11.16 癌痛的規(guī)范化用藥

癌痛的規(guī)范化用藥黎城縣人民醫(yī)院胡玲峰2017-11-9第二部分黎城縣人民醫(yī)院主要內(nèi)容癌痛的規(guī)范化治療

癌痛的定義

癌痛的評(píng)估

癌痛的藥物治療

癌痛治療的誤區(qū)黎城縣人民醫(yī)院1.癌痛的定義2.癌痛的評(píng)估3.癌痛的藥物治療4.癌痛治療的誤區(qū)黎城縣人民醫(yī)院背景疼痛癌痛癌痛規(guī)范化治療疼痛發(fā)病率高人體第五大生命體征消除疼痛是病人的基本權(quán)利中國(guó)癌性疼痛發(fā)病率高達(dá)50%，國(guó)外30-50%，晚期癌痛70%癌癥疼痛治療癌癥三階梯止痛治療癌痛的定義11979年，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）將疼痛定義疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷（或描述的類似損傷）相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征。2疼痛已被列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五大生命體征2001年亞太地區(qū)疼痛論壇3消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年第10屆IASP大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)4疼痛是一種疾病黎城縣人民醫(yī)院國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義疼痛是現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。癌癥疼痛簡(jiǎn)稱為癌痛，是癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常表現(xiàn)為慢性疼痛。癌性疼痛特點(diǎn)癌痛是全方位疼痛

疼痛劇烈難以忍受

痛苦與癌痛同時(shí)存在

社會(huì)性疼痛2015NCCN成人癌痛指南

----癌痛管理原則Thereisincreasingevidenceinoncologythatsurvivalislinkedtosymptomcontroandthatpainmanagementcontributestobroadquality-of-lifeimprovement.越來(lái)越多的證據(jù)顯示癥狀控制與腫瘤患者生存期相關(guān)有效疼痛管理可以最大程度提高患者生活質(zhì)量Tomaximizepatientoutcomes,painmanagementisanessentiapartofoncologicmanagement.為了最大化患者結(jié)局，疼痛管理應(yīng)作為腫瘤管理的重要組成部分。門診癌痛的規(guī)范化管理是全程管理的重要環(huán)節(jié)門診是連接住院和居家的重要環(huán)節(jié)，推動(dòng)癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程和全程管理。住院準(zhǔn)確評(píng)估快速充分鎮(zhèn)痛規(guī)范化治療患者教育居家門診新患者篩查-早期使用患者隨訪隨訪劑量調(diào)整國(guó)外監(jiān)管概況世界衛(wèi)生組織（WHO）1982年，成立癌癥疼痛治療專家委員會(huì)1984年，編寫癌癥疼痛治療指南1986年，出版《癌癥疼痛治療》1998年，兒童癌癥疼痛及姑息治療2000年，國(guó)家麻醉藥品管制政策平衡原則2002年，國(guó)家癌癥控制計(jì)劃2004年，歐洲癌癥控制規(guī)劃策略國(guó)內(nèi)監(jiān)管概況國(guó)內(nèi)政策發(fā)展情況1990年，開始推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則。1992年，癌癥疼痛姑息治療培訓(xùn)班及骨干培訓(xùn)班。1998年，癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡由醫(yī)師根據(jù)情況和耐受情況決定劑量。1999年，出版《癌癥患者三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》。2002年，《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛治療指南》及《癌痛患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》。2005年，頒布《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》。2007年，衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》。2011年，衛(wèi)生部成立國(guó)家癌癥中心，頒布《癌癥疼痛診療規(guī)范》。自2011年起，衛(wèi)生部開始開展“疼痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)。進(jìn)一步推行三階梯止痛療法創(chuàng)建“疼痛規(guī)范化示范病房”，支持開展臨床相關(guān)業(yè)務(wù)更新觀念，根據(jù)病人的疼痛原因、程度、個(gè)體差異，適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑；重視癌痛患者對(duì)于止痛藥物的日常需要意見，積極與病人溝通，客觀評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，實(shí)施個(gè)體化給藥原則；按時(shí)給藥，逐步優(yōu)化治療方案。（1）藥物治療，藥物三階梯止痛法，根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，選擇使用非甾體抗炎藥、弱阿片藥物、強(qiáng)阿片藥物。（2）微創(chuàng)給藥止痛，微創(chuàng)給藥方法包括皮下、靜脈和鞘內(nèi)給藥。（3）癌痛的神經(jīng)阻滯療法（4）癌痛的中醫(yī)藥治療，臨床上常見的有采用內(nèi)服、外敷、針灸等手段，療效肯定，且有持續(xù)性、無(wú)成癮性、無(wú)耐受性等特點(diǎn)?！?011-2013年癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建活動(dòng)方案》原衛(wèi)生部1.癌痛的定義2.癌痛的評(píng)估3.癌痛的藥物治療4.癌痛治療的誤區(qū)黎城縣人民醫(yī)院癌痛為什么要規(guī)范化治療三階梯治療方案可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除?！鞍┩床荒艿取?、“癌痛患者有權(quán)無(wú)痛”等癌痛診療理念。癌痛的概述腫瘤患者最恐懼的癥狀之一顯著影響患者各方面生活質(zhì)量-EPIG調(diào)查結(jié)果（n=573）-67%發(fā)現(xiàn)疼痛與癌癥導(dǎo)致的心里痛苦相關(guān)；-33%表示疼痛有時(shí)很難忍以至于他們想死-69%報(bào)告日?；顒?dòng)方面有困難-41%患者表示疼痛影響了他們與家人的關(guān)系疼痛癌痛有多痛?疼痛比例：國(guó)際30-50%；中國(guó)51-61.6%；晚期高達(dá)75%以上，30%為難以忍受的劇痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和生存期WHO把嗎啡用量作為衡量一個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)2011年醫(yī)用嗎啡消耗量美國(guó)占全球的54.8%（人口占5.3%）中國(guó)2%（人口占20%）止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因判斷癌痛患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)患者說痛，就是痛患者說有多痛，就有多痛……癌痛的篩查評(píng)估癌痛評(píng)估是規(guī)范化治療的前提疼痛必須常規(guī)評(píng)估疼痛必須量化評(píng)估疼痛必須全面評(píng)估疼痛必須動(dòng)態(tài)評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須提供患者教育材料癌痛評(píng)估遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則1.常規(guī)：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，首次評(píng)估在癌痛患者入院8小時(shí)必須完成。2.量化：使用疼痛評(píng)估表來(lái)評(píng)價(jià)患者主觀感受程度。常用的工具有：數(shù)字評(píng)分法（NRS）；臉譜法,主訴評(píng)分法（VRS）3.全面:對(duì)癌痛患者疼痛病情和相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛“性質(zhì)，強(qiáng)度，部位，心理，社會(huì)支持情況，繼往止痛藥物史，和藥物不良反應(yīng)情況”，通常使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）。24h完成阿片類藥物滴定、簡(jiǎn)化滴定；3d內(nèi)癌痛病情控制穩(wěn)定；癌痛患者出院要做全面評(píng)估，不少于2月/次。4動(dòng)態(tài)：指持續(xù)的，動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者疼痛癥狀變化（包括疼痛程度，性質(zhì)變化，爆發(fā)痛和不良反應(yīng)情況等），記錄用藥種類及劑量滴定，并記錄疼痛程度及病情變化。對(duì)癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率≥90%。PS評(píng)分是體力狀況評(píng)分，反應(yīng)腫瘤病人生存質(zhì)量的。（分為5級(jí)）0級(jí)活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1級(jí)能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)及辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2級(jí)能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)。3級(jí)生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4級(jí)臥床不起，生活不能自理。5級(jí)死亡。

0

1

2

3

4

5

6

7

8

910無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字評(píng)估法（NRS）適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位1.癌痛的定義2.癌痛的評(píng)估3.癌痛的藥物治療4.癌痛治療的誤區(qū)癌痛的藥物治療WHO三階梯止痛原則——規(guī)范治療的基石三階梯止痛原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)123重度疼痛強(qiáng)阿片類

非阿片

輔助用藥弱阿片類

非阿片

輔助用藥非阿片

輔助用藥輕度疼痛中度疼痛NCCN(美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))指南癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛的程度由弱到強(qiáng)按順序提高

過量

鎮(zhèn)痛

疼痛Payattentiontodetails三階梯代表藥物輕度疼痛中度疼痛重度疼痛代表藥物類型NSAIDS/APAP±輔助性藥物弱阿片類藥物±輔助性藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助性藥物代表藥物阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來(lái)昔布等可待因、鹽酸曲馬多等硫酸嗎啡、鹽酸羥考酮、芬太尼等NSAIDS類藥物的劑量限制NSAIDS類藥物用藥原則NSAIDs類藥物普遍存在天花板效應(yīng)，當(dāng)一定劑量時(shí)止痛效果不增加但毒副作用將明顯增加。因此當(dāng)日劑量達(dá)到限制或需要長(zhǎng)期使用時(shí)考慮更換阿片類藥物。1.

劑量個(gè)體化：腫瘤患者常伴隨不同程度的臟器損傷，應(yīng)對(duì)于不同患者選擇不同劑量，老年人宜用半衰期短的藥物。2.

中.小劑量的NSAIDs有退熱鎮(zhèn)痛作用，而大劑量才有抗炎作用。3.

不推薦兩種NSAIDs同時(shí)使用，因?yàn)槠浏熜Р辉黾忧腋狈磻?yīng)增加。4.

在選用一系列NSAIDs后，如未出現(xiàn)突出療效，可選用便宜和安全的藥物。5.

如有2或3種胃腸道危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)考慮加用抑酸類藥物。如出現(xiàn)消化道潰瘍和出血時(shí)停用NSAIDs6.

具有一種腎臟危險(xiǎn)因素時(shí)，選用適合的NSAIDs。如果尿素氮或肌酐升高1倍?；虺霈F(xiàn)高血壓或高血壓惡化停用NSAIDs。有兩種以上的腎臟危險(xiǎn)因素時(shí)，避免使用NSAIDs。7.

避免非選擇性NSAIDs與華法林，肝素或其他抗凝劑合用。NSAIDS類藥物注意事項(xiàng)?。?！胃腸道、腎毒性或心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎NSAIDs藥物治療治療期間監(jiān)測(cè)：基礎(chǔ)血壓、肝、腎功能、血常規(guī)EAPC阿片類藥物癌痛治療指南明確指出輕度癌痛可用第二階梯藥物（弱阿片類藥物）止痛；首次明確提出，中度疼痛可直接采用低劑量強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行初始治療2。

表：用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物1藥物名稱特點(diǎn)和應(yīng)用嗎啡低劑量（每日劑量≤30mg）時(shí)屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量（每日劑量≤4mg）時(shí)屬于第二階梯藥物羥考酮低劑量（每日劑量≤20mg）時(shí)屬于第二階梯藥物1.李小梅.結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)際——解讀EAPC阿片類藥物癌痛治療指南.醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2012.2.AugustoCaraceni,GeoffreyHanks,SteinKaasa,etal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC.LancetOncol2012;13:e58–68.阿片類藥物的鎮(zhèn)痛概念阿片類藥物又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥是一類能緩解疼痛、并改變對(duì)疼痛情緒反應(yīng)的藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)作用的部位主要在神經(jīng)中樞，通過與體內(nèi)各出的特異性阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛等多種藥理作用。嗎啡奧施康定美施康定阿片類藥物藥效學(xué)止痛、純激動(dòng)劑止痛無(wú)極限抗焦慮、鎮(zhèn)痛和致安定作用改善患者情緒，對(duì)失眠患者有利

阿片類藥物是治療中、重度疼痛的首選藥物強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物簡(jiǎn)介表藥物半衰期（h）常用有效劑量給藥途徑作用時(shí)間（h）主要副作用鹽酸嗎啡2.55~30mgq4~6h口服4~5h便秘、嘔吐、惡心、嗜睡、呼吸抑制等10mgq4~6

皮下、靜滴硫酸嗎啡緩釋片3.5~510~30mgq12h口服8~12h同上鹽酸嗎啡緩釋片3.5~510~30mgq12h口服8~12h同上芬太尼透皮貼劑20.~2725ug/h4.2mg/貼外用72h與嗎啡類相似但程度輕鹽酸羥考酮控釋片4.5~7.510~20mgq12h口服12h與嗎啡類相似不同給藥途徑下阿片類藥物的生物利用度給藥途徑生物利用度口服33%（嗎啡）60%~87%（羥考酮）靜脈給藥100%（所有阿片藥物）皮下給藥80%（氫嗎啡酮）透皮給藥90%（芬太尼）粘膜給藥30%~60%（嗎啡、芬太尼）直腸給藥30%~40%（嗎啡）阿片受體分型、效應(yīng)及藥物作用的比較受體分型激動(dòng)藥效應(yīng)μ

μ1嗎啡、哌替啶、芬太尼等鎮(zhèn)痛（脊髓以上）、欣快感、依賴性μ2嗎啡、哌替啶、芬太尼等呼吸抑制、心動(dòng)過緩、胃腸道運(yùn)動(dòng)抑制、惡心嘔吐κ嗎啡、哌替啶、納布啡、噴他佐辛、丁丙諾啡鎮(zhèn)痛（脊髓水平）、鎮(zhèn)靜輕度呼吸抑制δ噴他佐辛、烯丙嗎啡鎮(zhèn)痛、血壓下降、欣快、調(diào)控μ受體活性、縮瞳羥考酮與阿片受體作用的特點(diǎn)藥物受體類型μКδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--與嗎啡、芬太尼相比，羥考酮對(duì)К受體的親和力更強(qiáng)，而К受體與內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)。嗎啡劑量的分類分類口服嗎啡日劑量靜脈嗎啡日劑量一般劑量<300mg<100mg大劑量300~600mg100~200mg超大劑量>600mg>200mg二階梯為何不用可待因？弱阿片類，標(biāo)準(zhǔn)劑量的NSAIDs產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果比可待因30-60mg更強(qiáng)

惡心/嘔吐的發(fā)生率升高

撲熱息痛/可待因混合制劑，與單純撲熱息痛相比較，鎮(zhèn)痛效果無(wú)差異，但可待因可使便秘加重

可待因需在肝臟激活細(xì)胞色素P4502D6轉(zhuǎn)換為嗎啡才起作用，其轉(zhuǎn)換率很低：白種人5-10%非洲人2-17%亞洲人2-7%

可待因代謝快，具有多種有害的代謝產(chǎn)物選擇純阿片受體激動(dòng)劑，盡量不選混合激動(dòng)劑選擇半衰期較短的藥物，避免使用半衰期較長(zhǎng)的藥物芬太尼貼劑只推薦用于阿片耐受患者哌替啶、布桂嗪—不推薦用于癌痛治療不要使用安慰劑第三階梯用藥哌替啶為什么不能用于慢性癌痛代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有中樞興奮毒性，t1/2比哌替啶長(zhǎng)，連續(xù)給藥，造成有毒代謝物在體內(nèi)蓄積中毒，出現(xiàn)抽搐、癲癇大發(fā)作等嚴(yán)重癥狀。哌替啶注射給藥，藥物較快在腦內(nèi)達(dá)高濃度，比較易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加成癮性。哌替啶鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/8~1/10，口服吸收利用率差，im本身會(huì)產(chǎn)生疼痛。哌替啶不適用于癌痛治療1、其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/102、作用時(shí)間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h3、注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h4、反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化5、代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/26、代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍7、代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍8、去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作9、在體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積后，可能導(dǎo)致腎臟毒性反應(yīng)或心律失常10、口服吸收差，生物利用度低。阿片類藥物的臨床應(yīng)用1.

滴定的目的：確定藥物治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免劑量過大、濃度過高引起的不良反應(yīng)和劑量不足、濃度過低的無(wú)作用。2.

滴定適用患者群：未使用過阿片類藥物或已使用過阿片類藥物但疼痛控制不佳的患者阿片類藥物劑量換算硫酸嗎啡緩釋片（毫克/12小時(shí)）芬太尼透皮貼劑（微克/小時(shí)）羥考酮緩釋片（毫克/12小時(shí)）302515-20605030-40羥考酮是嗎啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的1.5-2倍：?jiǎn)岱?羥考酮=1.5~2:1口服:非口服方式給藥=3:1嗎啡：芬太尼=2mg/天：1mcg/h滴定所要掌握的數(shù)據(jù)靜脈注射15分鐘后評(píng)估皮下注射30分鐘后評(píng)估口服給藥60分鐘后評(píng)估嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%嗎啡不能肌肉注射阿片類藥物耐受定義：按時(shí)服用嗎啡60mg/d；或者羥考酮30mg/d一周以上阿片類藥物滴定（一）

NCCN未使用阿片類藥物患者1.

初始劑量選擇：5~15mg即釋嗎啡片或者2~5mg嗎啡針2.

口服給藥1小時(shí)后評(píng)估；靜脈注射15分鐘后評(píng)估；皮下注射30分鐘后評(píng)3.

NRS評(píng)分不變加倍增加（0.5倍或1倍）原給藥劑量；NRS評(píng)分改變維持原給藥劑量；NRS降至3分以下則不給藥并繼續(xù)觀察疼痛情況。舉例：4.

下一次疼痛出現(xiàn)時(shí)給予上一次有效劑量（最后一次給藥劑量）并重復(fù)（3）的步驟5.

計(jì)算前24小時(shí)阿片類藥物的總量并轉(zhuǎn)換成奧施康定。例：黃××，男，55歲，因“結(jié)腸癌術(shù)后1年6月，腰背部及右上腹部痛1月”于2015.06.2516:15入院，3年前行結(jié)腸癌手術(shù)。病理：結(jié)腸中-低分化腺癌，浸潤(rùn)漿膜層（3.5×3.0×2.5cm）,淋巴結(jié)0-15轉(zhuǎn)移，定期隨訪未見異常，患者自行服用吲哚美辛腸溶片，效果不佳。疼痛部位：腰背部陣發(fā)性，脹、刺痛，右上腹脹痛，活動(dòng)后加重疼痛原因：內(nèi)臟、骨、神經(jīng)疼痛類型：傷害感受性+神經(jīng)病理性疼痛程度：NRS評(píng)分max8分，靜息下NRS評(píng)分6分心理狀況：焦慮、情緒低落、不愿與人交流，飲食差，睡眠困難進(jìn)入阿片類藥物滴定（二）NCCN使用過阿片類藥物患者滴定1.初始劑量選擇：前24h阿片類藥物10%~20%換算成等劑量的嗎啡即刻釋片或嗎啡針劑2.重復(fù)（

未使用阿片類藥物患者）的流程3.計(jì)算前24小時(shí)阿片類藥物的總量并轉(zhuǎn)換成奧施康定。（三）

奧施康定為背景的滴定1.

奧施康定為什么能滴定：奧施康定含有38%的即釋成分，且即釋部分起效與達(dá)峰時(shí)間與嗎啡即釋片一致。而緩釋部分又能維持8~12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，對(duì)于重度疼痛患者較NCCN滴定有處方少，病人依從性好的優(yōu)點(diǎn)。2.奧施康定滴定適用人群：中度疼痛患者(3<NRS<7)3.

未使用阿片類藥物患者初始計(jì)量選擇：10mgq12hpo的奧施康定（含有3.8mg的即釋羥考酮相當(dāng)于5.7mg~7.6mg的嗎啡即釋片）4.

1h后評(píng)估患者疼痛情況若①

NRS不變或者加倍，增加奧施康定即釋部分劑量50%~100%的即釋嗎啡②

NRS降低但>3，重復(fù)奧施康定即釋部分相同劑量即釋嗎啡③

如2~3個(gè)周期后效果不佳考慮靜脈滴定或者后續(xù)止痛治療④

NRS評(píng)分<3，不給藥⑤

12h后再次給予相同劑量的奧施康定⑥

計(jì)算前24小時(shí)所有阿片類藥物的總量換成成奧施康定⑦

舉例：5.

已使用阿片類藥物患者初始計(jì)量選擇：計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以26.

重復(fù)（4.1h后評(píng)估患者疼痛情況）的流程。爆發(fā)痛及處理1.

爆發(fā)痛定義：在用阿片類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛，PresistentPain）的基礎(chǔ)上，而出現(xiàn)的疼痛短暫劇烈的發(fā)作(即≥3分的疼痛均可作為爆發(fā)痛)。2.

爆發(fā)痛的處理：給予全天阿片類藥物總劑量的10%~20%的即釋嗎啡，NRS7分以上的疼痛屬于腫瘤急癥可考慮嗎啡針劑處理。阿片類藥物如何調(diào)整劑量

1.

基礎(chǔ)疼痛加量原則（門診）：

疼痛強(qiáng)度加量幅度輕度疼痛NRS:1~3分增加25%輕度疼痛NRS:4~6分增加25%~50%輕度疼痛NRS>6分增加50%~100%2.

病房加量原則：①

示范醫(yī)院宗旨：無(wú)痛是病人的權(quán)利，及時(shí)處理患者的疼痛情況。②

及時(shí)處理患者的爆發(fā)痛③

若患者出現(xiàn)爆發(fā)痛>3次/天，將爆發(fā)痛處理的即釋嗎啡的劑量換算成長(zhǎng)效制劑增加阿片類藥物的劑量④

若患者連續(xù)幾天出現(xiàn)2次/天的爆發(fā)痛(劑量末疼痛)，則考慮將爆發(fā)痛處理的即釋嗎啡的劑量換算成長(zhǎng)效制劑增加阿片類藥物的劑量輔助類藥物抗驚厥藥抗抑郁藥非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素雙磷酸鹽類藥物阿片類制劑的副作用便秘惡心嘔吐呼吸抑制過度鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢瞻望不良反應(yīng)處置（一）：便秘·

專家建議：處方阿片類藥物，請(qǐng)同時(shí)處方緩瀉劑刺激性瀉藥±大便軟化劑，中成藥

維持足夠液體和膳食纖維攝入適當(dāng)參加鍛煉積極治療其他病因給予輔助鎮(zhèn)痛治療灌腸（二）：惡心，嘔吐

強(qiáng)調(diào)預(yù)防‐

對(duì)于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重–

評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）–

使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺–

如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為prn–

加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會(huì)加重便秘需謹(jǐn)慎–

使用DXM一般情況下阿片類藥物引起的惡心，嘔吐1周后自行耐受，若患者惡心，嘔吐仍然存在時(shí)–

重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度–

阿片類藥物更替–

神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量專家建議：在處方第一片阿片類藥物時(shí)，請(qǐng)同時(shí)給予胃復(fù)安?。ㄈ汉粑种婆R床表現(xiàn)：

呼吸次數(shù)減少<8次/分、潮式呼吸，紫紺，嗜睡狀甚至昏迷，針尖樣瞳孔（羥考酮過量時(shí)瞳孔散大），嚴(yán)重時(shí)心動(dòng)過緩、呼吸暫停、血壓下降、骨骼肌松弛、深昏迷→死亡

通暢呼吸道給氧、對(duì)癥治療靜脈補(bǔ)充液體促進(jìn)排泄、疼痛刺激（因?yàn)樘弁词呛粑种频奶烊晦卓箘匾獣r(shí)人工呼吸謹(jǐn)慎使用解救藥物：納洛酮等處置：如果出現(xiàn)呼吸異常（＜8次/分）或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮9mlNS+0.4mg納洛酮，必要時(shí)每2min增加0.1mg，直至癥狀改善嚴(yán)重呼吸抑制時(shí)每2-3min重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg加入500mLNS或5%葡萄糖液中（0.004mg/mL）靜脈滴注。輸液速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)密監(jiān)控，直到患者恢復(fù)自主呼吸。

一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類藥物的半衰期通常長(zhǎng)于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無(wú)效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因救治療應(yīng)考慮到阿片類控釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題?？诜盟幹卸菊弑匾獣r(shí)洗胃。（四）、過度鎮(zhèn)靜

如果在初次使用阿片類藥物后發(fā)生過度鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周

，評(píng)估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其他原因（例如，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、其他可致鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧）

如果疼痛可以在較低劑量情況下得到控制，可減少阿片類藥物劑量

，通過減少每次給藥劑量、增加給藥頻率，以降低阿片類藥物峰濃度

考慮更換阿片類藥物考慮使用咖啡因，每6小時(shí)口服100~200mg；哌醋甲酯，每次5~10mg，每日1~3次；右旋安非他明，5~10mg口服每日1~3次；

如果在更換了阿片類藥物治療以及采取上述措施后，過度鎮(zhèn)靜仍然存在

，重新評(píng)估過度鎮(zhèn)靜的原因和嚴(yán)重程度

考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)來(lái)盡可能減少阿片類藥物劑量

預(yù)防：初次劑量不宜過高；調(diào)整劑量按25-50%幅度逐漸增加；老年人應(yīng)注意滴定用藥劑量。（五）、瘙癢

如果出現(xiàn)瘙癢

→評(píng)估瘙癢的其他原因（其他藥物引起，等等）。

考慮使用抗組胺藥物如苯海拉明，每次25~50mg，靜脈給藥或口服，每6小時(shí)1次，或異丙嗪每次12.5~25mg口服，每6小時(shí)1次。

如果瘙癢持續(xù)存在且癥狀無(wú)法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物。

考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動(dòng)-拮抗劑，納布啡0.5-1mg，按需每6小時(shí)靜脈給藥。

考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時(shí)0.25μg/kg，最大可調(diào)整至每小時(shí)1μg/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果。預(yù)防：避免加重藥物性瘙癢的不良刺激；注意：皮膚衛(wèi)生，避免搔抓、摩擦、強(qiáng)刺激性外用藥、強(qiáng)堿性肥皂等不良刺激，貼身內(nèi)衣選擇質(zhì)地松軟的棉制品。(六)、譫妄

評(píng)估譫妄的其他原因（例如，高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他作用于精神系統(tǒng)的藥物等）

如果未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致譫妄的其他原因，考慮更換阿片類藥物

考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量

考慮使用氟哌啶醇0.5~2mg，每4~6小時(shí)口服或靜脈用藥，或奧氮平2.5~5mg，每6~8小時(shí)口服或舌下含服；或利培酮0.25~0.5mg，每日1~2次。

肝功能不全患者的阿片類藥物應(yīng)用嗎啡在肝功能異常的患者中長(zhǎng)期應(yīng)用需慎重！1.

肝功能不全患者對(duì)嗎啡總體清除率下降。2.

由于肝臟代謝能力下降，首關(guān)消除效應(yīng)下降，生物利用度上升，導(dǎo)致嗎啡血藥濃度上升，出現(xiàn)藥物蓄積，毒副反應(yīng)發(fā)生率上升。3.

肝功能不全患者不能及時(shí)將嗎啡轉(zhuǎn)化成M6G的活性代謝物，所以嗎啡的首次劑量往往需要增加，不容易掌握劑量。

羥考酮在輕中度肝功能不全的患者中應(yīng)用比較安全

羥考酮在重度肝功能不全患者中血藥濃度變化過大，需謹(jǐn)慎使用。芬太尼透皮貼可能是目前中重度肝功能不全患者的最佳選擇芬太尼在肝臟中代謝產(chǎn)物無(wú)活性常見阿片類藥物在肝功能不全患者中的應(yīng)用常見阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)在嚴(yán)重肝功能不全患者中給藥方式的調(diào)整嗎啡謹(jǐn)慎應(yīng)用，監(jiān)測(cè)患者神志在嚴(yán)重肝功能不全患者中，原藥不能穩(wěn)定的轉(zhuǎn)化為代謝產(chǎn)物給藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)為原藥的兩倍可待因禁用在嚴(yán)重肝功能不全患者中，可待因無(wú)法轉(zhuǎn)化為嗎啡而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用羥考酮謹(jǐn)慎應(yīng)用，監(jiān)測(cè)毒、副反應(yīng)在嚴(yán)重肝功能不全患者中，原藥不能穩(wěn)定的轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物起始劑量可調(diào)整為原來(lái)的2/3~1/2，隨后滴定劑量可降至原來(lái)的1/3芬太尼較為安全肝臟血供比肝功能更影響芬太尼的代謝通常不需要調(diào)整劑量腎功能不全患者阿片類藥物的應(yīng)用

2012年EAPC指出對(duì)于嚴(yán)重腎功能損傷患者（腎小球過濾<30ml/min）應(yīng)慎用阿片類藥物。此時(shí)若患者為阿片類藥物未耐受患者應(yīng)首選芬太尼或丁丙諾啡皮下或靜脈給藥，從小劑量起始，之后緩慢滴定劑量。強(qiáng)阿片類藥物無(wú)“好壞”之分，但有適宜之別?？诜岱取Ⅺ}酸羥考酮均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療。一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等）已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善。不推薦首選芬太尼貼劑，泰勒寧等復(fù)方制劑不建議用于慢性疼痛治療。對(duì)乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害，不適合長(zhǎng)期用于癌痛患者。為什么奧施康定被NCCN指南推薦為中重度癌痛的一線藥物？

口服劑型

1H快速起效，12H持續(xù)強(qiáng)效

10mg,40mg完美組合，易于滴定

覆蓋2、3階梯

不良反應(yīng)少，長(zhǎng)期使用的安全性耐受性良好羥考酮對(duì)κ受體作用更強(qiáng)，

治療內(nèi)臟痛效果好阿片類藥物的不合理應(yīng)用：

曲馬多緩釋片與羥考酮緩釋片同時(shí)使用芬太尼透皮貼劑和硫酸嗎啡緩釋片同時(shí)使用哌替啶針劑或布桂嗪針劑用于癌痛爆發(fā)痛的處理癌痛藥物選擇注意事項(xiàng)注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁，嗎啡針等非甾體類抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛（有封頂效應(yīng)）兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用（副作用大）復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用（中毒）芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理1.癌痛的定義2.癌痛的評(píng)估3.癌痛的藥物治療4.癌痛治療的誤區(qū)三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼