抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(指南)在合理用藥中的價(jià)值

“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”

在指導(dǎo)臨床合理用藥中的價(jià)值復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰1/23/20241Dr.HUBijie《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》前言

……..《指導(dǎo)原則》對感染性疾病中最重要的細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預(yù)防應(yīng)用指征以及合理給藥方案的制訂原則進(jìn)行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)，各種常見細(xì)菌性感染的病原治療，以期達(dá)到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用的目的。1/23/20242Dr.HUBijie如何發(fā)揮

“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”

在指導(dǎo)臨床合理用藥中的作用1/23/20243Dr.HUBijie抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用目的預(yù)防，治療抗菌藥物的品種選擇目標(biāo)性和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯(lián)合療程特殊人群中的應(yīng)用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級與降階梯治療，輪換用藥1/23/20244Dr.HUBijie抗感染治療選擇是

臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會(huì)引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………1/23/20245Dr.HUBijie在中國臨床有供貨的抗菌藥物

超過100種！青霉素類一代頭孢二代頭孢三代頭孢與四代頭孢B內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑的復(fù)合制劑碳青霉烯類頭霉素類與其他B內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類糖肽類抗真菌藥物………1/23/20246Dr.HUBijie臨床醫(yī)師在感染領(lǐng)域

已陷入有史以來最嚴(yán)重的困境在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時(shí)，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn)在抗感染化療藥物不斷增加的同時(shí)，許多微生物對化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇感染-微生物-抗生素的學(xué)科發(fā)展和知識(shí)爆炸程度不亞于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)，但臨床缺乏足夠認(rèn)識(shí)藥物選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致藥費(fèi)增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生1/23/20247Dr.HUBijie細(xì)菌耐藥防治策略建立醫(yī)院處方委員，對一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院用藥方針作出決策提高病原學(xué)診斷水平，改善臨床用藥的針對性和選擇性有限藥敏報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室報(bào)告藥敏從簡單藥物開始，僅報(bào)告1～2種，限制臨床用藥的隨意性和不適當(dāng)使用高新品種）制定抗菌藥物治療指南停用高耐藥抗生素或定期“開放”高新抗生素為決策和管理部門提供咨詢抗生素處方附加申請表（包括病原學(xué)診斷和選藥指征）48h醫(yī)囑自動(dòng)停止（48h后是否繼續(xù)或更改由上級醫(yī)師根據(jù)病原學(xué)診斷和臨床重新評價(jià)后決定）研究和開發(fā)新藥，包括新型抗生素和非抗生素抗感染藥物臨床醫(yī)師分級處方權(quán)開展耐藥性監(jiān)測，與臨床密切結(jié)合，為臨床服務(wù)并指導(dǎo)臨床對非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的抗生素及其應(yīng)用進(jìn)行管理普及和強(qiáng)化抗菌藥物學(xué)及其相關(guān)教育管理學(xué)術(shù)和教育1/23/20248Dr.HUBijie社區(qū)呼吸道感染

經(jīng)驗(yàn)性治療VS目標(biāo)(病原學(xué))治療需要時(shí)間檢驗(yàn)技術(shù)落后尚未認(rèn)識(shí)的病原菌感染菌與污染菌區(qū)分常規(guī)培養(yǎng)病原菌分離不出常規(guī)抗菌藥物容易覆蓋…………1/23/20249Dr.HUBijie社區(qū)獲得性肺炎病原菌門診病人 40~50%病原體不明肺炎鏈球菌9～20％，所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13～37％，所有血清學(xué)的病人肺炎衣原體17%嗜肺軍團(tuán)菌0.7～13%住院但不入ICU肺炎鏈球菌20～60％流感嗜血桿菌3~10%金黃色葡萄球菌、GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%入ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌1/23/202410Dr.HUBijie哪些CAP需要病原學(xué)檢查？積累當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重癥肺炎必須做診斷有疑難或抗菌治療反應(yīng)不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、過敏性肺炎是否耐藥菌感染：綠膿桿菌，MRSA，PRSP……是否特殊病原感染：結(jié)核，真菌，PCP，肺吸蟲…1/23/202411Dr.HUBijie應(yīng)該建立什么樣的經(jīng)驗(yàn)性用藥？經(jīng)驗(yàn)性用藥不是憑個(gè)人意志隨意制訂的用藥方案良好的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)該建立在以往類似感染的病原學(xué)診斷、耐藥性監(jiān)測、目標(biāo)性治療或具有良好效果的經(jīng)驗(yàn)性治療基礎(chǔ)上的用藥方案“抗菌藥物應(yīng)用指南”可以規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性用藥1/23/202412Dr.HUBijie指導(dǎo)文件該如何稱呼？抗菌藥物臨床應(yīng)用指南抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)治療指南抗菌藥物使用規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則須強(qiáng)制執(zhí)行的程度差別：指南，規(guī)范，方法，原則。。。1/23/202413Dr.HUBijie“零售藥店出售抗菌藥物須憑醫(yī)生處方”的規(guī)定減少尋常百姓濫用一些口服抗菌藥物和由此引起的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象引起公眾對抗菌藥物問題的關(guān)注《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在制度上和技術(shù)層面上科學(xué)、全面地規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用各個(gè)品種、各個(gè)劑型的抗菌藥物提高感染性疾病的救治水平、有效遏制越來越嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象、節(jié)省有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和減低抗菌藥物的毒副反應(yīng)1/23/202414Dr.HUBijie指導(dǎo)原則VS應(yīng)用指南由于我國地廣人多，不同地區(qū)不同級別醫(yī)院所面對的病種、病人的病情、抗菌藥物供應(yīng)和用藥習(xí)慣等都有很大的差異，要求這些醫(yī)院都用統(tǒng)一的“指南”來指導(dǎo)臨床用藥是不現(xiàn)實(shí)的，也是不合理的如果只有原則而沒有細(xì)則（“指南”），即對某種感染性疾病的常見病原體的判讀、具體抗菌治療的給藥方案、劑量、療程、不同人群的給藥方法等，則很難有效發(fā)揮指導(dǎo)臨床用藥的作用

不同地區(qū)、不同醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各自的情況、根據(jù)自己醫(yī)院所收治的病人的病種和病情，制定實(shí)施細(xì)則

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則 ＝抗菌藥物臨床應(yīng)用指南1/23/202415Dr.HUBijie應(yīng)該制訂怎樣的

抗菌藥物應(yīng)用指南？1/23/202416Dr.HUBijie抗菌藥物應(yīng)用指南的類型總體原則與大綱專門領(lǐng)域或疾病的具體細(xì)則全國性、省市級、醫(yī)院層面1/23/202417Dr.HUBijie合理地使用抗生素原則（醫(yī)院感染管理規(guī)范）1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用聯(lián)合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。3、對重癥細(xì)菌感染、醫(yī)院感染或難治性感染，應(yīng)力爭采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)。根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產(chǎn)科及皮膚科使用的外用抗生素也應(yīng)嚴(yán)格管理，掌握適應(yīng)癥。5、細(xì)菌性感染所致發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時(shí)停用抗生素。明確診斷的急性細(xì)菌性感染，在使用某種抗生素72小時(shí)后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預(yù)防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術(shù)期抗菌藥物使用的時(shí)間不要過長，不要過分依賴抗菌藥物。7、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)要密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)，以免因此而誘發(fā)二重感染。

1/23/202418Dr.HUBijie抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（一）品種選擇：

（二）給藥劑量：

（三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)：

（五）療程：

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：

1/23/202419Dr.HUBijie抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物難以控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用(頑固感染)感染部位抗菌藥物不易滲入(化膿性腦膜炎)較長期用藥細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥1/23/202420Dr.HUBijie內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染1/23/202421Dr.HUBijie外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。1/23/202422Dr.HUBijie2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。1/23/202423Dr.HUBijie外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。1/23/202424Dr.HUBijie給藥方法接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。1/23/202425Dr.HUBijie好的“抗菌藥物用藥指南”特征科學(xué)性根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理編寫，流行病學(xué)、耐藥性監(jiān)測和隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果等針對性有具體條款、細(xì)則，可操作性及時(shí)更新根據(jù)耐藥性變化、藥物供貨和最新證據(jù)等1/23/202426Dr.HUBijie外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用全國臨床應(yīng)用指南1/23/202427Dr.HUBijie外科圍術(shù)期抗生素使用問題圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無作用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？1/23/202428Dr.HUBijie臨床常見手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的建議(1)

1/23/202429Dr.HUBijie抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~2862847例選擇性清潔或清潔污染切口

1/23/202430Dr.HUBijie證據(jù)級別Ⅰa證據(jù)來源于隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析Ⅰb證據(jù)來源于至少一個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)Ⅱa證據(jù)來源于至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好但非隨機(jī)的試驗(yàn)Ⅱb證據(jù)來源于至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究Ⅲ證據(jù)來源于來設(shè)計(jì)良好、非實(shí)驗(yàn)的描述性研究如比較研究、相關(guān)性研究或病例研究Ⅳ證據(jù)來源于專家委員會(huì)報(bào)告或觀點(diǎn)，和/或權(quán)威人士臨床經(jīng)驗(yàn)1/23/202431Dr.HUBijie臨床常見手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的建議(2)

1/23/202432Dr.HUBijie抗生素單次與多次給藥

預(yù)防大手術(shù)SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預(yù)措施定義，入選與剔除論文標(biāo)準(zhǔn)最后入選：28篇9478例病人總計(jì)：

單次比多次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產(chǎn)科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評價(jià)(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評價(jià)(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.951/23/202433Dr.HUBijie1/23/202434Dr.HUBijiePreventionofendocarditis:

Cardiacconditionsandantimicrobialprophylaxis

RecommendedNotrecommendedpreviousendocarditisprostheticvalvesmostcongenitalheartdiseaseallacquiredvalvularheartdiseasehypertrophic

cardiomyopathymitralvalveprolapsewithvalvularregurgitationsurgicallyconstructedsystemic-pulmonaryshunts,orconduitsisolatedsecundum

atrial

septaldefectpreviouscoronaryarterybypassgraftsurgerypacemakersandimplanteddefibrillatorsmitralvalveprolapse

without

valvularregurgitationpreviousKawasakidiseasewithout

valvulardysfunctionpreviousrheumaticfeverwithout

valvulardysfunctioncompletesurgicalordeviceclosureofatrial

septaldefect,ventricularseptaldefectorpatentductus

arteriosus(>6monthsafterrepair)physiological,functionalorinnocentmurmurs1/23/202435Dr.HUBijieDentalproceduresandantibioticprophylaxis

ProphylaxisrecommendedNotrecommendedSeeDentalproceduresandupperrespiratoryinterventionsforantibioticregimens.Anyprocedurethatcausesbleedingfromthegingiva,mucosaorboneincluding:dentalextractionssurgicaldrainageofdentalabscessmaxillaryormandibular

osteotomiessurgicalrepairorfixationofafracturedjawdentalimplantandre-implantationofavulsedteethperiodontalproceduresincludingprobing,scaling,rootplaningandsurgeryendodonticsurgeryandinstrumentationbeyondrootapexplacementoforthodonticbands(butnotbrackets)intraligamentarylocalanaestheticinjectionsnaturalsheddingofprimarydeciduousteethdentalexamination,otherthanperiodontalprobinglocalanaestheticinjections(apartfromintraligamentary)intracanal

endodontictreatmentrestorativedentaltreatment(operativeorprosthetic)rubber-damplacementplacement/removalofprostheticororthodonticappliancestakingofimpressionsfluoridetreatmenttakingofintraoralradiographsorthodonticapplianceadjustmentbrushing,flossing1/23/202436Dr.HUBijieOtherproceduresandantibioticprophylaxis

ProphylaxisrecommendedNotrecommendedRespiratorytract(seeDentalproceduresandupperrespiratoryinterventionsforantibioticregimens)tonsillectomy/adenoidectomyrigidbronchoscopysurgeryinvolvingbronchialmucosaflexiblebronchoscopy+/-biopsyendotracheal

intubation

tympanostomytubeinsertionGenitourinarytract(seeGenitourinaryandgastrointestinalproceduresforantibioticregimens)prostaticsurgery,transrectal

prostaticbiopsy;urethraldilatation,cystoscopyvaginaldeliveryinpresenceofinfectionorprolongedlabourcircumcision(ritual,especiallyinAborigines)surgicalproceduresinthepresenceofinfection(egurethralcatheterisation,uterinedilatationandcurettage,therapeuticabortion,sterilisationprocedures,insertionorremovalofintrauterinecontraceptivedevice)vaginalhysterectomyvaginaldeliverycaesareansection(seeObstetricandgynaecologicalsurgeryforinformationonsurgicalprophylaxisforcaesareansection)surgicalproceduresintheabsenceofinfection(egurethralcatheterisation,uterinedilatationandcurettage,therapeuticabortion,sterilisationprocedures,insertionorremovalofintrauterinecontraceptivedevice)Gastrointestinaltract(seeGenitourinaryandgastrointestinalproceduresforantibioticregimens)sclerotherapyforoesophageal

varicesendoscopicretrogradecholangiographybiliarytractsurgerysurgicaloperationsinvolvingtheintestinalmucosaexceptfor

endoscopy(includingcolonoscopy),biopsyandpercutaneous

endoscopic

gastrostomytransoesophagealechocardiographyendoscopy+/-biopsy,includingcolonoscopypercutaneous

endoscopic

gastrostomyOtherprocedures1/23/202437Dr.HUBijie

Standardtreatmentguidelines

標(biāo)準(zhǔn)治療方案(STG)

?

Step1-Identifyworkinggroup?

Step2-DevelopanoverallplanfordevelopingandimplementingSTG?

Step3-IdentifythediseasesforwhichSTGsareneeded?

Step4-Determinetheappropriatetreatment?

Step5–DeterminewhatinformationshouldbeincludedintheSTGs?

Step6-DrafttheSTGsforcommentsandpilottest?

Step7-Implement:publish,launch,disseminate,trainandsupervise Step8-Update

1/23/202438Dr.HUBijie急性支氣管炎的抗生素治療背景：對初級保健機(jī)構(gòu)最常見的急性支氣管炎的抗生素治療尚有爭議。大多數(shù)臨床醫(yī)生不顧專家的勸告仍然使用抗生素處方。目的：急性支氣管炎患者可能很少顯示細(xì)菌感染證據(jù)。如果抗生素有效可縮短病程；如果無效,則抗生素耐藥危險(xiǎn)性可能增加。本評價(jià)的目的在于評估臨床診斷急性支氣管炎患者應(yīng)用抗生素的效果。檢索策略：我們檢索了Medline，Embase，文章所列的參考文獻(xiàn)和作者收集至1996年止的文獻(xiàn)，1989年至1996年的科技情報(bào)檢索數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：比較任何抗生素與安慰劑治療急性支氣管炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)。資料收集和分析：至少兩名評價(jià)員提取資料并評估試驗(yàn)的質(zhì)量。1/23/202439Dr.HUBijie主要結(jié)果：8項(xiàng)研究共包括750名患者，年齡8-65歲以上，包括吸煙和非吸煙者。試驗(yàn)質(zhì)量不一。對結(jié)果測量變異進(jìn)行了評估。在許多情況下,只報(bào)道了兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異的結(jié)果?？傊股厥褂媒M效果略勝于安慰劑組,隨訪中少有報(bào)道感覺不適（OR：0.42；95%CI:0.22至0.82），內(nèi)科醫(yī)生評估無明顯改善（OR:0.43；95%CI:0.23至0.79），或有異常的肺部結(jié)果（OR:0.33，95%CI:0.13至0.86），較快重返工作或恢復(fù)日?；顒?dòng)（加權(quán)均數(shù)差：早0.7天，95%CI:0.2至1.3）?？股刂委煹幕颊邎?bào)告更多的副作用（OR：1.64：95%CI:1.05至2.57）如:惡心，嘔吐，頭痛，皮疹或陰道炎。評價(jià)者結(jié)論：抗生素治療急性支氣管炎有少許治療效果，副作用危險(xiǎn)相對小。由于發(fā)表的研究傾向于報(bào)道那些僅僅是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果數(shù)據(jù),所以本分析對抗生素的效果可能估計(jì)過高。1/23/202440Dr.HUBijie新加坡成人抗生素使用指南（2000.1）

新加坡衛(wèi)生署新加坡醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)

新加坡醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)證據(jù)等級Ⅰa證據(jù)來自隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomisedcontrolledtrial,RCT）的薈萃分析Ⅰb證據(jù)至少來自1份RCTⅡa證據(jù)至少來自1份對照非隨機(jī)研究文獻(xiàn)Ⅱb證據(jù)至少來自1份設(shè)計(jì)周密設(shè)計(jì)的卡方檢驗(yàn)論文Ⅲ證據(jù)來自周密設(shè)計(jì)的非卡方檢驗(yàn)論文，如比較研究、相關(guān)研究及病例研究。Ⅳ證據(jù)來自專家委員會(huì)報(bào)告或意見和/或有關(guān)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)推薦意見A（證據(jù)等級Ⅰa、Ⅰb）在大量高質(zhì)量論文基礎(chǔ)上，至少有1篇RCT論文。B（證據(jù)等級Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ）需要有實(shí)用的嚴(yán)格的臨床研究，但不是隨機(jī)臨床研究。C（證據(jù)等級Ⅳ）證據(jù)來自專家委員會(huì)報(bào)告或意見和/或有關(guān)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)；未直接用于臨床研究1/23/202441Dr.HUBijie無癥狀的細(xì)菌尿A無癥狀的細(xì)菌尿病人不推薦使用抗生素，但孕婦需要使用。（A，Ⅰb）UTI婦女A女性膀胱炎可選用第一、二代頭孢霉素呋喃妥因。長效磺胺、氟喹諾酮及甲氧氨芐嘧啶（A,Ⅰb）B女性膀胱炎使用頭孢霉素、呋喃妥因、長效磺胺，療程7天；或用萘啶酸治療，療程7天。A女性膀胱炎治療，用長效磺胺或氟喹諾酮治療，推薦療程為3天。（A，Ⅰb）A單次劑量比多日療法效果差，不推薦為女性膀胱炎常規(guī)治療。（A，Ⅰa）B女性反復(fù)發(fā)作UTI的治療方法是，用小劑量持續(xù)預(yù)防或性交后預(yù)防，為期3～6個(gè)月。有效藥物是長效磺胺、呋喃妥因、頭孢霉素或甲氧氨芐嘧啶(B,Ⅱa)男性UTIB急性前列腺炎推薦治療藥物有長效磺胺、氟喹諾酮，療程4周。（B，Ⅲ）B慢性前列腺炎推薦治療藥物有長效磺胺、氟喹諾酮，療程12周。（B，Ⅲ）C慢性無菌性前列腺炎的治療選擇是土霉素或紅霉素。（C，Ⅳ）1/23/202442Dr.HUBijie女性腎盂腎炎B女性急性腎盂腎炎的初始治療是用靜脈第1、2代頭孢霉素加氨基糖甙類住院治療；或用β—內(nèi)酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮類藥物亦有效；輕癥病人可選用口服第1、2代頭孢霉素、β—內(nèi)酰胺酶抑制劑。如有尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，可依次調(diào)整抗生素，療程為14天。（B，Ⅲ）孕婦UTIA孕婦無癥狀細(xì)菌尿應(yīng)用根據(jù)培養(yǎng)與敏測結(jié)果選用抗生素，以減少腎盂腎炎及其他合并征。（A，Ⅰa）B孕婦急性膀胱炎推薦的經(jīng)驗(yàn)治療是第1、2代頭孢霉素、呋喃妥因、長效磺胺（后3個(gè)月妊娠慎用）?？筛鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素，療程為7天。(B,Ⅲ)B孕婦腎盂腎炎的推薦經(jīng)驗(yàn)治療是第3代頭孢霉素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素，療程為14天。(B,Ⅲ)有合并癥UTIC有合并征的UTI應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)選用抗生素，出現(xiàn)癥狀后可用經(jīng)驗(yàn)治療，但用抗生素前應(yīng)先取標(biāo)本，作細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物。(C,Ⅳ)A輕、中度有合并征的UTI病人，推薦用口服氟喹諾酮、長效磺胺。(A,Ⅰb)C輕、中度有合并征的UTI病人，另一種治療方案是用第1、2代頭孢霉素或β—內(nèi)酰胺酶抑制劑。(C,Ⅳ)C有基礎(chǔ)病或住院病人罹患有合并癥的UTI,推薦使用靜脈第3代頭孢霉素、氟喹諾酮或β—內(nèi)酰胺酶抑制劑；另一種治療方案是用靜脈氨芐青霉素加氨基糖甙類亦有效。(C，Ⅳ)1/23/202443Dr.HUBijie社區(qū)獲得性呼吸道感染

的常見病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎支原體病毒金葡菌革蘭陰性桿菌1/23/202444Dr.HUBijieUniversityofPennsylvaniaMedicalCenterGuidelinesforAntibioticUsePULMONARYINFECTIONS

ClinicalSettingEmpiricTreatmentLikelyPathogensDefinitiveTreatmentDosageRegimenDurationCommunityAcquiredPneumoniaWithoutcomorbidity1and<60yearsofageazithromycinpluspenicillinGS.pneumoniaepenicillinG2,31.5muIVq4hr7-14days4

Mycoplasmaspp.orLegionellaspp.azithromycin500mgIVq24hr(changetoPOwithin48hr)5daysChlamydiapneumoniaedoxycycline100mgq12hr10-14days4Withcomorbidity1,multilobarinvolvement,>60yearsofageorgramnegativebacillionsputumGramstainlevofloxacin5asaboveasaboveasabove10-14days4

H.influenzaeTMP/SMX8-10mg/kg/dTMP,IVin3-4divideddosesLegionella

spp.azithromycin500mgIVq24hr(changetoPOwithin48hr)5daysTransplantrecipient(oncyclosporinAortacrolimus)levofloxacin5S.pneumoniaepenicillinG2,3600,000muIVq6hr14-21days4

H.influenzaelevofloxacin500mgq24hr10-14days4Mycoplasma

spp.ChlamydiapneumoniaeLegionella

spp.1/23/202445Dr.HUBijieAspirationPneumoniaOutpatientacquiredpenicillinG+metronidazoleoralflorapenicillinG+10-12muIVqdayin4divideddoses10-14days1

metronidazole500mgIV/POq12hourNosocomial(includesnursinghome)ampicillin/sulbactam+gentamicinoralfloraampicillin/sulbactam1.5gmIVq6hour10-14days

gentamicinseeTableVI

EnterobacteriaceaeTMP/SMX+8-10mg/kg/dTMPIVin3-4divideddosesmetronidazole500mgIV/POq12hourP.aeruginosapiperacillin+3gmIVq6hourgentamicinseeTableVIS.aureusnafcillin2or2gmIVq4-6hour

cefazolin2500mgIVq8hourA.baumaniireviewsusceptibilitydata1/23/202446Dr.HUBijieCommunity-AcquiredPneumonia

（CAP）的有關(guān)診治指南加拿大感染性疾病學(xué)會(huì)和胸科學(xué)會(huì)CIDS和CTS1993,2000CandianGuidelinesfortheInitialManagementofCAP美國胸科學(xué)會(huì)ATS1993,2001GuidelinesformanagementofAdultswithCAP美國感染性疾病學(xué)會(huì)IDSA1998,2000,2003PracticeGuidelinesfortheManagementofCAPinAdults美國AmericanHealthConsultants:ASCAPPanel2002CAPYear2002AntibioticSelectionandManagementupdate英國胸科學(xué)會(huì)BTS1993,2001（A）,2002（C）GuidelinesforManagementofCAPinAdultsGuidelinesforManagementofCAPinChildhood1/23/202447Dr.HUBijie美國醫(yī)院感染控制發(fā)展歷史1.BeginningExplorations（1960s）2.EraofExpansion（1970s）3.ReactionandResponse（1980s）4.RegulationsandGuidelines（1990s）5.InterventionalEpidemiology（2000andbeyond）1/23/202448Dr.HUBijie2001年成人CAP診治指南美國胸科協(xié)會(huì)

I組：無耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）、革蘭陰性腸道細(xì)菌和銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，無心肺疾病的門診病人II組：有心肺疾病和/或上述三類細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素的門診病人IIIA組：輕中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素IIIB組：輕中度住院病人，無心肺疾病，無上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素ⅣA組：重度住院病人，無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素ⅣB組：重度住院病人，有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素1/23/202449Dr.HUBijieI組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子常見病原 治療肺炎鏈球菌 新一代大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原體（單獨(dú)或混合） 或流感嗜血桿菌 多西環(huán)素呼吸道病毒 其他病原體軍團(tuán)菌結(jié)核桿菌地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原體不能檢出；(3)紅霉素對流感嗜血桿菌作用差，而新一代大環(huán)內(nèi)酯類的耐受性好；(4)許多肺炎鏈球菌對四環(huán)素類耐藥；(*)病死率<1～5％1/23/202450Dr.HUBijieII組：門診病人，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危險(xiǎn)因素）常見病原 治療肺炎鏈球菌（包括DRSP） 肺炎支原體 肺炎衣原體混合感染(細(xì)菌+不典型病原,V)流感嗜血桿菌 腸道革蘭陰性桿菌呼吸道病毒 其他病原體卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌 吸入（厭氧菌）、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)50～90％病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4)阿莫西林1gq8h；同時(shí)加多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類以覆蓋流感桿菌；(*)病死率<5%。應(yīng)該住院而在門診治療病死率可達(dá)20%B-內(nèi)酰胺類（口服頭孢泊肟、頭孢呋辛、大劑量阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸；或先頭孢曲松然后轉(zhuǎn)口服頭孢泊肟）加大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類1/23/202451Dr.HUBijieIIIa組：住院病人，未入ICU，伴有心肺疾病，和/或其他修正因子（包括住護(hù)理院）常見病原 治療肺炎鏈球菌（包括DRSP） 流感嗜血桿菌肺炎支原體 肺炎衣原體混合感染(細(xì)菌+不典型病原)腸道革蘭陰性桿菌吸入（厭氧菌）病毒軍團(tuán)菌 其他：結(jié)核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4)使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果B-內(nèi)酰胺類對酶敏感；(5)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項(xiàng)危險(xiǎn)因素）；(*)病死率5～25％，常發(fā)生于頭7天內(nèi)靜脈用B-內(nèi)酰胺類（頭孢呋肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、大劑量阿莫西林）加（靜脈或口服）大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或（靜脈單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類1/23/202452Dr.HUBijieIIIb組：住院病人，未入ICU，無心肺疾病和其他修正因子常見病原 治療肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌肺炎支原體 肺炎衣原體混合感染(細(xì)菌+不典型)病毒軍團(tuán)菌 其他 結(jié)核桿菌、地方性真菌、卡氏肺孢子蟲備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4)使用多西環(huán)素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類可提供合適的覆蓋面如果B-內(nèi)酰胺類對酶敏感靜脈單用阿奇霉素或多西環(huán)素＋B-內(nèi)酰胺類（大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不能耐受）或（單用）抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類1/23/202453Dr.HUBijieIVa組：ICU病人，無綠膿桿菌危險(xiǎn)因素常見病原 治療肺炎鏈球菌（包括DRSP） 軍團(tuán)菌 腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體 呼吸道病毒其他：肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)1/3～1/2病原體不能檢出；(3)抗菌治療無特別的次序；(4)抗假單胞菌的藥物不作常規(guī)使用（如果無此項(xiàng)危險(xiǎn)因素）；(*)病死率可達(dá)50%靜脈用B-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）加（靜脈用）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或加（靜脈用）氟喹諾酮類1/23/202454Dr.HUBijieIVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險(xiǎn)因素常見病原 治療綠膿桿菌肺炎鏈球菌(包括DRSP)軍團(tuán)菌 腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體 呼吸道病毒其他 肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、地方性真菌備注：(1)需要聯(lián)合用藥；(2)如果B-內(nèi)酰胺類過敏，用氨曲南＋氨基糖苷類＋抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮類替代靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類＋靜脈用氨基糖苷類＋靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹諾酮類）1/23/202455Dr.HUBijieTheepidemiologyofCAPamonghospitalizedadults

PorathA,SchlaefferF,LiebermanD.

JInfect1997Jan;34(1):41-8；Thorax1996Feb;51(2):179-84%病例：346。男占53%，平均年齡49.3+/-19.5（17-94）；方法：1年。血和胸水pleuralfluid培養(yǎng)，特異血清試驗(yàn)確定病原結(jié)果：80.6%找到病原，133（38.4％）為超過1種的病原體6214835101562019211/23/202456Dr.HUBijie美國近十年軍團(tuán)菌病死率大幅度下降1980～1998年CDC監(jiān)測6757例軍團(tuán)菌病總體病死率為20%，1980年為34%，而1998年僅為11.5%（P<0.001）院內(nèi)感染病死率平均28%，由早期的46%降至目前的14%（P<0.0001）；社區(qū)感染病死率平均14%，由26%降至10%（P=0.05）。1/23/202457Dr.HUBijie社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1998)1、CAP的臨床診斷依據(jù)2、CAP的病原學(xué)診斷3、CAP病情嚴(yán)重程度的評價(jià)4CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。

4.1青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

4.2老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 。。。。。5、CAP初始治療后評價(jià)和處理1/23/202458Dr.HUBijieCommunity-AcquiredPneumonia

（CAP）的有關(guān)診治指南加拿大感染性疾病學(xué)會(huì)和胸科學(xué)會(huì)CIDS和CTS1993,2000CandianGuidelinesfortheInitialManagementofCAP美國胸科學(xué)會(huì)ATS1993,2001GuidelinesformanagementofAdultswithCAP美國感染性疾病學(xué)會(huì)IDSA1998,2000PracticeGuidelinesfortheManagementofCAPinAdults美國AmericanHealthConsultants:ASCAPPanel2002CAPYear2002AntibioticSelectionandManagementupdate英國胸科學(xué)會(huì)BTS1993,2001（A）,2002（C）GuidelinesforManagementofCAPinAdultsGuidelinesforManagementofCAPinChildhood1/23/202459Dr.HUBijie血流感染病原體檢出率％排位80～82(132686)90～96(101821)80～8290～96枸櫞酸菌11129腸桿菌6467大腸桿菌13524肺炎桿菌8544其他克雷伯21109奇異變形桿菌21119其他變形桿菌001413粘質(zhì)沙雷菌3189其他沙雷菌101313腸桿菌科合計(jì)3618綠膿桿菌6378金葡菌131612CoNS113131腸球菌7953念珠菌3594其他24181/23/202460Dr.HUBijie醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)1/23/202461Dr.HUBijie國外“指南”制定和實(shí)施步驟編寫發(fā)布實(shí)施評估1/23/202462Dr.HUBijie如何讓臨床醫(yī)生接受

抗菌藥物應(yīng)用指南？1/23/202463Dr.HUBijieAntibioticguidelinesandantibioticuseinadultbacterialmeningitisinTheNetherlandsTheconsensus-basedguidelinesweredevelopedbyamultidisciplinarygroupofexpertsinbacterialmeningitis.Patientswereassignedtooneoffourcategories:age16–60years,noriskfactors;age>60years,noriskfactors;age>16yearswithriskfactors;age>16years,recentneurosurgery.Anantibioticregimenwasrecommendedforpatientsineachofthecategories.Theguidelinesweredisseminatedinbookletformandtheauditwasbegun1yearaftertheywereissued.Overall,only87patients(33%)receivedtreatmentthatwasinaccordancewiththeguidelines;theratesofcomplianceforpatientsinthefourgroupsrangedfrom16%to49%.

Reassuringly,althoughadoptionoftheguidelineswaspoor,95%ofpatientsweretreatedwithantibioticstowhichtheirpathogensweresusceptible.Inthecaseofthe87patientswhosetreatmentwasinaccordancewiththeguidelines,98%ofpathogensweresusceptible.vandeBeek,D.etal.(2002)JournalofAntimicrobialChemotherapy

49,661–61/23/202464Dr.HUBijie抗菌藥物應(yīng)用指南的缺陷沒有指南適用于所有臨床情況指南建議所依據(jù)的證據(jù)并非均很充分指南很少考慮合并存在的疾病或其他同時(shí)進(jìn)行的治療指南不能考慮病人的意愿以往的指南編寫存在方法學(xué)上的不足執(zhí)行指南的理想方法尚無一致的觀點(diǎn)編寫和執(zhí)行指南可能花費(fèi)較大指南剝奪臨床醫(yī)生的自主權(quán)，威脅他們的醫(yī)療自由一些指南質(zhì)量存在問題，可影響病人的醫(yī)療指南對醫(yī)療常規(guī)能否有效改變還存在不同研究結(jié)果1/23/202465Dr.HUBijie指南的接受率為20%～>90%指南沒有有效的散發(fā)對指南建議缺乏足夠的熟悉對指南的一至多項(xiàng)建議不贊同缺乏對預(yù)期良好結(jié)果的信心不能克服慣性作用外部障礙：指南、病人或環(huán)境等指南缺乏科學(xué)性和有效性不能代表重要成員的觀點(diǎn)非臨床因素：補(bǔ)償機(jī)制，害怕被起訴指南對某些人群不合適當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)不支持衛(wèi)生保健系統(tǒng)存在問題1/23/202466Dr.HUBijie通過多種渠道散發(fā)“指南”

publicationinjournals;newsletters;localreportsordocuments;juniordoctors'handbooks;configurationintoabriefandportableformatthatisreadilyaccessibletoclinicians;postersonwardsandinrelevantdepartments;patientliterature;groupeducationalprogrammes;personalvisits.1/23/202467Dr.HUBijie指南編寫的注意事項(xiàng)專家組成有足夠的人員（6–10人），至少有人員會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)綜述某一主題如已有循證指南存在，可減少工作量指南應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)綜述，文獻(xiàn)檢索應(yīng)防范偏倚指南各項(xiàng)建議所依據(jù)的證據(jù)應(yīng)分級指南不要太長（少于20–25頁）指南應(yīng)指出缺少的證據(jù)和需進(jìn)一步研究的領(lǐng)域指南應(yīng)該讓沒有參加編寫但系相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威進(jìn)行審評指南應(yīng)該定期（如每兩年）修訂1/23/202468Dr.HUBijie多管齊下促進(jìn)

抗菌藥物應(yīng)用指南的貫徹實(shí)施1．督查2．專家負(fù)責(zé)感染病醫(yī)師3．電話或計(jì)算機(jī)認(rèn)可系統(tǒng)4．廣泛宣傳教育5．抓重點(diǎn)科室 。。。。。。1/23/202469Dr.HUBijie我國制訂“抗菌藥物應(yīng)用指南”的難點(diǎn)幅員遼闊，感染的病原譜和耐藥性差異甚大制訂“指南”所需的有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)普遍缺乏藥物供貨種類繁多；同種藥物的質(zhì)量也存在差異診斷技術(shù)設(shè)備的差別，影響與非感染性疾病鑒別的能力不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和藥物供貨情況差異顯著1/23/202470Dr.HUBijie急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)

(1999年．昆明)

中耳炎(otitismedia)

(一)概況

1．中耳炎是小兒URl使用抗生素的主要指征，但尚未受到國內(nèi)兒科醫(yī)生們的普遍重視。

2．區(qū)分急性中耳炎(acuteotitismedia，AOM)與滲出性中耳炎(otitismediaeffusion，OME)是合理使用抗生素的關(guān)鍵。OME指中耳內(nèi)有滲液、持續(xù)6周以上，但無急性感染的癥狀和體征，患兒多為1～3歲。AOM診斷標(biāo)準(zhǔn)是，中耳滲出伴有急性全身或局部癥狀，如發(fā)熱、易激惹、頭痛、耳痛、嘔吐、腹瀉等，體檢發(fā)現(xiàn)耳廓牽拉痛、傳導(dǎo)性聽力減退，鼓膜充血膨出或緊張呈暗紅，或可視標(biāo)志區(qū)消失，鼓膜運(yùn)動(dòng)減弱、鼓膜后有黃色膿液或鼓膜穿孔。

3．復(fù)發(fā)性急性中耳炎(recurrentAOM，RAOM)

指6個(gè)月內(nèi)有≥3次或1年中有≥4次的典型AOM發(fā)作。診斷RAOM時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)AOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以免與持續(xù)性O(shè)ME相混淆。對RAOM患兒要注意各種潛在誘因，如被動(dòng)吸煙、托幼機(jī)構(gòu)集居兒、過敏性鼻炎和各種顱面畸形包括腭裂、21三體綜合征等。

(二)病原學(xué)

常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(通常為不定型)、卡他布蘭漢球菌，較少見的細(xì)菌有葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。病毒和支原體也可能是中耳炎的病原。1/23/202471Dr.HUBijie(三)抗生素合理使用原則

1．65％以上OME可以自行緩解，故OME初始治療中不使用抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個(gè)月以上則應(yīng)考慮使用抗生素。

2．對難以確診的早期AOM患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察1～2天而暫不使用抗生素。

3．國外大量雙盲對照資料表明，一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應(yīng)取中耳滲液作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對指征。

4．抗生素選擇：首選青霉素或羥氨芐青霉素或復(fù)方磺胺甲基異噁唑(SMZco)，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)酯類，常用的有紅霉素、羅紅霉素或阿齊霉素。

5．抗生素劑量和療程

(1)劑量（本幻燈省略） (2)療程：AOM無并發(fā)癥者療程7-10天，對鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當(dāng)延長?？股刂委煶^10天不愈者為持續(xù)性中耳炎，需要根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

6．RAOM

有預(yù)防使用抗生素的指征，可以選用SMZco或羥氨芐青霉素<劑量同前)?？股氐念A(yù)防應(yīng)用療程不宜超過2-6個(gè)月；療程在1個(gè)月以上的預(yù)防性應(yīng)用，選擇SMZco為好，因其相對較少促使細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而致耐藥。有時(shí)外科治療對RAOM是必需的，例如鼓膜切開術(shù)并植入通氣管等。1/23/202472Dr.HUBijie社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，1998)1、CAP的臨床診斷依據(jù)2、CAP的病原學(xué)診斷3、CAP病情嚴(yán)重程度的評價(jià)4CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。

4.1青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

4.2老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 。。。。。5、CAP初始治療后評價(jià)和處理1/23/202473Dr.HUBijie我國城市成人社區(qū)獲得性肺炎

病原譜和藥敏流調(diào)首次在我國舉行的大規(guī)模CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查。呼吸病學(xué)會(huì)立項(xiàng)并組織實(shí)施。20個(gè)大中型城市36所三級醫(yī)院參加整個(gè)研究需CAP樣本數(shù)為900例，為期約1年為科學(xué)、正確、規(guī)范地指導(dǎo)CAP的臨床處理，積累我國自己的關(guān)于CAP病原體的流行病學(xué)和藥敏資料，是將來修訂CAP指南的重要依據(jù)1/23/202474Dr.HUBijie中山醫(yī)院24南京軍區(qū)總院7上