腦小血管病課件

威海市立醫(yī)院腦小血管病(cerebralsmallvesseldisease，SVD)以“小卒中，大問題”為主題的世界卒中日強調了越早干預、越易成功的可能性，我們將遵循古訓而行動：“將疾病扼殺于搖籃”。WorldStrokeDay,byfocusingon“Littlestrokes,bigtrouble”,emphasizesthelikelihoodthattheearlierweintervene,themorelikelywearetobesuccessfulandwewillbeactingonanancientinjunction,“Actbeforediseasehasgainedstrength”(PubliusOvidiusNaso,Romanpoet,43BC-17AD).V.阿尚斯基重視大卒中的研究與治療；對腦小血管病的認識還只是冰山一角（“tipoftheiceberg”）；腔隙性梗死約占缺血性卒中25%；對SVD臨床研究及治療指南相對缺乏；微小血管占腦血管的絕大部分小卒中，大問題SVD的危險因素年齡高血壓家族史糖尿?。?？）SVD的影像學表現(xiàn)形式腔隙性梗死（Lacunarinfarcts）腦白質病變（Whitematterlesions）微出血（Microbleeds）血管周圍間隙擴大（Dilatedperivascularspace）腦小血管病定義腦小血管?。⊿VD）是指顱內小動脈和微動脈病變引起腦的缺血或出血損害，是血管性認知功能障礙（VCI）的重要亞型。其累及的微小動脈直徑主要分布在30-800μm之間。臨床表現(xiàn)形式：腔隙綜合征、血管性認知功能障礙；影像學表現(xiàn)形式：腔隙梗死、腦白質疏松、微出血、血管周圍間隙擴大、CADASIL、可逆性后部腦病綜合征（RPLS）等。小卒中不僅發(fā)病率高，而且可導致大卒中、其他心腦血管事件及認知功能損害/癡呆，已成為國際關注的熱點。SVD的臨床特征臨床表現(xiàn)相對均一。60%隱匿起病，80%呈進展病程。SVD造成的皮質下型血管性認知障礙（s-VCI），是最常見且具同質性的VCI。除認知受損外，還表現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累、步態(tài)不穩(wěn)或跌倒、尿失禁、假性球麻痹及帕金森病樣等癥狀，易伴發(fā)抑郁等情感障礙。SVD是VCI的主要研究和干預對象。隨年齡增加而增多：70歲以上MRI發(fā)現(xiàn)10～30%存在SVD。SVD發(fā)病率是臨床卒中的5～6倍；VCI人群中90%存在SVD；SVD是發(fā)生血管性抑郁的重要原因；AD患者中有30%存在SVD。

腦小血管病發(fā)病機制小血管病的發(fā)病機制與大血管病不同，已知的小血管病的危險因素主要是年齡、家族史和高血壓。血管病理改變主要包括：動脈粥樣硬化、小動脈硬化（玻璃樣變/脂質透明樣變、纖維素樣壞死）、淀粉樣變。部分SVD患者臨床癥狀不明顯，部分表現(xiàn)為認知功能障礙、缺血性卒中、腦出血、步態(tài)異常和老年情感障礙。發(fā)病機制：內皮功能障礙（炎癥、氧化應激）、BBB受損、缺血與低灌注、淀粉樣β蛋白沉積、遺傳因素（NOTCH3基因突變）。①小動脈管壁病變可導致缺血，如脂肪透明樣變、纖維素樣壞死，淀粉樣變，閉塞梗死、狹窄缺血。②小動脈管壁病變可導致出血性病變，如淀粉樣物質在管壁沉積等。③迂曲或變細的血管可導致慢性腦缺血、缺氧、脫髓鞘。④毛細血管密度降低，在老年、白質疏松及AD患者中均存在毛細血管密度的降低。上述病理改變最終導致腔隙性腦梗死、白質疏松或微出血及血管周圍間隙擴大。腦血管舒縮調節(jié)功能障礙血管周圍神經(jīng)末梢負責調節(jié)動脈或小動脈的舒縮，星形細胞足突調節(jié)血管直徑，內皮細胞釋放的NO或內皮素調節(jié)血管舒縮，毛細血管周細胞也可以調節(jié)毛細血管的縮舒。小血管發(fā)生病變，血管內皮細胞、平滑肌細胞及其他管壁結構損傷，導致腦血管舒縮功能調節(jié)障礙，加重低灌注及缺血，發(fā)生白質疏松、腔隙性腦梗死、滲出等。血腦屏障功能破壞血腦屏障的損害可能造成彌漫性腦白質病變（滲漏毒性），同樣可能造成急性梗死。血漿及細胞成分外溢，導致細胞間液的增加及腦組織毒性損傷，導致腔隙性腦梗死、白質疏松、微出血及血管周圍間隙擴大。細胞間液重吸收障礙細胞間液部分是通過毛細血管內皮分泌，由Na-K-ATP酶驅動；腦脊液通過血管周圍間隙進入腦實質；回吸收障礙使組織間液潴留，最終導致腦組織損傷，白質疏松及血管周圍間隙擴大。

SVD：病理生理機制兩種類型的腦小血管?。阂环N是彌漫性微動脈?。涣硪环N是較大的動脈病，主要發(fā)生在穿支動脈起始部或近端。彌漫性微動脈病系由于微動脈纖維玻璃樣變，內皮細胞、基底膜、平滑肌細胞、膠原蛋白缺陷，導致多發(fā)性微小梗死和白質疏松較大的動脈病系由于小動脈粥樣硬化，導致單個或數(shù)個較大的腔隙灶。腦白質病變的機制腦白質病變主要有兩種機制：一是慢性低灌注；二是腦血管自動調節(jié)能力障礙；血腦屏障通透性增高，血漿蛋白成分滲漏進入血管壁和周圍腦組織。SVD病理分類：歐洲Ⅰ型：小動脈硬化，表現(xiàn)為纖維素樣壞死、脂質透明變性、小動脈粥樣硬化、微動脈瘤、小動脈節(jié)段性結構紊亂或解體；Ⅱ型：散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管?。–AA）；Ⅲ型：遺傳性小血管病，如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry、遺傳性腦視網(wǎng)膜小血管??；Ⅳ型：炎癥或免疫介導小血管病，如Wegener肉芽腫、風濕病、血管炎；Ⅴ型：靜脈膠原病，引起小靜脈增厚、閉塞；Ⅵ型：其他小血管病，如放射后小血管病。散發(fā)和遺傳性CAA微動脈瘤（節(jié)段性動脈解體）微動脈粥樣硬化動脈硬化（年齡相關或血管危險因素相關的小血管?。├w維素樣壞死脂質透明樣變不同于CAA的其他遺傳性小血管病靜脈膠原病炎癥或免疫介導的小血管病變其他小血管?。ǚ派浜笱懿。┬用}硬化性腦血管病微動脈瘤脂質透明樣變小動脈粥樣硬化纖維素樣壞死出血SVD發(fā)病機制血管周圍間隙擴大缺血改變出血改變老年腦血管病理改變老年腦血管病理改變動脈粥樣硬化(AS)、小血管病變（硬化）和腦淀粉樣血管病(CAA)是老年腦血管的三種最重要病變形式。它們均可導致梗死或出血。SVD與BBB破壞及腦白質病變有關。（一）動脈粥樣硬化見于大、中血管;顱內200~800μm小血管也可發(fā)生動脈粥樣硬化改變；動脈粥樣硬化的機理LDL透過內皮細胞深入內皮細胞間隙，單核細胞遷入內膜，氧化修飾，此即最早期。Ox-LDL與巨噬細胞的清道夫受體結合而被攝取，形成巨噬源性泡沫細胞，對應病理變化中的脂紋。動脈中膜的血管平滑肌細胞（SMC）遷入內膜，吞噬脂質形成肌源性泡沫細胞，增生遷移形成纖維帽，對應病理變化的纖維斑塊。Ox-LDL使上述兩種泡沫細胞壞死崩解，形成粥樣壞死物，粥樣斑塊形成。對應病理變化中的粥樣斑塊。（二）小動脈硬化動脈硬化的三種形式：動脈粥樣硬化（atherosclerosis）、動脈中層鈣化（Manckeberg’sarteriosclerosis）和小動脈硬化（arteriolosclerosis）。動脈粥樣硬化主要累及大血管如主動脈弓、頸動脈分叉部。小動脈硬化累及直徑＜300μm小動脈，玻璃樣變和纖維素樣壞死是主要形式，主要見于高血壓和老齡人。動脈中層鈣化多累及中型動脈，常見于四肢動脈，尤其下肢動脈，管壁中層變質和局部鈣化，多無明顯癥狀而為X線檢查所發(fā)現(xiàn)。血管壁玻璃樣變(脂質透明樣變性)

血管內膜受損后通透性增高，血漿蛋白滲入內膜下，凝固，呈均勻、嗜伊紅、無結構的物質。上述改變可使小動脈管壁增厚、變硬，管腔狹窄、甚至閉塞。玻璃樣變的小動脈由于中層平滑肌細胞變性和膠原沉積使血管對神經(jīng)和代謝調節(jié)的反應降低，進而影響腦血流的調節(jié)。纖維素樣壞死發(fā)生于結締組織和血管壁，是變態(tài)反應性結締組織?。L濕病、類風濕性關節(jié)炎，SLE、結節(jié)性多動脈炎等）和急進性高血壓的特征性病變。變性部位的組織結構逐漸消失，形成類似纖維素的物質（不定形的蛋白質樣物質）的沉積。鏡下，壞死組織成細絲、顆粒狀、紅染的纖維素（纖維蛋白）樣物質，聚集成片塊。纖維素樣壞死物質可能是腫脹、崩解的膠原纖維（由于抗原-抗體復合物引發(fā)），或是沉積于結締組織中的免疫球蛋白；也可以是由血液中滲出的纖維蛋白原轉變成的纖維素。并常伴有細胞碎片及/或炎細胞。玻璃樣變與纖維素樣壞死區(qū)別玻璃樣變（Hyalinosis）又名透明樣變性，是一種無細胞勻質病變，HE、MASSON及PAS染色呈紅色，內含血漿成分。纖維素樣壞死（fibrinoidnecrosis），毛細血管結構破壞，纖維蛋白沉積，常伴隨新月體形成。玻璃樣變特點是呈勻質的玻璃樣、有形成分少，主要由蛋白類物質構成。纖維素樣壞死與玻璃樣變顏色相似，但是更顯顆粒狀，勻質性更差，并常伴有細胞碎片及/或炎細胞。玻璃樣變合并纖維素樣壞死稱為纖維玻璃樣變（Fibrohyalinosis)。上述病理改變常見于腦白質內的微小動脈。變態(tài)反應性血管炎(Churg-Strausssyndrome)引起血管纖維素樣壞死

纖維素樣壞死管壁更顯顆粒狀，勻質性差，有細胞成分纖維素樣壞死玻璃樣變性三、腦血管淀粉樣變性（CAA）大腦皮質及軟腦膜的小血管壁內的中層和彈力層有β淀粉樣物質沉積，從而導致血管壁壞死、出血；淀粉樣物質在大腦皮層、皮層下、軟腦膜中、小血管的中膜和外膜沉積為主要病理特征；主要見于皮質區(qū)、皮質下區(qū)軟膜動脈及其穿支。

剛果紅染色CAA可以同時合并微小動脈瘤、纖維素樣壞死；除引起微出血、腦葉反復出血外，還可合并有腔隙梗死、彌漫白質病變。Thecommonestneuroimagingfeatureswereleukoaraiosis(84%),lobarICH(76%),multiplelobarcerebralmicrobleeds(58%),andsuperficialcorticalsiderosis/convexitysubarachnoidhemorrhage(54%，腦表面鐵沉積性SAH).

CAA軟膜血管動、靜脈(a)及皮質血管(b)染色方法不同，β淀粉樣蛋白呈紅色(c)微動脈瘤CAA病例：腦葉出血CAACAA病例：微出血與白質病變CAA剛果紅染色呈紅色剛果紅染色偏光顯微鏡下呈黃綠色淀粉樣變性淀粉樣物質是蛋白樣物質，由于遇碘時，可被染成棕褐色，再加硫酸后呈藍色，和淀粉遇碘時的反應相似，故稱之為淀粉樣變性(amyloiddegeneration)。光鏡下HE切片中，淀粉樣物質呈淡伊紅色、均勻一致、云霧狀、無結構的物質。剛果紅染色為橘紅色，在偏光顯微鏡下呈黃綠色。電鏡下，淀粉樣物質為纖細的無分支的絲狀纖維構成。血漿中apoE、Aβ、α2巨球蛋白滲漏到腦實質細胞外液增加血管周圍間隙擴大腦實質毒性損傷BBB破壞小血管病變的病理改變形式1、小動脈粥樣硬化2、脂質透明樣變性3、纖維素樣壞死4、淀粉樣變性5、血管周圍間隙擴大6、微小動脈瘤7、BBB破壞8、血管炎①①②③④⑤⑥⑦③小血管病變的病理生理機制BBB破壞，滲漏：毒性作用；血管周圍間隙擴大；白質病變、脫髓鞘；管腔狹窄：血供障礙，慢性缺血、缺氧，白質病變、小梗死；變小動脈硬化、舒縮功能下降：滲漏、血管彈性下降、血供障礙；淀粉樣變性、微動脈瘤：出血、微出血、缺血；遺傳性小血管病變：變性壞死、血管壁改變，缺血、出血。小血管病變的病理改變1、小動脈粥樣硬化：直徑200~800μm小動脈可發(fā)生AS。2、小動脈硬化（arteriolosclerosis）又稱纖維玻璃樣變性（Fibrohyalinosis）或脂質透明樣變性（lipohyalinosis）：arteriolosclerosis(thickeningofanddamagetothearteriolewall,alsoreferredtoasfibrohyalinosisorlipohyalinosis)

。3、玻璃樣變性（hyalinosis)：直徑＜300μm小動脈血管平滑肌被成纖維細胞和膠原替代，導致血管中膜透明樣增厚。4、纖維素樣壞死：鏡下僅見纖維素樣壞死。5、淀粉樣變性：常累及皮層及灰白質交界區(qū)大、小血管，引起缺血或出血。（粥樣硬化）（粥樣硬化）四、穿支動脈粥樣硬化病BAD（纖維玻璃樣變）血管周圍間隙擴大EPVS管周隙是軟腦膜隨穿支動脈折入腦實質形成，內充滿腦脊液或淋巴液，使蛛網(wǎng)膜下腔范圍擴大；在T2像呈現(xiàn)點狀或線狀長信號，常見于底節(jié)區(qū)、半卵圓中心等區(qū)域。血管周圍間隙擴大是腦小血管病的一種表現(xiàn)形式底節(jié)區(qū)、半卵圓中心等區(qū)域呈點狀或線狀分布血管周圍間隙擴大病理生理學意義顱內小血管病變（SVD）的一種表現(xiàn)形式BBB破壞的標記物；小血管通透性增加、炎癥反應加劇的結果與腔梗、室周腦白質疏松伴發(fā)，有共同的病因學；腦靜脈功能不全?？赡嫘院蟛磕X病綜合癥可逆性后部腦病綜合癥（reversibleposteriorleukencephalopathysyndrome，RPLS）：小血管痙攣，BBB破壞引起的滲漏。最常見的是高血壓腦病、先兆子癇或子癇，嚴重的腎臟疾病、腫瘤化療，以及器官移植后接受免疫抑制治療、膠原性疾病。RPLS主要的臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、頭痛、嘔吐、意識障礙或精神行為異常、視覺障礙、局灶定位體征。顱壓顯著升高。病理改變：水腫滲出、微出血及小血管壁纖維素樣壞死、層狀壞死控制血壓和顱內壓是治療的關鍵。臨床癥狀、體征及影像學改變可以完全消失。RPLS的影像學RPLS的影像學典型的神經(jīng)影像學改變是大腦后部皮質下為主的、雙側對稱性、斑片狀的血管源性水腫?？蓪ΨQ性累及灰質，可涉及尾狀核、額頂葉、枕葉，后循環(huán)更明顯。RPLS的影像學：前循環(huán)灰質遺傳相關性腦小血管病

CADASIL;CARASILAnderson–Fabry病

COL4A1單基因突變

Susac’s綜合征

MELAS綜合征CADASIL伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。╟erebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADSIL），19號染色體上的Notch3基因突變所致的遺傳性腦小血管病，表現(xiàn)為皮質下缺血事件。臨床表現(xiàn)：復發(fā)性卒中、偏頭痛（亞洲少見）、情感障礙和進行性認知損害。臨床過程變異較大（即使來自同一家庭成員）。缺乏卒中危險因素。MRI上顳極和外囊受累有特征性。屬于單基因病，其確切的流調資料尚不確定。避免使用阿司匹林治療。皮膚活檢：血管壁嗜鋨顆粒（Notch3蛋白）沉積是其顯著的病理改變。臨床表現(xiàn)CADASIL：顳極、外囊GOMs:granularosmiophilicmaterials

皮膚活檢血管平滑肌中層嗜鋨顆粒（Notch3蛋白）沉積

Thediseasestage

CARASIL伴皮層下梗死和白質病變的常染色體隱性遺傳腦動脈?。╟erebralautosomalrecessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CARASIL）又稱青年發(fā)病的Binswanger樣白質腦病伴禿頭和腰痛；CARASIL少見，已經(jīng)報道的50例主要來自日本和中國；

編碼色氨酸蛋白酶的HTRA1基因與CARASIL相關；20~40歲發(fā)生的禿頭和中下部腰背痛具有臨床特征性。臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡30歲，步態(tài)異常出現(xiàn)較早，10～20歲即出現(xiàn)脫發(fā)，在腦部癥狀前后出現(xiàn)腰痛；50%患者40歲前出現(xiàn)腔梗、情感障礙、假性延髓麻痹和認知障礙；進展緩慢，可持續(xù)20年；影像學表現(xiàn)為腦白質疏松和腔梗（與CADASIL類似）；病理學表現(xiàn)小動脈粥樣硬化伴內膜增厚和膠原纖維沉積、平滑肌缺乏、中膜玻璃樣變性。CARASILCARASIL的診斷標準（福武，1992）

Ⅰ

40歲前出現(xiàn)癥狀，臨床呈進行性（有時可短暫性停頓）智能低下、錐體束征、錐體外系癥狀和假性延髓麻痹等，影像學病變以彌漫性皮質下白質為主。Ⅱ

早年（10～20歲）出現(xiàn)禿頭或廣泛頭發(fā)稀疏。Ⅲ

急性反復腰痛，伴變形性脊椎病或椎間盤突出。Ⅳ

血壓<140/90mmHg，未服過降壓藥。Ⅴ

無腎上腺白質營養(yǎng)不良等累及腦白質的疾病。

具備以上5項為確診（definite）病例；第2或第4項中一項不清，具備其他4項為可能（probable）病例，確診病例的同胞，且雙親近親結婚，有腦病表現(xiàn)或有第2、3兩項，為可疑（possible）病例。以下幾項可作為診斷參考：①雙親或祖父母近親結婚的遺傳背景；②卒中或階段性惡化進展方式；③CT/MRI顯示彌漫性腦白質病變，基底核及大腦白質腔隙性梗死。Fabry病又稱Andeson-Fabry病，或α-半乳糖苷酶A缺乏病（alpha-galactosidaseAdeficiency），1898年首先由英格蘭的Andeson和德國的Fabry幾乎同時報道。Fabry將該疾病的皮膚表現(xiàn)稱為彌漫性血管角質瘤。屬性連鎖隱性遺傳的先天性糖鞘脂代謝異常。α-半乳糖苷酶A缺乏引起底物?；拾贝既禾擒赵谌斫M織中積聚而發(fā)病。病變基因位于Xq21X-q24。多系統(tǒng)多器官受累，其中皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)具有特征性。此外，腎臟、眼、心臟及胃腸道均可受累。Fabry?。害涟肴樘擒彰窤缺乏病臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性肢體疼痛（下肢發(fā)作性燒灼樣疼痛）和皮膚血管角質瘤；后期出現(xiàn)腎臟、心臟和腦血管損害。皮膚血管角質瘤是本病特征性損害，發(fā)病率約90%，平均發(fā)病年齡17歲。神經(jīng)系統(tǒng)受累：發(fā)作性肢體疼痛與四肢蟻行感，下肢明顯，是本病最早出現(xiàn)的癥狀，發(fā)病年齡在10歲?？捎凶灾魃窠?jīng)受累表現(xiàn)、雷諾征、腹痛等。易誤診為血管炎、風濕病。眼部體征是Fabry病具有特征性變化之一。角膜混濁、晶狀體異常、白內障及視網(wǎng)膜血管迂曲擴張、角膜漩渦狀沉積物等。臨床表現(xiàn)心臟受損表現(xiàn)為肥厚性心肌病、傳導阻滯、心率失常、瓣膜病、冠心病。胃腸道病變如餐后上腹不適、惡心嘔吐、腹瀉和腹部痙攣性痛。腎臟損害較常見，表現(xiàn)為蛋白尿、腎小管功能不全、終末腎病。發(fā)病年齡在兒童晚期或青少年早期。男性發(fā)病，女性為攜帶者或輕癥患者，B型和AB型血型者發(fā)病早且較嚴重，患者平均存活年齡為50歲。死因主要是腎衰或心腦血管并發(fā)癥。Fabrazyme是經(jīng)基因工程制出的α-半乳糖苷酶A，早期酶替代治療能改善預后。Angiokeratomas:皮膚血管角質瘤

皮膚血管角質瘤皮膚血管角質瘤角膜混濁、白內障視網(wǎng)膜缺血改變Fabry

病的血管病理改變累及大血管和小血管（

large-andsmall-vesseldisease）；小血管病更常見（morecommonlywithsmall-vesseldisease）；表現(xiàn)為癥狀性卒中、靜止性梗死或彌漫白質病變。Fabrydisease:卒中顱內鈣化是遺傳、代謝性疾病的特征之一COL4A1單基因突變引起腦小血管病Ⅳ型膠原蛋自基因α1COL4A1

突變Ⅳ型膠原蛋自基因α1(αltypeIVcollagen，COL4A1)編碼IV型膠原蛋白的α1鏈，是構成所有組織基底膜的主要成分。COL4A1基因突變可引起腦內小動脈病變，在一定的環(huán)境壓力下引發(fā)腦內小血管的阻塞或破裂.COL4A1突變：腦動脈瘤對18例COL4A1突變個體進行顱內血管檢查，其中

8例（44.4%）發(fā)現(xiàn)有無癥狀性顱內動脈瘤；頸內動脈分布區(qū)動脈瘤更常見；

50%為多發(fā)性動脈瘤。與其他引起SVD的單基因遺傳病比較

Susac綜合癥Susac’s綜合癥是一少見的顱內、內耳和視網(wǎng)膜微血管病變。三聯(lián)癥：急性腦病、感音性耳聾和視網(wǎng)膜分支血管閉塞。主要見于20~40歲之女性（女/男=3:1）。常呈自限性，病因未明，可能與自體免疫有關。與MS及腦炎鑒別。MRI特征性表現(xiàn)：累及胼胝體中央纖維。病變可累及多處，如深部腦灰質（基底節(jié)、丘腦）和后顱窩（小腦、腦干）。免疫治療有效。

Susac綜合癥影像學1、累及胼胝體的中央纖維；2、杏仁體受累；3、基底節(jié)和下丘腦受累（70%）；4、腦膜受累（33%）胼胝體中央纖維受累MELAS線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征（mitochondrialmyopathy,encephalopathy,lacticacidosisandstroke-likeepisodes,MELAS）母系遺傳，但散發(fā)者多見。多40歲以前發(fā)病，早期發(fā)育正常。診斷：（1）肌肉活檢可見破碎紅纖維（RRF）；（2）線粒體生化測定氧化磷酸化缺陷，常為復合酶體I的缺陷；（3）80%的病例有tRNAleu基因3243核苷酸點突變。MRI檢查主要為顳、枕、頂葉的不對稱病灶，與血管供血區(qū)不一致。病理改變?yōu)閷訝顗乃溃ù竽X皮質第3、5、6層神經(jīng)元壞死、脫失、膠質化，T1呈高信號，提示出血）。MELASMELAS常見神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：卒中樣發(fā)作、偏癱、偏盲或皮質盲、癲癇發(fā)作、共濟失調、神經(jīng)性耳聾、偏頭痛、智力低下等；身材矮小、肌無力、運動不耐受、心肌病、糖尿病、白內障、腹痛等多系統(tǒng)改變；腦CT可見基底節(jié)區(qū)鈣化，MRI長T2異常信號（多呈一過性，灰質損害呈持續(xù)性），病變多累及枕葉和顳葉，部分累及頂葉，少數(shù)累及底節(jié)區(qū)、小腦、腦干及額葉,并以皮層受累為主，但病變范圍與腦血管分布不一致，隨病程進展基底節(jié)區(qū)可出現(xiàn)對稱或不對稱損害、腦萎縮及腦室擴大。皮質層狀壞死皮質層狀壞死（Corticallaminarnecrosis，CLN）見于多種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧和(或)糖的攝取障礙和腦能量代謝缺陷，組織病理學及影像學上有特征性改變。其影像學改變?yōu)門1腦回高信號，易誤診為出血性疾病?；屹|對缺血性損傷的耐受性不如白質。灰質第3層最易受缺氧和缺糖的損害，5、6層次之，2、4層耐受性強。因此，CLN是一種“選擇性”神經(jīng)元壞死，大腦皮質第3、5、6層神經(jīng)元壞死。典型CLN有其特征性MRI表現(xiàn)：T1、T2、FLAIR、DWI均呈高信號。T1皮質高信號在發(fā)病2周后即可出現(xiàn)。T2可以是高、等或低信號。FLAIR在1個月時更明顯，可持續(xù)1年左右。由于血腦屏障受到破壞，可出現(xiàn)增強效應。皮質層狀壞死CLN不僅好發(fā)于大腦皮質，尤其頂枕顳葉皮質的分水嶺區(qū)，成為缺氧缺血的好發(fā)部位；亦可累及基底核、丘腦、海馬、橋腦、小腦等。因此，CLN稱為腦的層狀壞死更恰當。見于線粒體腦肌病；代謝性腦病（肝性腦病、低血糖腦?。⑷毖毖跣阅X??；可逆性后部腦病綜合征；腦血管??；癲癇持續(xù)狀態(tài)；高顱壓；嚴重低鈉血癥；中毒（氰化物、硫化氫、楊桃等）；狼瘡性腦?。桓腥拘裕–JD、神經(jīng)梅毒）；免疫抑制治療、化療等。出血性腦梗死繼發(fā)CLN

外傷酒精中毒低血糖低血糖Figure1.A,CoronalFLAIR11daysafterstroke-likeepisode1onset.TzoulisC,BindoffLAStroke2009;40:e15-e17Figure2.Sequentialdiffusionweightedimages(DWI,b=1000)andADCmapsshowingprogressiveADCevolutioninbothstroke-likeepisodes.TzoulisC,BindoffLAStroke2009;40:e15-e17MELASsyndrome：影像學RRF顱內鈣化MELASsyndrome：影像學短T1信號提示有皮層層狀壞死、出血（39天）MELASsyndromeMELASsyndrome：治療抗氧化劑（antioxidants）和補充維生素。常用制劑包括：CoenzymeQ(10)；L-arginine

（左旋精氨酸）,Bvitamins,和Levocarnitine（左旋卡尼汀）。線粒體血管病雞尾酒處方輔酶Q10：50~200mg/tid（重度患者1000mg）左旋卡尼?。?/p>

300~1000mg/tidVitaminB1：50~200mg/qdVitaminB2：50~600mg/qdVitaminC：100~400mg/qdVitaminE：200~1200IU/qdVitaminK3：5~80mg/qd葉酸：

1~10mg/qd硫辛酸：

400mg/tid一水肌酸：

5~10g/qd艾地苯：

45~360mg/tid（替代輔酶Q10）“腦小血管病的過去、現(xiàn)在和未來”SVD的“過去”腔隙“l(fā)acune”源自拉丁語，意為“l(fā)ake”湖；是一組織病理學概念，是1800s尸檢發(fā)現(xiàn)，在腦深部白質中有充滿液體的小腔，似小湖，故名“l(fā)acune”。1960s，F(xiàn)isherC.M提出腔隙假說，定義了5個經(jīng)典的腔隙綜合征（lacunarsyndrome），病理觀察發(fā)現(xiàn)固有小動脈“節(jié)段性解體”（segmentalarteriolardisorganization），并稱之為脂質透明樣變性（lipohyalinosis)，表現(xiàn)為小血管壁增厚、管腔狹窄、局部動脈擴張、正常血管壁結構丟失、血液成分外滲。Fisher及其他學者又提出小血管可以發(fā)生動脈粥樣硬化，稱為微動脈粥樣硬化（microatheroma）LacuneSVD的“過去”1993年Boiten等提出將腔隙梗死分為兩類：具有動脈粥樣硬化危險因素的單一腔隙；具有明顯高血壓病史的多發(fā)腔隙。并非所有SVD均具有高血壓、DM等傳統(tǒng)危險因素。Horowitz對108例SVD患者研究發(fā)現(xiàn)：68%有高血壓，37%有DM，高血壓合并DM占28%，兩者均無23%。SVD可由源自頸部、心臟的微栓子堵塞穿支血管所致。Fisher將腔隙梗死定義為直徑小于15mm的小穿支動脈閉塞。重新定義20differentlacunarsyndromes（主要與高血壓有關）。腔隙、腔隙梗死、腔隙綜合征的確切含義持續(xù)爭論。命名有待統(tǒng)一規(guī)范SVD的“現(xiàn)在”SVD并不是一個簡單的疾病實體；病人具有彌漫白質病變（提示慢性微血管缺血）或多發(fā)陳舊腔隙梗死，屬中至重度SVD，具有高危復發(fā)趨勢。鑒別小血管的病變性質依然非常困難。SVD第一年的復發(fā)率為2.83%；另一研究觀察58.3月復發(fā)率83%；日本一項研究（TULIPS）發(fā)現(xiàn)最低復發(fā)率為6.2%。一項研究發(fā)現(xiàn)，單一小血管梗死一年復發(fā)率為7.7%，多發(fā)性小血管梗死年復發(fā)率24.3%；DeJone指出以往存在一個或多個腔隙梗死對患者死亡率、卒中復發(fā)和總的功能預后不良有預示價值。第一次SVD可以是無癥狀性，但應引起重視。盡管給予適當治療，但并不能阻止SVD復發(fā)。SVD的“現(xiàn)在”SVD并不僅僅是由于高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)危險因素所致，遺傳因素發(fā)揮重要作用。同樣的危險因素下，部分患者以大血管受累為主，部分以小血管受累為主，后者與遺傳關系更緊密（如CADASIL、CAA）。近來研究發(fā)現(xiàn)，家族史是年輕人無癥狀SVD獨立的危險因素。澳大利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)tPA基因多態(tài)性是SVD的危險因素；此外，血管緊張素轉換酶（ACE）、IL-6基因多態(tài)性也