手足口病診療指南課件

手足口病臨床培訓(xùn)

概述

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。第1期（出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時識別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～2月長出。大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。肺部的X線表現(xiàn)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。（一）

臨床診斷病例1.流行病學(xué)史

常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。2.臨床表現(xiàn)

符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。（二）

確診病例在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個部位。四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。手足口病皮疹的

“三個四”2024/1/24安仁縣排山衛(wèi)生院2024/1/24安仁縣排山衛(wèi)生院2024/1/24安仁縣排山衛(wèi)生院2024/1/24安仁縣排山衛(wèi)生院鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹鑒別。可依據(jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。鑒別診斷（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。鑒別診斷（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹。（四）肺炎重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。

EV71感染帶來的問題

較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性。對重癥病例的發(fā)生機制不清。顛覆了既望對于手足口病的認(rèn)識?；鶎俞t(yī)院缺乏必要的救治能力。

EV71感染發(fā)病機制

EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱重癥病例皮疹多不典型重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：1.持續(xù)高熱

體溫大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；3.呼吸異常

呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/分；重癥病例的早期識別4.循環(huán)功能障礙

心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（＞2秒）；5.外周血白細(xì)胞計數(shù)升高

外周血白細(xì)胞計數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；6.血糖升高

出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7.血乳酸升高

出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。

表現(xiàn)出現(xiàn)時間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢21~497.7肺部羅音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水腫2.72~3.573.7心血管心率快（>180/min2.41.5~461.4花紋2.92~435.1四肢末端涼1.91~468.4PICU病例主要臨床癥狀出現(xiàn)時間和構(gòu)成

先兆危重癥狀出現(xiàn)距起病時間12h～5d（平均2.1d）

重癥病例年齡組分布注：2008年阜陽病例數(shù)據(jù)

重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。處置流程臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置能力！1.一般治療普通病例門診治療：注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理；積極控制高熱；保持患兒安靜（驚厥病例需要及時止驚）。2.病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物（注：研究顯示干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性）。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。3.液體療法重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量；休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時進(jìn)行液體復(fù)蘇；有條件者依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補液。治療4.降顱壓

常用甘露醇，20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時1次；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至每2～4小時1次。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑。5.血管活性藥物第3期患兒血流動力學(xué)改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π?，以使用擴血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負(fù)荷量50～75μg/kg，15分鐘輸注完畢，高血壓者可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5～5μg/（kg·min）。第4期血壓下降時，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）、腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，治療6.靜脈丙種球蛋白第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kg·d），連用2天。7.糖皮質(zhì)激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），或氫化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般療程3～5天。8.機械通氣

出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。9.其他血液凈化、體外生命支持等。10.恢復(fù)期治療康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。治療小結(jié)初期（1-3天）：手足口；一般治療。腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用球蛋白。呼吸循環(huán)衰竭期(3-5天)：ICU對癥處理。影響病情愈后的關(guān)鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。出現(xiàn)中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等）,極難救治成功。早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助病人進(jìn)入恢復(fù)期。

（1）一般預(yù)防措施保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防的關(guān)鍵。勤洗手，不要