腸梗阻病人的護(hù)理

第十九章腸梗阻病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握腸梗阻病人病癥、體征及護(hù)理措施。2.熟悉腸梗阻病人的輔助檢查和治療原那么。3.了解腸梗阻的病因和病理生理。4.熟練掌握腸梗阻病人的護(hù)理評(píng)估方法，能運(yùn)用腸梗阻的護(hù)理知識(shí)對(duì)腸梗阻病人實(shí)施整體護(hù)理。概述概念：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，是外科常見的急腹癥?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】〔一〕根據(jù)腸梗阻發(fā)生的根本原因分類：1.機(jī)械性腸梗阻：最常見的類型。是由于各種原因?qū)е碌哪c腔縮窄和腸內(nèi)容物通過障礙。主要原因：①腸腔內(nèi)堵塞：如寄生蟲、糞石、異物、結(jié)石等；②腸管外受壓：如粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝或受腫瘤壓迫等。③腸壁病變：如腫瘤、炎癥性狹窄、先天性腸道閉鎖等。機(jī)械性腸梗阻

糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓疝氣引起腸梗阻蛔蟲引起的腸梗阻粘連壓迫腸管【病因及發(fā)病機(jī)制】【病因及發(fā)病機(jī)制】3.血運(yùn)性腸梗阻：由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，此類腸梗阻亦比較常見?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】〔二〕根據(jù)腸壁有無血運(yùn)障礙分類：1.單純性腸梗阻：只有腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙。2.絞窄性腸梗阻：指梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。【病因及發(fā)病機(jī)制】〔三〕其他分類：按梗阻的部位可分為高位〔如空腸上段〕和低位〔如回腸末段和結(jié)腸〕兩種。按梗阻的程度，可分為完全性和不完全性腸梗阻。按開展過程的快慢，分為急性和慢性腸梗阻?！静±砩怼扛鞣N類型腸梗阻的病理變化不全一致?！惨弧衬c管局部的變化：1.腸蠕動(dòng)增強(qiáng)：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻一旦發(fā)生，梗阻以上部位腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，以克服腸內(nèi)容物通過障礙?！静±砩怼?.腸腔積氣、積液、擴(kuò)張：液體主要來自胃腸道分泌液；氣體大局部是咽下的空氣，局部由血液彌散至腸腔內(nèi)和腸道內(nèi)容物經(jīng)細(xì)菌分解或發(fā)酵產(chǎn)生。梗阻以上腸腔因氣體和液體的積聚而擴(kuò)張、膨脹。梗阻部位越低，時(shí)間愈長(zhǎng)，腸膨脹愈明顯。梗阻以下腸管癟陷、空虛或僅存積少量糞便?！静±砩怼?.腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙：腸管膨脹，腸壁變薄，腸腔壓力升高到一定程度時(shí)可使腸壁血運(yùn)障礙。最初為靜脈回流受阻，腸壁的毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁充血、水腫、增厚、呈暗紅色。由于組織缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，腸壁上有出血點(diǎn)，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。繼而出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管呈紫黑色，腹腔內(nèi)出現(xiàn)帶有糞臭的滲出物。腸管最終可因缺血壞死而破潰、穿孔。【病理生理】〔二〕全身性改變：1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：正常情況下胃腸道每日約有8000ml的分泌液，分泌液絕大多數(shù)被再吸收。高位腸梗阻時(shí)，由于不能進(jìn)食及頻繁嘔吐，喪失大量胃腸道液，使水分及電解質(zhì)大量喪失；低位腸梗阻時(shí)，胃腸道液體不能被吸收而滯留在腸腔內(nèi)。此外，腸管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出?！静±砩怼磕c絞窄存在時(shí)，會(huì)喪失大量血液。從而造成嚴(yán)重的缺水，血容量減少和血液濃縮，以及酸堿平衡失調(diào)。十二指腸梗阻，可因喪失大量氯離子和酸性胃液而產(chǎn)生堿中毒。一般小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的喪失較氯離子為多，以及酸性代謝物增加，可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒?！静±砩怼?.感染和中毒：梗阻以上的腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生多種強(qiáng)烈毒素。由于腸壁血運(yùn)障礙、通透性改變，細(xì)菌和毒素滲入腹腔，可引起嚴(yán)重的腹膜炎和膿毒癥。3.休克和多器官功能障礙：嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、中毒等，可引起嚴(yán)重休克。腸腔高度膨脹，腹壓增高，膈肌上升，影響肺內(nèi)氣體交換，腹式呼吸減弱，同時(shí)阻礙下腔靜脈血液回流，而致呼吸、循環(huán)功能障礙。

護(hù)理評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】〔二〕身體狀況：1.病癥：〔1〕腹痛：陣發(fā)性腹部絞痛是機(jī)械性腸梗阻的特征，由于梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)導(dǎo)致，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的絞痛提示絞窄性腸梗阻或機(jī)械性腸梗阻伴感染。麻痹性腸梗阻時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，無絞痛?！咀o(hù)理評(píng)估】〔2〕嘔吐：梗阻早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液。此后，嘔吐隨梗阻部位上下有所不同：高位梗阻嘔吐早而頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。低位梗阻嘔吐遲而少、可吐出糞臭樣物。結(jié)腸梗阻嘔吐遲，以腹脹為主。絞窄性腸梗阻時(shí)嘔吐物呈咖啡樣或血性?！咀o(hù)理評(píng)估】〔3〕腹脹：高位梗阻，一般無腹脹，可有胃型。低位梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，普及全腹，可有腸型。絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為不均勻腹脹?！咀o(hù)理評(píng)估】〔4〕停止肛門排便排氣：見于急性完全性腸梗阻。但梗阻初期、高位腸梗阻、不完全性梗阻可有肛門排便排氣。血便或果醬樣便見于絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞等?！咀o(hù)理評(píng)估】2.體征：〔1〕全身表現(xiàn)：?jiǎn)渭冃阅c梗阻早期，病人全身情況多無明顯改變。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻病人，可有口唇枯燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性消失，尿少或無尿等明顯缺水征，以及脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)冷等中毒和休克征象?！咀o(hù)理評(píng)估】〔2〕腹部情況：機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腹部膨隆、見腸蠕動(dòng)波、腸型；麻痹性腸梗阻時(shí)，呈均勻性腹脹，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)有不均勻腹脹。單純性腸梗阻者有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹膜刺激征，可捫及痛性包塊。

腹脹、胃型、腸型【護(hù)理評(píng)估】絞窄性腸梗阻腹內(nèi)有滲液，移動(dòng)性濁音陽性。機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻或絞窄性腸梗阻后期腹膜炎時(shí)腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：觸及腫塊提示腫瘤或腸套疊，指套染血提示腸套疊或絞窄?！咀o(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】〔2〕腸扭轉(zhuǎn)：一段腸袢沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)所形成的閉袢型腸梗阻，稱為腸扭轉(zhuǎn)。常見小腸扭轉(zhuǎn)和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。前者多見于青壯年，常有飽食后劇烈活動(dòng)等誘因；后者多與老年人便秘有關(guān)，X線鋇灌腸呈“鳥嘴樣〞改變。小腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)【護(hù)理評(píng)估】〔3〕腸套疊：一段腸管套入其相連的腸腔內(nèi)，稱為腸套疊。是小兒腸梗阻的常見病因，80%發(fā)生于2歲以下的兒童，以回盲部回腸套入結(jié)腸最為常見，臨床以腹部絞痛、腹部臘腸樣腫塊、果醬樣血便三大病癥為特征，X線鋇灌腸呈“杯口狀〞改變。早期空氣或鋇劑灌腸療效可達(dá)90%以上?！咀o(hù)理評(píng)估】〔4〕蛔蟲性腸梗阻：指腸蛔蟲聚集成團(tuán)引起的腸道阻塞。多見于兒童，農(nóng)村的發(fā)病率較高。其誘因常為發(fā)熱或驅(qū)蟲不當(dāng)，多為單純性不完全性腸梗阻。表現(xiàn)為臍周陣發(fā)性腹痛，伴嘔吐，腹脹較輕，腹部柔軟，捫及變形、變位的條索狀包塊，無明顯壓痛。腹部X線檢查可見成團(tuán)的蛔蟲陰影?！咀o(hù)理評(píng)估】〔三〕輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)渭冃阅c梗阻后期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；血液濃縮后，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血細(xì)胞比容增高、尿比重增高。絞窄性腸梗阻早期即有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)時(shí)可伴K+、Na+、CL+及血?dú)夥治龅雀淖??！咀o(hù)理評(píng)估】2.影像學(xué)檢查：在梗阻4～6h后X線立位平片可見到梗阻近段多個(gè)氣液平面及氣脹腸袢，梗阻遠(yuǎn)段腸內(nèi)無氣體?？漳c梗阻時(shí)平片示“魚肋骨刺〞征；結(jié)腸梗阻平片示結(jié)腸袋。麻痹性梗阻時(shí)X線示小腸、結(jié)腸均擴(kuò)張。腹部平片結(jié)腸和直腸內(nèi)含氣體提示不全性腸梗阻或完全性腸梗阻早期。腸梗阻，尤其當(dāng)有壞疽、穿孔的可能時(shí)，一般不做鋇灌腸檢查，因?yàn)殇^劑溢入腹腔會(huì)加重腹膜炎。結(jié)腸梗阻和腸套疊時(shí)低壓鋇灌腸可提高確診率?！咀o(hù)理評(píng)估】〔四〕心理-社會(huì)狀況：了解病人和家屬有無腸梗阻的急性發(fā)生而引起的焦慮、對(duì)疾病的了解程度、治療費(fèi)用的承受能力等?！咎幚碓敲础?/p>

【處理原那么】

【處理原那么】

常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施2.病情觀察：注意觀察病人神志、精神狀態(tài)、生命體征、嘔吐、排氣、排便、腹痛、腹脹、腹膜刺激征及腸蠕動(dòng)情況，觀察期間慎用或禁用止痛藥，以免掩蓋病情。出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師：①病情開展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。②腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。護(hù)理措施護(hù)理措施⑦腹部X線見孤立、突出脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。3.維持體液平衡：遵醫(yī)囑靜脈輸液，準(zhǔn)確記錄液體出入量，結(jié)合血清電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，合理安排輸液種類和調(diào)節(jié)輸液量，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。護(hù)理措施4.嘔吐的護(hù)理：嘔吐時(shí)囑病人坐起或頭側(cè)向一邊，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息；及時(shí)去除口腔內(nèi)嘔吐物，給予漱口，保持口腔清潔，并觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防治感染，減少毒素產(chǎn)生。應(yīng)注意觀察用藥效果和副作用。給予解痙劑等藥物治療，解除胃腸道平滑肌痙攣，還可熱敷腹部，針灸雙側(cè)足三里，緩解腹痛和腹脹。護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施〔2〕病情觀察：注意觀察神志、精神恢復(fù)情況，每30～60分鐘監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，準(zhǔn)確記錄24h出入量。觀察有無腹脹及腹痛，肛門排氣、排便、糞便性質(zhì)等情況，有腹腔引流管者，妥善固定、保持引流通暢，觀察并記錄腹腔引流液的性狀、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告?！?〕輸液護(hù)理：禁食期間給予靜脈輸液，合理安排輸液順序，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。護(hù)理措施護(hù)理措施〔三〕健康指導(dǎo)：1.飲食指導(dǎo)：注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染；進(jìn)食易消化食物，保持排便通暢，忌暴飲暴食及生冷飲食。2.預(yù)防指導(dǎo)：防止腹部受涼和飯后劇烈運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。3.出院指導(dǎo)：出院后假設(shè)有腹脹、腹痛等不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。課堂小結(jié)1.概念：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，是外科常見的急腹癥。2.根據(jù)腸梗阻發(fā)生的根本原因分類：機(jī)械性腸梗阻：最常見的類型；動(dòng)力性腸梗阻〔麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻〕；血運(yùn)性腸梗阻。根據(jù)腸壁有無血運(yùn)障礙分類：?jiǎn)渭冃阅c梗阻和絞窄性腸梗阻。3.不同類型腸梗阻的共性表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止肛門排便排氣。課堂小結(jié)4.陣發(fā)性腹部絞痛是機(jī)械性腸梗阻的特征，由于梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)導(dǎo)致，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的絞痛提示絞窄性腸梗阻或機(jī)械性腸梗阻伴感染。麻痹性腸梗阻時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，無絞痛。5.梗阻早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液；高位梗阻嘔吐早而頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物；低位梗阻嘔吐遲而少、可吐出糞臭樣物；結(jié)腸梗阻嘔吐遲，以腹脹為主；絞窄性腸梗阻時(shí)嘔吐物呈咖啡樣或血性。課堂小結(jié)6.高位梗阻，一般無腹脹，可有胃型；低位梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，普及全腹，可有腸型；絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為不均勻腹脹。7.停止肛門排便排氣：見于急性完全性腸梗阻。但梗阻初期、高位腸梗阻、不完全性梗阻可有肛門排便排氣。血便或果醬樣便見于絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞等。課堂小結(jié)8.腸梗阻腹部體征：機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腹部膨隆、見腸蠕動(dòng)波、腸型；麻痹性腸梗阻時(shí)，呈均勻性腹脹，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)有不均勻腹脹；單純性腸梗阻者有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹膜刺激征，可捫及痛性包塊。絞窄性腸梗阻腹內(nèi)有滲液，移動(dòng)性濁音陽性；機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音；麻痹性腸梗阻或絞窄性腸梗阻后期腹膜炎時(shí)腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：觸及腫塊提示腫瘤或腸套疊，指套染血提示腸套疊或絞窄。課堂小結(jié)課堂測(cè)驗(yàn)1.對(duì)于腸梗阻病人，以下護(hù)士的觀察判斷最正確的選項(xiàng)是〔〕A.嘔吐早、頻繁且含有膽汁應(yīng)疑為高位腸梗阻B.嘔吐呈噴射狀說明是麻痹性腸梗阻C.腹痛有減輕且腸鳴音不再亢進(jìn)說明腸梗阻有所緩解D.腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛說明是不完全性腸梗阻E.病人有一次排便說明是不完全性腸梗阻課堂測(cè)驗(yàn)2.以下工程中有助于絞窄性腸梗阻的診斷是〔〕A.腹部陣發(fā)性絞痛B.嘔吐出現(xiàn)早而頻繁C.全腹脹D.腸鳴音亢進(jìn)E.腹腔穿刺抽出血性液體3.應(yīng)考慮為絞窄性腸梗阻的腹部X線表現(xiàn)是〔〕A.多個(gè)階梯狀排列的氣液平面B.上段腸腔擴(kuò)張C.膈下游離氣體D.孤立、脹大的腸袢且位置較固定E.脹氣腸袢呈“魚肋骨刺〞樣改變課堂測(cè)驗(yàn)課堂測(cè)驗(yàn)〔2〕該病人出現(xiàn)腸梗阻，最可能的原因?yàn)椤病矨.腸粘連B.腫瘤C.糞塊堵塞D.腸扭轉(zhuǎn)E.腸麻痹〔3〕目前該病人發(fā)生的腸梗阻類型，不可能是〔〕A.急性腸梗阻B.完全性腸梗阻C.絞窄性腸梗阻D.單純性腸梗阻E.機(jī)械性腸梗阻〔4〕以下哪項(xiàng)護(hù)理措施是錯(cuò)誤的〔〕A.取半臥位B.胃腸減壓C.禁飲食D.嗎啡止痛