休克的護理課件

休克的護理楊麗

休克是機體受到強烈刺激后引起有效循環(huán)血容量的減少，使得生命器官與組織血液灌流不足而導(dǎo)致代謝障礙與細胞受損的病理過程。什么是休克？1、低血容量性休克

如出血、燒傷、腸梗阻等引起。

2、創(chuàng)傷性休克

如骨折，擠壓傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷所致。

3、感染性休克

如敗血癥、肺炎及其他感染性疾病所致。

4、神經(jīng)源性休克

如脊髓損傷或脊髓麻醉，或是因疼痛，精神創(chuàng)傷造成迷走神經(jīng)反應(yīng)而引起的休克。5、過敏性休克如青霉素、普魯卡因過敏等引起的休克。

6、心源性休克

如急性心肌梗塞、心律失常、肺栓塞及心包填塞等引起。

休克的分類

休克可分為3期：一、休克前期：乃機體對休克的代償期，相當(dāng)于微循環(huán)痙攣期，病人神志清楚，精神興奮、煩躁不安、、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大、脈壓差變小。如在此期及時抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。

二、休克期：機體失代償進入微循環(huán)擴張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠，感覺遲鈍，皮膚粘膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，四肢濕冷，呼吸淺促，脈搏細數(shù)，血壓進行性下降，脈壓差更小，尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進行性加重的代謝性酸中毒。

三、休克晚期：神志不清，無脈搏，無血壓，無尿，體溫不升，呼吸微弱或不規(guī)則，全身出血傾向，如皮膚，粘膜出現(xiàn)淤血斑提示已有DIC的可能。此外便血，嘔吐，腹脹繼之出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。

休克的分期

因有效循環(huán)血容量減少造成組織灌流不足可引起一系列的臨床改變，觀察評估病情變化對于了解休克的進展、治療的反應(yīng)及提供恰當(dāng)?shù)淖o理照顧均是十分重要的。盡管在城市醫(yī)療中心里，復(fù)雜的監(jiān)測儀器及侵入性的監(jiān)測手段應(yīng)用相對廣泛。然而在緊急情況下處理休克患者，熟悉非侵入性的全身評估技術(shù)仍然十分重要。休克患者的護理評估

休克患者的第一步評估是所謂的ABC，即：呼吸道（ayrway）、呼吸（breathing）、循環(huán)（circulation）。一旦確認(rèn)患者呼吸道通暢、氣體交換適當(dāng)、且有脈搏搏動，即可對患者從頭到腳作全身評估。評估應(yīng)當(dāng)重點突出，通常包括下列觀察：

1、意識狀況

2、皮膚灌注情況

3、頸靜脈充盈情況

4、呼吸及胸壁活動

5、脈搏

6、腹部情況

7、有無外傷、骨折引起的改變評估順序

休克病人的護理重點在急救護理、病情監(jiān)測、常規(guī)護理、接受藥物及擴容治療的護理。護理重點迅速建立兩個通道以便于及時輸入液體及藥物，為搶救病人生命創(chuàng)造條件。創(chuàng)傷及大出血的傷員應(yīng)盡快止血，如下肢出血，并合并重度休克可以使用抗休克褲，不但可以協(xié)助下肢止血，還可壓迫下肢起到自體輸血作用。使有效輸血之前保證生命重要器官的血液灌注。體位采取頭及軀干抬高10°～15°,下肢抬高20°～30°體位，以增加靜脈回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)，也可采取平臥位，保持病人安靜，不要在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動病人。保持呼吸道通暢清醒后立即予以吸氧，如病人已昏迷并有呼吸衰竭時，立即氣管插管或做氣管切開。凡做氣管切開的病人均應(yīng)做好氣管套管的護理。如病人已合并ARDS時應(yīng)用呼吸機正壓給氣，常規(guī)給氧時可經(jīng)口罩或鼻管給予40%~50%濃度氧氣，每分鐘6~8L。隨時做好心臟按摩及急救藥物注射的準(zhǔn)備。（一）急救護理

休克病人病情變化快，必須對病人進行監(jiān)測，監(jiān)測的重點是下列各點：

1、神志變化隨著組織灌注量減少，休克會逐漸加重，休克晚期病人神志不清，早期處于興奮狀態(tài)常常躁動不安，因此神志表現(xiàn)常常表示休克程度的深淺，必須準(zhǔn)備記錄。

2、皮膚色澤皮膚色澤可以反映毛細血管灌注情況，肢端濕冷，甲床青紫表示休克加重，從青紫轉(zhuǎn)為皮下瘀點或瘀斑，提示有DIC可能，在休克治療過程中可以從皮膚甲床的色澤幫助判斷休克的轉(zhuǎn)歸。

3、血壓、脈搏、呼吸利用監(jiān)護儀，定期測量血壓、脈搏，脈搏的細速數(shù)常表示有效循環(huán)量不足，血壓的變化既說明休克的程度也指導(dǎo)血管加壓藥物及血管擴張藥物的應(yīng)用；呼吸次數(shù)及節(jié)律：呼吸變淺、增速、節(jié)律不規(guī)則表示病情變化，呼吸增至30次\分以下時表示病情危重。如治療中出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時應(yīng)警惕休克肺發(fā)生。（二）病情監(jiān)測4、體溫休克時體溫較低，合并感染或引起休克的原因系感染所致，體溫可以升高，但高熱病人突然體溫不升常預(yù)示病情加重。5、尿量及尿比重休克病人因腎灌注流量不足最常見的是尿量減少、測量尿量同時測量尿比重，如尿量少，比重高，常表示血容量不足。如血壓正常，尿量少，比重正常，則表示有腎衰現(xiàn)象，應(yīng)予警惕。6、中心靜脈壓中心靜脈壓系指胸腔內(nèi)上下腔靜脈的內(nèi)壓，常表示血容量、心輸出功能及血管張力的綜合狀況。中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）。在低血壓情況下中心靜脈壓低預(yù)示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O）提示心功能不足，高于1.92kPa（20cmH2O）表示充血性心力衰竭。7、心電監(jiān)測與血壓、脈搏、呼吸一起監(jiān)測，以便及時了解心功能不全。8、血氣分析及常規(guī)、生化測定血氣分析要動態(tài)監(jiān)測，以便了解體內(nèi)酸堿平衡的情況。血紅蛋白監(jiān)測了解失血及補充情況。尿素氮測定了解腎功能。如疑為DIC應(yīng)進行SP試驗等。1、保溫休克病人皮膚濕冷，末梢循環(huán)極差，應(yīng)當(dāng)及時保溫，特別在寒冷季節(jié)更應(yīng)予以注意。因寒冷可加重休克。但也不可冒然用熱水袋及電熱毯加溫。否則會導(dǎo)致末梢血管更行擴張，重要的臟器缺血，對糾正休克不利。2、維持適當(dāng)舒適的環(huán)境搶救休克的病室應(yīng)保持安靜，室溫不可過高、過低（18°～20°C）使病人能安靜休息。3、防止各種并發(fā)癥發(fā)生特別應(yīng)警惕肺部并發(fā)癥。昏迷病人做好口腔護理，定期翻身防止褥瘡。保持靜脈及各種導(dǎo)管的通暢和安全?？諝饬魍?，減少探視以減少空氣中細菌數(shù)量，減少感染的機會。4、做好生活護理保證病人安全在休克初期，病人躁動，容易將各種導(dǎo)管拔除或墜床，各種操作繁多，認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度防止發(fā)生醫(yī)療護理差錯。5、外科休克病人常需做手術(shù)治療，在抗休克擴容同時應(yīng)及時做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)順利進行。（三）常規(guī)護理1、擴容期間保持靜脈暢通，最好建立一個中心靜脈輸液通道，又可同時監(jiān)測中心靜脈壓。2、保證擴容期間各種液體輸注速度，按時完成擴容液體輸入，在輸液過程中觀察病人的反應(yīng)，防止過快而發(fā)生心衰或液體漏至血管外造成皮下壞死。（四）擴容期的護理1、掌握藥物輸注速度，開始稍慢，以后逐漸加快至正常需要的速度，每5分鐘監(jiān)測血壓一次，待血壓平穩(wěn)后改為15-30分鐘監(jiān)測一次，使血壓維持穩(wěn)定防止忽高忽低。2、嚴(yán)防藥物漏于血管外，必要時更換輸液部位。有的休克病人治療相當(dāng)復(fù)雜，可能需較長時間輸液。因此要很好計劃保留外周血管。如有藥物外滲，外滲部位以0.25%奴夫卡因做血管周圍的封閉治療。3、應(yīng)用強心藥物、升壓藥物及擴張血管藥物過程中應(yīng)密切監(jiān)測。（五）藥物治療期間的護理安慰家屬，做好解釋工作，解除不必要顧慮，使家屬能最大限度地配合治療。（六）做好心理護理休克的搶救流程圖快速明確休克的原因：感染性，低血容量性，心源性，過敏性，神經(jīng)源性

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吸氧，保持呼吸通暢，必要時行氣管插管接呼吸機通氣

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每5-10分鐘測一次血壓，脈搏或心率，呼吸，每小時測尿量和補液量，有條件者用中心靜脈壓監(jiān)測

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至少兩條靜脈通道，林格液或低分子右旋糖酐溶液500ml，快速靜脈滴注，第1-2小時內(nèi)補足1000-2000ml

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用血管活性藥物如多巴胺，間羥胺，去甲腎上腺素，酚妥拉明，654-2等

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意識障礙者，用納洛酮0。4-0。8mg靜脈注射，繼以2-4mg靜脈滴注

↓5%碳酸氫納溶液150-250ml靜脈滴注

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根據(jù)病因進行搶救：抗感染，輸血和止血，代血漿，強心利尿，抗過敏，止痛等

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轉(zhuǎn)監(jiān)護病房或住院部過敏性休克的搶救護理流程

立即停藥，就地?fù)尵?/p>

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將患者平臥，注意保暖，立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺