危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理

危重患者營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理目錄

營(yíng)養(yǎng)治療

綜合知識(shí)

營(yíng)養(yǎng)治

療方式

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

支持護(hù)理

腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

01營(yíng)養(yǎng)治療綜合知識(shí)在現(xiàn)代醫(yī)療之前，大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下，導(dǎo)致感染不能得到控制，最終死于多器官功能衰竭，造成大部份患者并非死于病變的本身,而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到35－40%時(shí)，病死率可近于100%。危重癥患者

生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命，醫(yī)學(xué)上稱這一類病人為危重病人。重癥患者代謝特點(diǎn)危重癥患者處于應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加50-150%。體內(nèi)激素水平變化，胰高血糖素釋放增加，出現(xiàn)高血糖，糖利用障礙。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)危重病的影響1.免疫功能下降，感染機(jī)會(huì)增加2.已損傷組織細(xì)胞修復(fù)延遲3.創(chuàng)面與切口不易愈合4.呼吸肌群無(wú)力，機(jī)械通氣依賴5線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全6.貧血、消瘦、衰竭、死亡12345

降低死亡率營(yíng)養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加是除CCU外，ICU病人是第一死亡原因

控制血糖，減少并發(fā)癥嚴(yán)重應(yīng)激的病人，機(jī)體代謝紊亂，體重平均丟失0.5-1.0kg/d,營(yíng)養(yǎng)不良是重癥患者普遍存在的現(xiàn)象

減少機(jī)械、通氣時(shí)間、ICU時(shí)間組織丟失后，修復(fù)再生很困難，應(yīng)激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象

促進(jìn)組織修復(fù)營(yíng)養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后

預(yù)防MODS及SESIS通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用，提供細(xì)胞代謝與組織

修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。

02營(yíng)養(yǎng)治療方式12腸內(nèi)(EnteralNutrition,EN)腸外(ParenteralNutrition,PN)一、腸內(nèi)(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)1管飼(tubefeeding)2經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食)3經(jīng)皮導(dǎo)管PEG(經(jīng)內(nèi)窺鏡放置)NCJ(手術(shù)放置)4一、腸外(ParenteralNutrition,PN)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPV)12經(jīng)外周靜脈中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(PICC)3中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(CVC)03腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學(xué)性消化或不需消化的營(yíng)養(yǎng)素。途徑：鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管、腸造口。適應(yīng)證有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量食物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的病人，危重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴(yán)重水腫完全性腸梗阻嚴(yán)重腹腔感染對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過(guò)敏者頑固性腹瀉1.改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，2.促進(jìn)腸粘膜的增殖，3.維護(hù)腸粘膜屏障，4.維持腸道微生態(tài)平衡，5.減少腸道菌群移位6.更符合生理狀態(tài),7.維持消化道形態(tài)和功能8.并發(fā)癥少,9.操作方便;10.費(fèi)用較低。優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):經(jīng)濟(jì)、安全、有效腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則

腸內(nèi)營(yíng)

養(yǎng)原則功能有蠕動(dòng)通暢能吸收無(wú)水腫安全不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液種類1.要素飲食2.勻漿飲食（商品勻漿、自制勻漿）3.混合奶4.配方營(yíng)養(yǎng)液氨基酸型（平衡型、疾病適用型）短肽型（平衡型、疾病適用型）整蛋白型（平衡型、疾病適用型）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)器具喂養(yǎng)管（聚氨酯、聚氯乙烯、硅膠）喂養(yǎng)泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液袋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點(diǎn)：胃排空延緩）連續(xù)滴注（在輸液泵的控制下連續(xù)輸注1-24h的喂養(yǎng)方法）1.隨時(shí)可實(shí)施2.床邊置管1.鼻腔通氣功能的損傷2.瘢痕形成3.外觀上的缺陷

4.異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難5.耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜6.受壓后潰瘍7.置管錯(cuò)誤發(fā)生的危險(xiǎn)8.操作風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)-放置詳解經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)放置方法：A.經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻腸管B.經(jīng)口鼻交換導(dǎo)管自鼻腔引出經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口(PEG)優(yōu)勢(shì)避免經(jīng)鼻導(dǎo)管的問(wèn)題減少感染并發(fā)癥長(zhǎng)期使用不足要求胃排空良好技術(shù)與設(shè)備經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）技術(shù)適用誤吸風(fēng)險(xiǎn)大胃動(dòng)力障礙需胃十二指腸減壓經(jīng)皮胃造口后：A：內(nèi)鏡引導(dǎo)直接置放空腸管B：導(dǎo)絲引導(dǎo)下置放空腸管一、喂養(yǎng)前采取半臥位：30～45度減少誤吸及相關(guān)肺部感染定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量：抽吸1/6h（對(duì)于持續(xù)滴注的患者）潴留量

100ml增加輸注速度20ml/h；潴留量

200ml維持原速度潴留量

200ml暫?；蚪邓偬岣逧N耐受性：輸注速度低；高動(dòng)力泵控制速度；采用加溫器；應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物胃潴留：上一次喂后2小時(shí)，胃內(nèi)容物大于150ml或1小時(shí)后殘留物大于50%。EN實(shí)施管理二、喂養(yǎng)措施

長(zhǎng)期禁食后，喂養(yǎng)的增加應(yīng)是一個(gè)逐步的過(guò)程

開(kāi)始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50ml/小時(shí)

開(kāi)始喂養(yǎng)前，先用水進(jìn)行嘗試：50-100ml水,0.5小時(shí)休息之后再開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)膳食的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1234要素制劑(elementaldiet)：氮源氨基酸（aabased）、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates）非要素制劑(nonelementaldiet):勻漿膳(homogenizeddiet)整蛋白制劑(intactprotein)組件膳(modulediet)蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)疾病專用配方（Diseasespecificformula）肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、先天氨基酸代謝缺陷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥1、腹瀉2、便秘3、腹脹4、腹部痙攣5、誤吸6、代謝紊亂7、管道阻塞8、機(jī)械性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉成因及處理1.喂養(yǎng)的速度太快---早期20mL／小時(shí)、如病人能耐受，可增加到40mL／小時(shí)、60mL／小時(shí)、80mL／小時(shí)或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法2.冷的配方---建議使用加溫器24-35度3.濃度太高---可以用水稀釋降低滲透壓4.其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開(kāi)瓶時(shí)間太長(zhǎng)、管道未定期沖洗、營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久）營(yíng)養(yǎng)液的配方等等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥便秘成因及處理1.纖維攝入不足---應(yīng)用含纖維配方2.脫水--及時(shí)補(bǔ)充水分3.運(yùn)動(dòng)不足--適度增加運(yùn)動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥胃潴留成因及處理1.體位不當(dāng)---頭部抬高，定時(shí)檢查胃潴留量2.迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后---放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)3.藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空---放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥惡心嘔吐成因及處理1.快速灌注高滲配方---灌注速度由低到高2.配方脂肪成分過(guò)高---用低脂配方,脂肪熱量<30-40%3.不耐受乳糖--改用無(wú)乳糖配方4.腸內(nèi)配方的氣味--盡可能用整蛋白配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥一、吞咽困難抬高床頭部位

(約30°～45°)持續(xù)喂養(yǎng)過(guò)程中或推注后持續(xù)30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔二、意識(shí)障礙抬高床頭部位

(約30°～45°)采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管!(空腸喂養(yǎng)同時(shí)胃腸減壓)三、管道移位(常發(fā)于鼻胃管)鼻管定期檢查鼻管位置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥管道提供藥物注意事項(xiàng)

1.將所有藥物分開(kāi)壓碎,溶解or稀釋2.分別給予藥物給藥后用20ml水沖洗管道3.用藥前才將藥物壓碎4.不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合改變生物利用度管道阻塞微生物污染注意:藥物與食物存在相互作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥管道阻塞的處理

用10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗!用可樂(lè)、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進(jìn)行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用)足夠時(shí)間進(jìn)行浸泡(約3分鐘)反復(fù)吸出并注入新鮮液體! 任何情況下:不要用小注射器（2mlor5ml）來(lái)清洗管腔（避免壓力過(guò)大管腔破裂）不要使用導(dǎo)絲

04腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)方式指營(yíng)養(yǎng)要素（葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸注射液、電解質(zhì)、維生素、微量元素和礦物質(zhì)等）由胃腸道以外途徑供給機(jī)體，使病人不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。腸外營(yíng)養(yǎng)分類供能營(yíng)養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪非供能營(yíng)養(yǎng)素：水、礦物質(zhì)、維生素0102腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證：胃腸道功能障礙、嚴(yán)重感染、高代謝狀態(tài)、腫瘤病人接受大劑量放療或化療、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持、輕度肝腎功能障礙（該病人蛋白合成功能低下）。禁忌證：休克、重度敗血癥，重度肝腎肺功能衰竭者不宜應(yīng)用或慎用。腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式1.單純補(bǔ)充脂肪乳劑或輸入較大量的脂肪乳劑時(shí)，可能會(huì)造成“脂肪超載綜合征”。2.脂肪的氧化利用需要有碳水化合物的參與，在沒(méi)有碳水化合物的情況下則脂肪的氧化利用受到障礙后，會(huì)出現(xiàn)一系列的代謝并發(fā)癥。3.氨基酸的利用也要有一定的非蛋白熱量的比例，否則，會(huì)使一些生糖氨基酸轉(zhuǎn)換成能量燃燒掉，造成浪費(fèi)。4.單純補(bǔ)充氨基酸對(duì)臟器功能有一定的損壞，如輸入過(guò)快可造成芳香族氨基酸過(guò)多，血氨增高，特別是老年人出現(xiàn)一過(guò)性腦病。腸外營(yíng)養(yǎng)糖人對(duì)糖的需要量：750g/day，機(jī)體一般對(duì)葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補(bǔ)給300-400g/day，如過(guò)多過(guò)快補(bǔ)給葡萄糖會(huì)導(dǎo)致糖代謝紊亂，血糖過(guò)高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。葡萄糖為紅細(xì)胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的能量提供物質(zhì)。脂肪乳劑其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳劑必須與葡萄糖同時(shí)輸注，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用和避免酮癥酸中毒。長(zhǎng)期使用注意事項(xiàng)：定期檢測(cè)血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳劑250mL，可提供熱量500Kcal，每天用量<2g/kg/day，輸注速度要慢。腸外營(yíng)養(yǎng)水成人每天需要30ml/kg。維生素：水溶性維生素體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，食期間需同步補(bǔ)給。微量元素：PN四周后要補(bǔ)微量元素。電解質(zhì)：鉀：腎功能正常時(shí)每天補(bǔ)2-3g鈉：每天需要4.5-9g腸外營(yíng)養(yǎng)氨基酸：1.腎必氨基酸：急性腎衰病人選用2.15氨基酸（肝安）：肝昏迷時(shí)首選3.7%凡命18氨基酸：禁食病人腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥ABCDE與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥腸道屏障受損腸外營(yíng)養(yǎng)1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停2、感染性并發(fā)癥導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥

3、代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂高血糖及高滲性非酮癥性昏迷低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖)防治方法：降低葡萄糖輸液速度，不超過(guò)5mg/kg/min用脂肪乳劑滿足部分能量需求，減少葡萄糖用量一旦發(fā)生高滲性非酮癥性昏迷應(yīng)停止腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于糖尿病、胰腺炎、全身感染等高危人群應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖3、代謝并發(fā)癥脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏，指人體不可缺少而自身又不能合成，必須通過(guò)實(shí)物供給的脂肪酸。必需脂肪酸缺乏時(shí)最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.高脂血癥輸入脂肪乳劑過(guò)快或總量過(guò)多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少