妊娠期肝病課件

妊娠期肝病1精選課件妊娠期肝病定義凡妊娠期出現(xiàn)黃疸或肝功能損害者，均可稱為妊娠期肝病。與妊娠伴發(fā)的肝病與妊娠有關的肝病2精選課件與妊娠伴發(fā)的肝病病毒性肝炎布加綜合征肝局灶結(jié)節(jié)增生肝腺瘤酒精性肝病Wilson病3精選課件與妊娠有關的肝病肝內(nèi)膽汁淤積癥特發(fā)性妊娠合并癥急性脂肪肝妊娠劇吐肝損害妊高癥肝損害HELLP綜合征4精選課件病毒性肝炎：是由肝炎病毒引起、以干細胞變性壞死為主要病變的傳染性疾病。肝炎種類：甲肝丙肝戊肝庚肝病毒性肝炎概況乙肝：最常見丁肝己肝5精選課件妊娠期及產(chǎn)后肝臟生理變化妊娠期因雌孕激素水平升高，肝臟負擔增加；部分孕婦可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣；妊娠期多種凝血因子合成增加，血液呈高凝狀態(tài)；白球比值下降；ALT、AST、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素濃度稍下降。分娩后轉(zhuǎn)氨酶可短暫輕度上升。6精選課件妊娠對病毒性肝炎的影響不增加對肝炎病毒的易感性；使病毒性肝炎病情易波動、加重、復雜；重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高。7精選課件病毒性肝炎對母兒的影響

對孕產(chǎn)婦的影響妊娠并發(fā)癥增多：妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血；孕產(chǎn)婦病死率升高：

易發(fā)展為重型肝炎，

以乙型、戊型多見。

對胎兒、新生兒的影響妊娠早期：流產(chǎn)；妊娠晚期：胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎；新生兒：死亡率上升。8精選課件臨床表現(xiàn)身體不適、全身酸痛、畏寒發(fā)熱等流感樣癥狀；乏力、納差、尿色深黃、惡心、嘔吐、腹部不適、腹脹、腹痛、腹瀉等消化道癥狀；皮膚和鞏膜黃染、肝區(qū)叩痛。肝脾腫大，但因增大子宮的影響，不易觸及；甲、乙、丁型病毒性肝炎黃疸前期癥狀較為明顯，另外兩種的較輕。9精選課件左上圖示：肝掌左下圖示：蜘蛛痣；右側(cè)圖示：尿黃、鞏膜黃染臨床圖例10精選課件妊娠合并重癥肝炎

妊娠合并重癥肝炎：常表現(xiàn)為凝血功能障礙，肝性腦病，肝腎綜合征，麻痹性腸梗阻，感染病情進展迅速，病死率高達60%，是導致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的主要原因之一。11精選課件診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查妊娠合并肝炎的類型12精選課件2016ACG指南：肝功能異常的妊娠女性應進行與非妊娠女性相同的標準檢查；超聲對妊娠女性是安全的，是評估膽道疾病肝功能異常的首選影像學方法；妊娠中期和妊娠晚期可采用無釓磁共振成像（MRI）。實驗室檢查13精選課件實驗室檢查抗HAV-IgM

(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)：特異性指標；HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)：提示病毒復制活躍；Hbe-Ab(+)1、病毒血清學檢查：14精選課件2、肝功能檢測：主要是ALT、AST等，其中ALT是反映干細胞損傷程度最常用的敏感指標?？偰懠t素升高在預后評估上較轉(zhuǎn)氨酶更有價值；實驗室檢查15精選課件

膽酶分離：是指膽紅素持續(xù)上升而轉(zhuǎn)氨酶下降，提示重型肝炎的干細胞壞死嚴重，預后不良。凝血酶原時間百分活動度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）的正常值為80%-100%，<40%是診斷重型肝炎的重要指標之一。是判斷病情嚴重程度和預后的主要指標。實驗室檢查16精選課件3、影像學檢查

B超：肝脾腫大、腹腔積

液、肝臟脂肪變性等；MRI實驗室檢查17精選課件妊娠合并肝炎的類型急性肝炎：

病程在24周以內(nèi)，分為急性無黃疸型和急性

黃疸型。慢性活動性肝炎：

病程在24周以上，根據(jù)病情可分為輕、中、重度。急性重癥肝炎18精選課件慢性肝炎分度標準輕度中度重度轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）≤正常3倍>正常3倍>正常3倍總膽紅素（μmol/L）<正常2倍正常2-5倍>正常5倍血清白蛋白（g/L）>3531-35<31A/G比值>1.51.1-1.5<1.1PTA（%）>7060-7040-60膽堿酯酶（U/L）>54004500-5400<450019精選課件妊娠合并重癥肝炎診斷要點嚴重的消化道癥狀黃疸迅速加深，血清總膽紅素>171μmol/L，每日上升>17.1μmol/L；凝血功能障礙，全身出血傾向，PTA<40%。肝臟縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，嚴重肝功異常；肝性腦??；肝腎綜合征；當出現(xiàn)1、2、3時，可臨床診斷為重型肝炎。20精選課件實驗室檢查白蛋白降低血清總膽固醇降低肝臟合成功能受損凝血酶原時間延長凝血酶原活動度降低血糖降低—肝臟是維持血糖的重要器官，當肝臟細胞大量受損時。21精選課件當重癥患者合并肝腎綜合征時

肌酐及尿素氮升高肌酐升高時提示預后較差合并感染時：白細胞、C反應蛋白升高白細胞升高也是影響預后的因素之一。實驗室檢查22精選課件鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害23精選課件病情嚴重程度不同，常與妊娠晚期其他疾病同時存在，需要與以下疾病鑒別：1.子癇前期：表現(xiàn)為高血壓、水腫及右上腹疼痛等，無進行性黃疸及低血糖，以高血壓、蛋白尿及抽搐為特點。鑒別診斷24精選課件2.AFLP：病情進展快、肝炎標記物陰性、尿酸水平高、尿膽紅素陰性、經(jīng)支持治療后產(chǎn)后病情恢復快，此外，B超、MRI和肝穿刺組織活檢有助于鑒別。鑒別診斷25精選課件

AFLP妊娠合并重癥肝炎肝炎標記物一般為陰性陽性腹痛常有少見尿膽紅素陰性陽性B超/MRI典型的脂肪肝波形、腹水肝臟縮小,腹水肝穿刺活檢嚴重脂肪變性，而無明顯的肝細胞壞死肝小葉組織損傷轉(zhuǎn)歸產(chǎn)后1周病情好轉(zhuǎn)恢復較慢，長達數(shù)月鑒別診斷26精選課件3.HELLP

綜合征：是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)溶血、乳酸脫氫酶和血清轉(zhuǎn)氨酶升高以及血小板減少，常表現(xiàn)為高血壓病，很少出現(xiàn)

DIC，血糖亦基本正常，凝血酶原時間延長不明顯。病理檢查提示門脈周圍出血、肝細胞局灶性壞死、出血和纖維蛋白沉積毛玻璃樣改變。鑒別診斷27精選課件國外有研究揭示，在子癇前期、HELLP

綜合征及

AFLP

患者的肝臟均可見到微滴性脂肪浸潤，認為

AFLP

是子癇前期的不同表現(xiàn)類型，是子癇前期、HELLP

綜合征的最嚴重的表現(xiàn)形式或階段。鑒別診斷28精選課件4.

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：是孕中晚期特有的并發(fā)癥，以全身瘙癢性黃疸為臨床特征，消化道癥狀表現(xiàn)輕，肝功能轉(zhuǎn)氨酶多正常或輕度升高，總膽汁酸升高明顯，凝血功能多正常，無多器官功能障礙綜合征等表現(xiàn)，分娩后很快好轉(zhuǎn)，患者預后良好。鑒別診斷29精選課件5.妊娠劇吐引起的肝損害：半數(shù)以上的病例出現(xiàn)肝功能異常，病因未明，可能與HCG升高引起胃腸道反應或大腦皮層及皮層下中樞功能失調(diào)致下丘腦自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關。血清膽紅素輕度升高，一般不超過正常值的4倍。ALT升高，但≤200U/L，極少超過1000U/L。鑒別診斷30精選課件6.藥物性肝損害因藥物本身或/及其代謝產(chǎn)物或由于特殊體質(zhì)對藥物的超敏感性或耐受性降低所導致的肝臟損傷稱為藥物性肝損傷，亦稱藥物性肝病。鑒別診斷31精選課件產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計劃妊娠新生兒處理處理32精選課件處理一、非重型肝炎的處理要點護肝對癥支持療法葡醛內(nèi)酯、多烯磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸等；必要時補充人血白蛋白、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等血制品；33精選課件2016ACG指南：急性肝炎婦女應進行急性肝損傷常見病因（HAV、HBV、HEV和HSV）檢測；疑似單純皰疹病毒所致急性肝炎的妊娠女性應開始使用阿昔洛韋治療。處理34精選課件妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治療。對于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應用IFN-a治療，建議終止妊娠。若應用的是妊娠B級藥物或LAM，治療可繼續(xù)。若應用的是ETV和ADV，需換藥TDF或LdT繼續(xù)治療，可以繼續(xù)妊娠。處理35精選課件HBsAg陽性合并HBeAg陽性孕婦進行產(chǎn)前侵入性操作引起的宮內(nèi)垂直傳播風險較高；羊膜腔穿刺不會顯著增加HCV感染、孕婦發(fā)生胎兒垂直傳播的風險。但現(xiàn)有研究尚不足以進行有效地系統(tǒng)評價。處理36精選課件SOGC指南指出：首先推薦敏感性和特異性高的無創(chuàng)產(chǎn)前篩查方法。侵入性操作：絨毛活檢羊膜腔穿刺臍血穿刺胎兒鏡檢查處理37精選課件2016ACG指南：

針對HBV陽性的母親不建議行擇期剖腹產(chǎn)，以預防胎兒感染。處理38精選課件二、重型肝炎的處理要點護肝對癥支持治療防治并發(fā)癥：凝血功能障礙、肝性腦病、肝腎綜合征、感染等；防治感染：重型肝炎患者易發(fā)生膽道、腹腔、肺部等部位的細菌感染。嚴密監(jiān)測病情變化：肝功能、凝血功能、生化等指標、CVP、出入水量、酸堿平衡、胎兒宮內(nèi)情況等。處理39精選課件妊娠合并重型肝炎的產(chǎn)科處理：處理早期識別、及時轉(zhuǎn)送；適時終止妊娠；分娩方式的選擇及子宮切除問題：

宜選擇有利時機剖宮產(chǎn)終止妊娠；注意防治產(chǎn)后出血。圍手術期處理：

術前中心靜脈置管、建立靜脈通道、留置導尿管；新生兒科

醫(yī)師監(jiān)產(chǎn)；選用豎形切口；術中術后注意預防感染；防治

并發(fā)癥；對癥支持治療。40精選課件乙型肝炎病毒的母嬰傳播阻斷宮內(nèi)傳播:是產(chǎn)后免疫接種失敗的主要原因；產(chǎn)時傳播:HBV母嬰傳播的主要途徑；母血清

HBV-DNA含量越高、產(chǎn)程越長，感染

率越高。產(chǎn)后傳播:可能與接觸母乳及母唾液有關。一、HBV母嬰傳播途徑：41精選課件二、HBV母嬰傳播阻斷：當血清HBV-DNA超過106拷貝/ml時容易出現(xiàn)宮內(nèi)感染，導致產(chǎn)后的免疫阻斷失敗。產(chǎn)后新生兒聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，可有效阻斷HBV母嬰傳播。乙型肝炎疫苗接種方案：0、1、6方案。疫苗接種完6個月后檢測HBV標志物，以判斷免疫接種是否成功。乙型肝炎病毒的母嬰傳播阻斷42精選課件為進一步減少HBV母嬰傳播，免疫耐受期妊娠中后期HBVDNA>2*106IU/ml，在充分溝通知情同意基礎上

可于妊娠第24-28周開始給與TDF、LdT或LAM，建議產(chǎn)后1-3

個月停藥，停藥后可以母乳喂

養(yǎng)。乙型肝炎病毒的母嬰傳播阻斷43精選課件妊娠肝病的治療44精選課件（1）妊娠劇吐（早孕期至妊娠20周發(fā)?。┮灾С种委煘橹?，必要時可能需住院治療；（2）由于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（IHCP，妊娠中、晚期發(fā)病），建議在足月后37周時終止妊娠；（3）對于IHCP患者應按照10～15mg/kg劑量給予熊去氧膽酸（UDCA），用以改善癥狀；妊娠肝病的治療45精選課件（4）子癇前期（妊娠20周后發(fā)病）患者合并肝臟損傷者診斷為重度子癇前期。妊娠36周以后，重度子癇前期患者應立即終止妊娠，以減少母兒并發(fā)癥；（5）HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少為特征，妊娠22周后發(fā)病）患者應立即終止妊娠，特別是在妊娠34周以后者