血液透析患者內(nèi)瘺穿刺引起假性動(dòng)脈瘤的研究進(jìn)展

維持性血液透析是尿毒癥患者延長(zhǎng)生命的有效方法，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析治療首選的血管通路[1]。長(zhǎng)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺引起的假性動(dòng)脈瘤是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，影響患者手臂美觀(guān)，且動(dòng)脈瘤觸及硬物或下機(jī)時(shí)護(hù)理人員按壓力度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致其破裂大出血，危及患者生命；瘤體超過(guò)3cm需行手術(shù)切除，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正確護(hù)理干預(yù)預(yù)防假性動(dòng)脈瘤對(duì)維持性血液透析患者意義重大，現(xiàn)將引起假性動(dòng)脈瘤的因素及預(yù)防措施闡述如下。1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺引起假性動(dòng)脈瘤的因素1.1患者內(nèi)瘺側(cè)肢體制動(dòng)欠佳維持性血液透析患者透析頻率每周3次，每次4h，透析過(guò)程中患者擺動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)肢體引起血腫；部分患者出現(xiàn)肌肉抽搐引起肢體疼痛，影響內(nèi)瘺側(cè)肢體制動(dòng)，穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血腫，血腫機(jī)化吸收后形成動(dòng)脈瘤。1.2穿刺針選擇不當(dāng)穿刺針有鋼針與透析套管針（軟針）。臨床應(yīng)用普遍選擇鋼針，因其價(jià)格低廉。鋼針會(huì)刺激血管壁，長(zhǎng)期使用會(huì)損害血管[2]。新內(nèi)瘺穿刺針選擇型號(hào)過(guò)大，穿刺時(shí)導(dǎo)致血管腫脹，反復(fù)腫脹可引起假性動(dòng)脈瘤。1.3穿刺方法不正確護(hù)理人員臨床操作中多采用區(qū)域穿刺法。此法是在患者血管某區(qū)域進(jìn)行穿刺，血管壁變薄膨出，形成動(dòng)脈瘤[3]。該方法簡(jiǎn)單，護(hù)理人員易掌握，穿刺點(diǎn)呈蜂窩狀，透析結(jié)束后不易止血，引起血腫。韓曉葦?shù)萚4]認(rèn)為此法損傷血管內(nèi)膜，誘發(fā)血管瘤。1.4內(nèi)瘺首次使用時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后需8～12周才能成熟達(dá)到血液透析時(shí)的血流量，靜脈明顯動(dòng)脈化的血管壁增厚。在等待內(nèi)瘺成熟過(guò)程中，維持性血液透析患者由于中心靜脈導(dǎo)管感染或堵塞而被迫拔管，內(nèi)瘺過(guò)早使用。新內(nèi)瘺成熟時(shí)間短，血管脆性大，首次穿刺易致皮下血腫[5]。1.5未針對(duì)患者個(gè)體化選擇合適穿刺方向動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方向有離心方向與向心方向，主要用于動(dòng)脈端。低年資護(hù)士穿刺時(shí)迫于壓力情緒緊張，追求新內(nèi)瘺穿刺成功率，采用離心方向穿刺。動(dòng)脈端離心穿刺可提高血流量，但失敗后血腫壓迫吻合口致動(dòng)脈瘤[6]。長(zhǎng)期逆向穿刺內(nèi)瘺，可致血管擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤[7]。1.6穿刺進(jìn)針?lè)绞讲磺‘?dāng)穿刺針尖斜面進(jìn)針?lè)绞桨ㄡ樇庑泵嫦蛏匣蛳蛳?、針尖斜面向左或向右。采用繩梯法且針尖斜面向上20～25°穿刺是常見(jiàn)方式，有回血后平行將穿刺針?biāo)腿胙懿⒐潭?。逆血流針尖斜面向上穿刺，相比順血流針尖斜面向下穿刺更易發(fā)生血管瘤[8]。1.7內(nèi)瘺壓迫止血方法不正確血液透析患者使用穿刺針（17G）相比普通輸液針（7號(hào)）直徑大，且內(nèi)瘺動(dòng)脈化、靜脈壓力高，透析結(jié)束穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)造成皮下血腫可致動(dòng)脈瘤。拔針后護(hù)士按壓位置、力度、時(shí)間有誤，會(huì)誘發(fā)假性動(dòng)脈瘤[9]。2預(yù)防措施2.1做好患者管理護(hù)士向患者宣教內(nèi)瘺側(cè)肢體制動(dòng)的重要性，使用繃帶或約束帶約束患者手臂，透析過(guò)程中可做下肢運(yùn)動(dòng)，既強(qiáng)身健體提高機(jī)體免疫力，又強(qiáng)化心臟功能，為腎移植等手術(shù)做準(zhǔn)備。2.2優(yōu)選套管針穿刺鋼針在肢體活動(dòng)中易致血腫，套管針穿刺成功后拔出針芯只留軟套管在血管內(nèi)，不易引起血腫。選用套管針穿刺血管，可降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率[10]，提高透析舒適度和肘部活動(dòng)度[11]，且拔針后止血快，穿刺處不易滲血。2.3首選繩梯穿刺法臨床工作中的穿刺方法有區(qū)域法、扣眼法、繩梯法。區(qū)域穿刺法穿刺點(diǎn)呈蜂窩狀，易滲血，拔針后止血慢，逐漸被臨床淘汰?？垩鄞┐谭ㄟM(jìn)針前要徹底去除穿刺點(diǎn)舊痂，否則會(huì)污染針尖甚至引起感染或栓塞，此法對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)要求較高，鈍針價(jià)格高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，基層醫(yī)院不易開(kāi)展，且扣眼法穿刺內(nèi)瘺可致血栓或狹窄。繩梯穿刺法指在患者血管擬定4個(gè)以上穿刺點(diǎn)，每個(gè)穿刺點(diǎn)間隔0.5～1cm，自遠(yuǎn)心端向近心端再向遠(yuǎn)心端交替穿刺，避免在同一個(gè)穿刺點(diǎn)反復(fù)刺激，利于穿刺點(diǎn)皮膚和血管恢復(fù)，達(dá)到保護(hù)血管作用。此法使血管均勻擴(kuò)張，可預(yù)防假性動(dòng)脈瘤發(fā)生。為保護(hù)患者的“生命線(xiàn)”，首選安全性和臨床實(shí)用性較高的繩梯穿刺法。2.4避免過(guò)早使用內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟至少需要4周，最好等待8～12周方可進(jìn)行穿刺。瘺管血流量＞500mL/min、皮下深度＜6mm、動(dòng)脈化靜脈血管直徑＞5mm的內(nèi)瘺方可使用[12]。初次使用內(nèi)瘺要評(píng)估血管走向、彈性、厚度、瘺管通暢性。如對(duì)內(nèi)瘺評(píng)估錯(cuò)誤會(huì)致穿刺血腫，影響內(nèi)瘺使用壽命，盡量避免過(guò)早使用內(nèi)瘺。2.5針對(duì)患者個(gè)體化選擇合適穿刺方向護(hù)士穿刺前應(yīng)根據(jù)患者B超內(nèi)瘺內(nèi)徑結(jié)果選擇合適的穿刺方向?；颊邇?nèi)瘺內(nèi)徑3～5mm時(shí)離心穿刺，內(nèi)徑＞5mm時(shí)向心穿刺[13]。向心穿刺時(shí)血流不會(huì)沖擊血管，減少假性動(dòng)脈瘤發(fā)生[14]。目前臨床提倡動(dòng)脈端內(nèi)瘺內(nèi)徑＞5mm后和靜脈端都采取向心方向穿刺，兩者相距10cm以上，對(duì)血液再循環(huán)無(wú)影響，且降低假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。2.6提倡穿刺針尖斜面向下穿刺穿刺針尖斜面向下20～25°進(jìn)針，穿刺點(diǎn)的選擇同繩梯穿刺法。斜面與血管壁呈順應(yīng)關(guān)系，對(duì)后者損害小，血管下骨骼、肌肉托墊使血管不易擴(kuò)張[15]。向心針尖斜面向下，相比針尖斜面向上穿刺內(nèi)瘺可減少血管瘤發(fā)生[16]。針尖斜面向下也能提供充足血流量，對(duì)患者血液透析的充分性和穿刺成功率無(wú)影響，故此法是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的有效方法。2.7采取正確的內(nèi)瘺壓迫止血方法目前臨床使用彈力繃帶環(huán)形壓迫內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)止血，彈力繃帶環(huán)扎手臂影響血液循環(huán)，長(zhǎng)時(shí)間靜脈高壓對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行沖擊，假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率高。使用壓力止血貼壓迫內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)，它是直徑16mm、厚4mm圓形襯墊，盧丹等[17]認(rèn)為壓力止血貼垂直按壓穿刺點(diǎn)，拉緊兩翼產(chǎn)生局部壓力，長(zhǎng)期使用減少假性動(dòng)脈瘤發(fā)生。3展望自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線(xiàn)”，長(zhǎng)期穿刺可致內(nèi)瘺狹窄或假性動(dòng)脈瘤。引起假性動(dòng)脈瘤主要因素是選擇穿刺方法不正確，避免過(guò)早使用內(nèi)瘺是前提，做好患者管理并采取正確內(nèi)瘺壓迫止血方法是保障，選擇正確穿刺方法是重點(diǎn)