哮喘概述課件

支氣管哮喘概述哮喘概況哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)超過愛滋病與肺結(jié)核的總和。世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%。我國兒童哮喘發(fā)病率1990年約1.5％，有逐年增加的趨勢

,2000年升至近3％，全世界哮喘患者1-2.5億,如按1-2%計(jì)算,我國有1500-3000萬,兒童有600萬。由于誤診及治療不當(dāng)是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因哮喘概況歐美國家

10％左右

亞洲國家

5％左右全世界哮喘患者超過一億伍千萬。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢

哮喘的定義由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解為什么會(huì)患哮喘？遺傳因素環(huán)境因素導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素遺傳因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族環(huán)境因素霉菌呼吸道病毒感染

食物變應(yīng)原昆蟲變應(yīng)原動(dòng)物變應(yīng)原塵螨花粉氣候因素運(yùn)動(dòng)精神因素職業(yè)性化學(xué)物質(zhì)藥物因素哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞遺傳因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)哮喘發(fā)作臨床癥狀咳嗽喘息呼吸困難哮喘發(fā)作臨床癥狀咳嗽喘息呼吸困難

尤其：活動(dòng)后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時(shí)產(chǎn)生哮鳴音

尤其：間歇性或多變

活動(dòng)后出現(xiàn)夜間發(fā)作提示哮喘的核心癥狀臨床表現(xiàn)外源性過敏性哮喘

發(fā)作先兆噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳

典型哮喘發(fā)作癥狀呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽，有時(shí)咳痰癥狀哮喘的危害有多大？生長發(fā)育障礙阻塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘突然發(fā)作引起氣胸、呼吸衰竭甚至危及生命鄧麗君1953~1995因哮喘急性發(fā)作病逝泰國氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時(shí)，并持續(xù)一段時(shí)間其它炎性細(xì)胞浸潤，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對不可逆的氣道狹窄氣道炎癥氣道高反應(yīng)氣道重塑哮喘癥狀哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常診斷哮喘-肺功能直接評價(jià)氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗(yàn)

-峰值流速變異率間接評價(jià)氣道高反應(yīng)性

-氣道激發(fā)試驗(yàn)

-運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性（兒童）GlobalInitiativeforAsthma診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；3）PEF日內(nèi)變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性持續(xù)期（chronicpersistent）臨床緩解期（clinicalremission）哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）無最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用持續(xù)時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH值降低降低哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重的分級

慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重的分級分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動(dòng)受限；FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%哮喘緩解期

臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。治療治療目標(biāo)

哮喘是一種對患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然目前尚無根治辦法。治療的目的為控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒?dòng)能力，避免治療副作用，防止不可逆氣流阻塞，避免死亡。GINApocketguideupdated2010.以“哮喘控制”為核心對哮喘進(jìn)行管理治療并達(dá)到哮喘控制評估哮喘控制水平監(jiān)測并維持哮喘控制哮喘防治藥物知識(shí)

常用藥物控制藥物Text緩解藥物吸入給藥口服給藥靜脈給藥哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動(dòng)劑（須與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性糖皮質(zhì)激素劑量的藥物等；緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動(dòng)劑等。目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類控制氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素（基本藥物）

白三烯調(diào)節(jié)藥物（LT調(diào)節(jié)劑）其他藥物（酮替芬和組胺H1受體拮抗劑）緩解哮喘—

2受體激動(dòng)劑

2受體激動(dòng)劑主要通過作用于呼吸道的

2受體，激活腺苷栓環(huán)化酶，是細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離鈣減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。β2腎上腺素受體激動(dòng)劑1、常用短效藥物包括：沙丁胺醇（又名萬托林）、特布他林（博利康尼）等。特點(diǎn)：短效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑起效較快，但藥效持續(xù)時(shí)間較短，一般維持4-6小時(shí)。2、長效β2受體激動(dòng)劑包括：福莫特羅（奧克斯都寶）、丙卡特羅（美普清）等。特點(diǎn)：作用時(shí)間均在10-12小時(shí)以上，且有一定抗炎作用。β2腎上腺素受體激動(dòng)劑指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用，否則會(huì)引起氣道β2受體功能下調(diào)，藥效減效；由于本藥物無明顯抗炎作用，故宜于吸入激素等抗炎藥物配伍使用。口服沙丁胺醇或特布他林時(shí)，觀察有無心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)。緩解哮喘——膽堿能受體拮抗劑抗膽堿藥：膽堿能受體（M受體）拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管及減少痰液的作用。常用異丙托溴胺吸入或霧化吸入，約10分鐘起效，維持4-6小時(shí)；長效抗膽堿藥噻托溴胺作用維持時(shí)間可達(dá)24小時(shí)。抗膽堿藥不良反應(yīng)少，少數(shù)有口苦或口干感。茶堿類茶堿類：是目前治療哮喘的有效藥物。通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)濃度，拮抗腺苷受體，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；同時(shí)具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿類其主要不良反應(yīng)為胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。氨茶堿用量過大或靜脈注射（滴注）速度過快可引起惡心、嘔吐、頭痛、失眠、心律失常，嚴(yán)重者引起室性心動(dòng)過速，抽搐乃至死亡。靜脈注射時(shí)濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時(shí)間宜在10分鐘以上，以防中毒癥狀發(fā)生，觀察用藥后療效和不良反應(yīng)，最好在用藥中監(jiān)測血藥濃度，其安全有效濃度為6-14ug/ml。控制哮喘——糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。可分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用的方法?？刂葡瞧べ|(zhì)激素治療

1.吸入治療藥物全身性不良反應(yīng)少，少數(shù)病人可出現(xiàn)口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或氣道不適應(yīng)，指導(dǎo)病人吸藥后立即用清水漱口以減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。

2.口服用藥宜在飯后服用，以減少對胃腸道粘膜的刺激。常有潑尼松(強(qiáng)的松）、潑尼松龍。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。

3.靜脈用藥為重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，或甲潑尼龍。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。復(fù)合型制劑舒利迭沙美特羅＋氟地卡松

50/25050/500信必可福莫特羅＋布地奈得4.5/80白三烯調(diào)節(jié)劑分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如孟魯司特(10mg,Qd）對于運(yùn)動(dòng)性哮喘有保護(hù)作用過敏性鼻炎可減輕過敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制支氣管收縮（阿司匹林哮喘）對輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICS用量口服2小時(shí)后起效，一周內(nèi)癥狀改善白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑的主要不良反應(yīng)為較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑有指針時(shí)，及時(shí)應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時(shí)）做好人工通氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評價(jià)急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療4.反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者急性哮喘發(fā)作的處理接診評估病史、體檢、PEF或FEV1初期治療支氣管擴(kuò)張劑，需要時(shí)吸氧反應(yīng)良好至少觀察1小時(shí)如穩(wěn)定可離院反應(yīng)不足/不佳加用全身糖皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好反應(yīng)不良可離院入院治療呼吸衰竭收入監(jiān)護(hù)病房重度支氣管哮喘急救流程圖將