情常比較容易開展為重癥感染。重癥感染和感染性休克的綜合治療包括：(1)早期復(fù)蘇一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)展積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)到達(dá)復(fù)蘇目的：中心靜脈壓8—12cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)；平均動(dòng)脈壓>65mmHg；尿≥O．5mI/(kg·h)；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(SevO：或SvO：)t>0．70；(2)液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，對于疑有低容量形狀的嚴(yán)重感染患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)；(3)升壓藥的運(yùn)用：假設(shè)充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征時(shí)運(yùn)用升壓藥。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥；(4)強(qiáng)心藥物的運(yùn)用：充分液體復(fù)蘇后依然存在低心排量，應(yīng)運(yùn)用多巴酚丁胺添加心排血量。假設(shè)同時(shí)存在低血壓，應(yīng)結(jié)合運(yùn)用升壓藥。不引薦提高心排指數(shù)到達(dá)目的性的高氧輸送；(5)糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，在積極抗感染治療的根底上，引薦靜脈運(yùn)用糖皮質(zhì)激素。無休克的全身性感染患者，普通不引薦運(yùn)用糖皮質(zhì)激素；(6)其他支持療法如血液制品的運(yùn)用，進(jìn)展機(jī)械通氣，必要時(shí)進(jìn)展鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和運(yùn)用肌松藥，控制血糖，腎臟替代治療，碳酸氫鹽治療，深靜脈血栓的預(yù)防。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。引薦：膿毒癥一線升壓藥(1C)去甲腎上腺素2-20ug/kg/min多巴胺5-20ug/kg/min選擇升壓藥需求思索的重要要素包括血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)、患者特點(diǎn)和藥物對部分血管床(內(nèi)臟循環(huán)和腎循環(huán))的影響;主要差別是對心臟指數(shù)和外周血管阻力不同的影響升高M(jìn)AP;多巴胺主要經(jīng)過添加心臟指數(shù)升高M(jìn)AP,對血管阻力影響較小,去甲腎上腺素主要經(jīng)過添加SVR添加MAP,對心臟指數(shù)影響較小,更有效并防止了多巴胺引起的心動(dòng)過速,去甲腎上腺素比多巴胺更有效地逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克患者的低血壓。血管活性藥急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術(shù)等與有無感染1.判別能否為或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2021;38:457–463PCT可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用目的在膿毒癥情況下3-6小時(shí)即可檢測到其程度的增長,6-12小時(shí)到達(dá)峰值半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果研討簡介目的：監(jiān)測血清降鈣素原程度能否能在不添加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下最大程度地減少濫用抗生素對象：2006年10月-2021年3月瑞士6家醫(yī)院的9例嚴(yán)重LRTI患者設(shè)計(jì)：該研討是一項(xiàng)多中心、非劣性、隨機(jī)控制研討將入選患者隨機(jī)分為對照組和PCT指點(diǎn)治療組(PCT組)對照組根據(jù)規(guī)范指南確定的抗生素治療方案，PCT組那么同時(shí)參考血清PCT程度PCT≤0.25μg/L，反對開場或繼續(xù)運(yùn)用抗生素PCT≤0.1μg/L，劇烈反對開場或繼續(xù)運(yùn)用抗生素PCT＞0.25μg/L，建議運(yùn)用抗生素PCT＞0.5μg/L，劇烈建議運(yùn)用抗生素終點(diǎn)：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需求抗生素治療PhillipSchuetz,etal.JAMA,2021(302)10:1059-1066該研討提示：在大量運(yùn)用抗生素的國家，運(yùn)用血清降鈣素原程度指點(diǎn)抗生素的運(yùn)用以治療呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相關(guān)不良事件、抗生素耐藥的發(fā)生率PhillipSchuetz,etal.JAMA,2021(302)10:1059-10661.爭分奪秒搶時(shí)間3.療效評價(jià)

4.盡能夠降價(jià)治療6、治療無效時(shí)的思索細(xì)菌耐藥的臨床對策尋覓新的抗感染藥物；限制人以外(畜牧業(yè))運(yùn)用，減少對人類的影響；加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理，施行分級和分線；合理運(yùn)用抗感染藥物，減少抗生素選擇性壓力；優(yōu)化抗感染治療和管理戰(zhàn)略；加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制，減少耐藥菌株院內(nèi)傳播。2RDM:優(yōu)化抗生素治療Rightpatient〔有指征的病人〕;Rightantibiotic〔適宜的抗生素〕;Dose〔適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)〕;Duration〔適宜的療程〕;Maximaloutcome〔盡能夠好的療效〕;Minimalresistance〔盡能夠低的耐藥〕。閱歷性治療首先要覆蓋:大腸埃希菌肺炎克雷伯菌關(guān)注能否產(chǎn)ESBLs社區(qū)革蘭陰性菌感染〔包括敗血癥〕有指征的病人和適宜的抗生素國內(nèi)ESBLs菌株感染治療嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類；輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑〔舒普深或特治星〕，運(yùn)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳時(shí)可改碳青霉烯類；頭霉素也可運(yùn)用，但耐藥比國外嚴(yán)重；環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。1/23/202481銅綠假單胞菌MRSA不動(dòng)桿菌HAP/VAP：病原學(xué)銅綠假單胞菌MRSA腸桿菌既往運(yùn)用抗菌藥物治療5-7天機(jī)構(gòu)定位萬古霉素MIC備注<1.5μg/ml≥1.5μg/mlSEQ

2008肺炎利奈唑胺或萬古霉素利奈唑胺壞死性肺炎

(PVL+)

增加IgG

2g/kg/dayUK

2006-

2009肺炎糖肽類或利奈唑胺(A-I)UK

2008CA-MRSA肺炎未明確：優(yōu)先選擇利奈唑胺與克林霉素大劑量

級別CMRSA肺炎指南引薦MensaJetal.RevEspQuimioter2021;21:234–258GemmellCGetal.JAntimicrobChemother2006;57:589–608GouldFKetal.JAntimicrobChemother2021;63:849–861近期評價(jià)對醫(yī)院獲得性MRSA(HA—MRSA)或CA-MRSA肺炎患者，引薦給萬古霉素(A-II)或利余唑胺(A-II)；或者給克林霉素600mg，每日3次(B—III)。治療時(shí)間引薦為7～21天。利奈唑胺注射劑靜脈給藥用于革蘭陽性菌所致肺炎和復(fù)雜性皮膚軟組織感染的治療可獲良好療效，療效高于萬古霉素組。不良反響與萬古霉素組類似。汪復(fù)利奈唑胺與萬古霉素治療革蘭陽性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對照、多中心臨床實(shí)驗(yàn)中國感染與化療雜志2021;9(1)10~14ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin—ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildrenClinicalInfectiousDiseases2021;52(3):285-292耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(中國2021)利耐唑胺與萬古霉素在治療呼吸道ＭＲＳＡ感染的療效相當(dāng)，但利耐唑胺治療ＭＲＳＡ引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬古霉素.危重患者體內(nèi)容量分布改動(dòng)能夠進(jìn)一步減弱萬古霉素等在肺的穿透力時(shí)可以思索選擇利奈唑胺。對于腎功能不全,或正在接受其它腎毒性藥物者,利奈唑胺優(yōu)先選擇,但需求更多研討.ICU按分別數(shù)量排在前5位銅綠假單胞菌(PAE)不動(dòng)桿菌屬(AC一)金黃色葡萄球菌(SAU)、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)克雷伯菌屬(KLE)。腹腔感染病原菌分布InternationalJournalofAntimicrobialAgent30(2007〕亞太地域?qū)е赂骨桓腥靖锾m陰性桿菌種類分布%(SMART,2002-2004)腸桿菌科82%(983/1198)合計(jì)1082名患者分別出1198株菌株亞洲849名患者分別出928株菌株大洋洲233名患者分別出270銖菌株美國外科感染學(xué)會抗生素治療委員會引薦腹腔感染的抗生素輕、中度感染:頭孢西丁、頭孢美唑、羧噻吩青霉素棒酸鹽;嚴(yán)重感染:碳青霉烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟哌酸+甲硝唑。

MonteCarloSimulation

藥效學(xué)目的及其臨床運(yùn)用單純的耐藥監(jiān)測無法了解藥物的劑量效應(yīng)關(guān)系;閱歷性治療是對最常見、最致命的可疑病原體適當(dāng)?shù)闹委?不適當(dāng)?shù)闹委煏a(chǎn)生耐藥菌株,妨礙感染的有效治療;用計(jì)算機(jī)技術(shù)模擬藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(蒙特卡洛)〔pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD〕模型，優(yōu)化給藥方案.適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)用藥后時(shí)間血清或組織藥物濃度MSWMPCMICMSW是介于MIC與MPC之間的范圍MSW——Mutationselectionwindow，耐藥選擇窗抗生素敏感菌株被抑制不能抑制發(fā)生第一步突變的菌株耐藥菌株亞群選擇性增殖藥物濃度在MSW之上越長，越有利于去除致病菌US:ICU革蘭陰性菌感染藥物到達(dá)抑菌/殺菌藥效學(xué)靶值的達(dá)標(biāo)概率〔％〕的給藥方案

蒙特卡洛模擬法(10種抗菌藥物，20種給藥方案)給藥方案腸桿菌科細(xì)菌肺炎克雷伯銅綠假單胞孢吡肟1gq12h

99.997.399.389.880.978.92gq12h10098.499.892.691.190.01gq6h10098.810093.794.994.12gq8h10099.310096.397.196.7頭孢他啶1gq8h99.595.897.286.986.983.92gq8h99.897.998.392.293.897.9亞胺培南0.5gq6h98.298.497.989.381.974.61gq8h99.799.899.691.387.080.4美羅培南0.5gq6h10010010090.989.983.81gq8h10010010090.991.786.7％?T>MIC(抑菌/殺菌靶值）吡肟、他啶:(≥40%/≥70%）；厄他、亞胺:(≥20%/≥40%） 首選頭孢吡肟2gq8h、頭孢他啶2gq8h,亞胺培南1gq8h,美羅培南1gq8hICU中感染經(jīng)驗(yàn)治療方案US:ICU革蘭陰性菌感染藥物到達(dá)抑菌/殺菌藥效學(xué)靶值的達(dá)標(biāo)概率〔％〕的給藥方案

蒙特卡洛模擬法(10種抗菌藥物，20種給藥方案)

給藥方案

腸桿菌科細(xì)菌肺炎克雷伯銅綠假單胞/p>

左氧氟沙星0.75gq24hND72.1

ND80.4

ND

55.8哌拉西林3.375gq6h/三唑巴坦4.5gq6h

96.792.997.294.993.981.195.185.0

78.382.075.789.1替加環(huán)素0.1gthen0.05gg12hND98.2ND74.6NDND頭孢曲松1gq24h

2gq24hND93.0ND93.4ND84.1ND84.6NDNDNDND環(huán)丙沙星0.4gq12h0.4gq8h91.671.392.171.893.679.895.680.962.163.565.667.0厄他培南1gq24hND99.9ND89.9NDND％?T>MIC(抑菌/殺菌靶值)哌拉西林、頭孢曲松:(≥40%/≥70%）；厄他:(≥20%/≥40%） 腸桿科菌感染可首選特治星4.5q6h.替加環(huán)素0.1首次繼0.05q12h.頭孢曲松2gq24h.厄他培南1gq24h延伸注射時(shí)間添加達(dá)標(biāo)概率〔％〕的給藥方案

給藥方案

腸桿菌科細(xì)菌肺炎克雷伯銅綠假單胞菌200220062002200620022006頭孢吡肟2gq8h(3hPI)10099.510097.0

98.097.8頭孢他啶2gq8h(3hPI)99.999.199.296.397.296.3亞胺培南

1gq8h(3hPI)

10010010092.393.989.9美羅培南1gq8h(3hPI)

2gq8h(3hPI)10010010010010091.810095.895.091.896.8

96.6

哌拉西林/三唑巴坦3.375gq8h(4hPI)4.5gq6h(3hPI)98.196.898.297.696.684.797.289.685.181.389.290.6Crandon,LKutiLet,alComparisonof2002–2006OPTAMAProgramsforUSHospitals:FocusonGram-NegativeResistanceTheAnnalsofPharmacotherapy2021;2;(43)220,添加繼續(xù)輸注時(shí)間延續(xù)輸注給予負(fù)荷劑量，運(yùn)用泵控全天24小時(shí)輸注濃度MIC延續(xù)輸注單次劑量對-內(nèi)酰胺藥物提高療效并限制耐藥的戰(zhàn)略`對付MDR綠膿,

延伸給藥時(shí)間，提高臨床療效AntibioticregimenBactericidalCFR(%)CFR(%)30-minuteinfusionprolongedinfusion*Cefepime1g4hPIq8h67.171.2+4.1Cefepime2g4hPIq8h74.479.2+4.8Imipenem1g3hPIq8h69.372.0+2.7Meropenem1g3hPIq8h77.183.8+6.7Meropenem2g3hPIq8h84.188.1+5.0Pip/tazo4.5g4hPIq8h56.482.7+24.3Pip/tazo4.5g4hPIq6h72.485.3+9.9*Simulated3hourinfusionsforimipenemandmeropenem,4hourinfusionsforcefepimeandpiperacillin/tazobactamBactericidaltarget=40%fT>MICforthecarbapenems,50%fT>MICforcefepimeandpiperacillin/tazobactam5000subjectMonteCarlosimulationversus180PseudomonasaeruginosaisolatedfromHungaryLudwigE,etal.IntJAntimicrobAgents2006;28:433-438.時(shí)間依賴型抗生素PK/PD指數(shù)

達(dá)標(biāo)概率(f%t>MlC)最大化方法添加給藥劑量而堅(jiān)持給藥間隔不變減少給藥間隔而堅(jiān)持給藥劑量不變延伸靜脈輸液時(shí)間

1.5(Cef1g,Sul0.5g)q12h1.5(Cef1g,Sul0.5g)q8h3g(Cef2g,Sul1g)q12h3g(Cef2g,Sul1g)q8h4.5g(Cef3g,Sul1.5g)q12h6g(Cef4g,Sul2g)q12h3g(Cef2g,Sul1g)q6hMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MICMIC%T>MIC64964136422643264336435644332233234323532523248324832701637165616481672166316621696851877862892878875812346549847541124944884150280211928821322109210221761941141110211521124111512030.51080.51620.51150.51720.51390.51280.52300.251220.251830.251280.251920.251540.251420.252560.1251360.1252040.1251420.1252120.1251690.1251550.1252830.6251500.6252260.6251550.6252320.6251850.6251680.625310*基于舒普深藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算。2.舒普深1.5g闡明書；3.REITBERGDP,MARBLEDA,SCHULTZRW,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,1988,p.503-509；5.REITBERGDP,WHALLTJ,CHUNGM,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46MICS16I32R64PK/PD參數(shù)優(yōu)化藥物療效濃度依賴性藥物：藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而添加，屬于此類者有氨基昔類、氟唆諾酮類和甲硝哇等;曲線下面積濃度(AUC)/MIC,反映藥物濃度在24h內(nèi)超越MIC時(shí)間的百分比.氟喹諾酮類藥物：

------------優(yōu)化藥物暴露量PK/PD靶值：療效最大化所需求的Cmax/MIC;AUC24h/MIC銅綠假單胞菌感染者：Cmax/MIC>10AUC24h/MIC：100～125或更高→良好細(xì)菌學(xué)療效肺炎鏈球菌下呼吸道感染者:Cmax/MIC>5AUC24h/MIC：25～63→良好細(xì)菌學(xué)療效優(yōu)化給藥方案：不添加劑量下，減少給藥次數(shù)或單次給藥疑心HAP,VAP獲得LRT標(biāo)本培育(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72Hs臨床改善降階梯治療，假設(shè)能夠.治療7-8天和再評價(jià)尋覓其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培育結(jié)果&臨床反響評價(jià):(體溫,WBC,胸部X線片,氧和，膿痰,血液動(dòng)力學(xué)改動(dòng)以及器官功能〕是無除非臨床疑心程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開場閱歷性抗感染治:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培育-思索停藥調(diào)整抗感染方案,尋覓其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培育+培育+培育-美國胸科協(xié)會和感染病協(xié)會對醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診治指南的修訂2007適宜的療程,盡能夠好的療效臨床肺部感染評分CPIS〕CPIS分值012氣管分泌物少量中量、大量大量+膿牲體溫≥36.5or<38.4≧38.5.and≦38.9≧39or≦36白細(xì)胞≧4,000and≦11,000＜4,000or＞11,000＜4,000or＞11,000＋≧500胸部x線無斑片狀融合片狀PaO2/FIO2,＞240orARDS≦240and無

ARDS證據(jù)VAP的短療程治療前瞻性,多中心、隨機(jī)研討：初始恰當(dāng)治療前提下，比較8天(n=197)vs15天(n=204)治療的臨床效果28天病死率、復(fù)發(fā)率類似短程治療組：不用抗菌藥物時(shí)間長(p<0.001)；再感染者M(jìn)DR病原體少；(42.1%vs.62%,p=0.04)非發(fā)酵菌感染的細(xì)菌學(xué)失敗率高(40.6%vs.25.4%,p=0.06)

Chastreetal:JAMA2003;290:2588-98.令人矚目的是短程治療戰(zhàn)略1998~2001年間發(fā)表的6629例AECOPD抗菌治療研討闡明，不同藥物3~5天療程與8~14天療程的臨床和細(xì)菌學(xué)療效相當(dāng).短療程一樣有效，而暴露于抗生素的時(shí)間縮短，有助于減少耐藥.歐洲的一項(xiàng)多中心研討闡明，只需不是銅綠假單胞菌等發(fā)酵菌感染VAP，8天療程與15天療程療效相當(dāng);Singh等研討疑診呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)患者接受3天短療程或常規(guī)10~21天抗菌治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)短療程治療與長療程臨床效果類似，而發(fā)生耐藥菌二重感染者較少。Ibrahim等在ICU中采用藥師指點(diǎn)下的治療方案，使VAP的抗生素運(yùn)用從(14.8±8.1)天減少至(8.1±5.1)天(P<0.001)。

假設(shè)在藥物開發(fā)時(shí)、臨床研討期及廣泛運(yùn)用后2年內(nèi)發(fā)生耐藥問題者稱為高誘導(dǎo)耐藥能夠性藥物，以后繼續(xù)運(yùn)用，這種耐藥趨勢不會改動(dòng)，高耐藥能夠性藥物；假設(shè)在上述時(shí)間內(nèi)很少發(fā)生耐藥者稱為低誘導(dǎo)耐藥能夠性藥物盡能夠低的耐藥

(Minimalresistance)優(yōu)先選用低誘導(dǎo)耐藥能夠性藥物

有助于控制細(xì)菌耐藥.CunhaB提出細(xì)菌耐藥僅部分與抗菌藥物的運(yùn)用量有關(guān)，并提出各種抗菌藥物有不同的耐藥能夠性:高誘導(dǎo)耐藥能夠性藥物:氨卞西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、頭抱他定。低誘導(dǎo)耐藥能夠性藥物:哌拉西林、阿米卡星、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、頭抱呱酮、頭孢吡肟、美羅培南及多粘菌素BCunhaBA.Antibioticresistance[J〕.MedClinNorthAer,2005,84(6):14079.優(yōu)化治療方案，還要優(yōu)化臨床管理!抗生素的初始選擇根據(jù)感染部位根據(jù)病原微生物中樞系統(tǒng)感染腦膜炎、神經(jīng)外科術(shù)后或路腦外傷后常見病原菌：肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌李斯特菌B族鏈球菌