《消化性潰瘍》課件

消化性潰瘍

Pepticulcer

1整理課件ppt學(xué)習(xí)目的要求了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理重點(diǎn)掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及并發(fā)癥熟悉本病的治療原則2整理課件ppt定義消化性潰瘍(pepticulcer)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,即胃潰瘍(gastriculcer,GU)和十二指腸潰瘍(doudenalulcer，DU),潰瘍的黏膜缺損超過粘膜肌層,不同于糜爛。3整理課件ppt流行病學(xué)(Epidemiology)

消化性潰瘍是一種世界性的常見病，人群中的患病率高達(dá)5%~10%。本病可發(fā)生于任何年齡，但是Du多見于青壯年，80%在于20~50歲之間，Gu則常見于中老年，高發(fā)年齡在50~60歲。Du比Gu多見，兩者之比約為3:1。男性患者比女性患者多見。4整理課件ppt病因和發(fā)病機(jī)制(PathogenesisandEtiology)消化性潰瘍存在多種病因，它們通過不同的發(fā)病機(jī)制加強(qiáng)對粘膜的攻擊因子，減弱粘膜的防御因子。攻擊因子的加強(qiáng)和防御因子的減弱往往同時(shí)不同程度的存在。當(dāng)胃腸粘膜的攻擊因子超過防御因子時(shí)，就會(huì)發(fā)生潰瘍病。5整理課件ppt保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基病因和發(fā)病機(jī)制6整理課件ppt病因和發(fā)病機(jī)制7整理課件ppt8整理課件ppt一、幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,HP)消化性潰瘍患者中HP檢出率高，Du檢出率約為90%,Gu約為70-80%；根除Hp后潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯下降；抗Hp的藥物可促進(jìn)潰瘍愈合。幽門螺桿菌、宿主、環(huán)境因素三者相互作用影響潰瘍的發(fā)生。9整理課件ppt10整理課件ppt幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說十二指腸胃上皮化生學(xué)說十二指腸碳酸氫鹽分泌減少、粘膜屏障削弱學(xué)說11整理課件ppt二、非甾體抗炎藥（NSAID）

NSAID引起潰瘍的機(jī)制：（1）直接刺激作用而致胃粘膜損傷（2）干擾了內(nèi)源性前列腺素（PG）的合成，削弱其對胃粘膜的保護(hù)作用；（3）抑制胃粘液的合成和胃、十二指腸粘膜碳酸氫鹽的分泌，削弱粘液—碳酸氫鹽屏障；(4)減少胃和十二指腸粘膜血流，進(jìn)一步導(dǎo)致胃粘膜損害。12整理課件ppt三、胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶對粘膜自身消化所致，在潰瘍病的發(fā)病機(jī)制中，胃酸、胃蛋白酶的消化作用占主導(dǎo)地位。由于胃酸、胃蛋白酶分泌增多，胃液的消化作用增強(qiáng)，從而產(chǎn)生潰瘍。其中以胃酸分泌增多更為重要。13整理課件ppt四、其他因素1.吸煙2.遺傳3.急性應(yīng)激4.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常14整理課件ppt病理DU好發(fā)于球部，前壁較常見，GU多在胃角和胃竇小彎。潰瘍邊緣光整，底部潔凈，表面覆蓋灰白色或灰黃色纖維滲出物，活動(dòng)性潰瘍周圍粘膜水腫、充血?？梢姲欞偶?。15整理課件ppt臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)一、典型消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：1.慢性病程(chroniccourse)2.周期性發(fā)作(periodicalbreakout)3.節(jié)律性疼痛(rhythmicpain)16整理課件ppt二、癥狀1.上腹痛： 部位：中上腹,可偏右或偏左。性質(zhì)：灼痛、鈍痛、脹痛、饑餓樣不適感。節(jié)律性疼痛：空腹痛—進(jìn)食—緩解。17整理課件ppt2.其他癥狀：上腹部飽脹、噯氣、反酸等。三、體征：潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。18整理課件ppt特殊類型的消化性潰瘍

1.復(fù)合潰瘍(complexulcer)十二指腸球部胃竇19整理課件ppt2.幽門管潰瘍pyloriculcer20整理課件ppt3.球后潰瘍(postbulbarUlcer)21整理課件ppt4.巨大潰瘍(lagerulcer):

diameter＞2cm22整理課件ppt5.老年人消化性潰瘍：6.無癥狀性潰瘍：23整理課件ppt實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查(EndoscopyandBiopsy

)內(nèi)鏡表現(xiàn)：潰瘍呈圓型、橢圓型、線型。底部有白苔，周圍粘膜充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。分期：內(nèi)鏡下分為：活動(dòng)期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。24整理課件pptGastriculcers25整理課件pptDuodenalulcers26整理課件ppt

二、X線鋇餐檢查：直接征象：龕影確診潰瘍間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡提示潰瘍可能27整理課件ppt28整理課件ppt三、幽門螺桿菌檢測：常規(guī)檢測項(xiàng)目檢測方法：侵入性：1.快速尿素酶試驗(yàn)，首選方法。2.組織學(xué)檢查3.幽門螺桿菌培養(yǎng)非侵入性：1.13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)2.糞便幽門螺桿菌抗原檢測3.血清學(xué)檢查（抗幽門螺桿菌IgG抗體）四、胃液分析及血清胃泌素測定：不作為常規(guī)檢查。29整理課件ppt診斷(Diagnosis)一、病史診斷消化性潰瘍的重要臨床線索.1.慢性病程(chroniccourse)2.周期性發(fā)作(periodicalbreakout)3.節(jié)律性疼痛(rhythmicpain)30整理課件ppt診斷(Diagnosis)二、胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查(EndoscopyandBiopsy)

31整理課件pptDuodenalulcers32整理課件ppt

三、X線鋇餐檢查：診斷(Diagnosis)33整理課件ppt鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)1.功能性消化不良：2、慢性膽囊炎、膽石癥3、胃癌4、胃泌素瘤34整理課件ppt鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥。X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果35整理課件ppt2.慢性膽囊炎和膽石癥：

疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)疼痛位于右上腹可伴有發(fā)熱、黃疸

B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)36整理課件ppt鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)3、胃癌(gastriccancer):臨床特征糞便隱血實(shí)驗(yàn)內(nèi)鏡及胃粘膜活組織檢查37整理課件ppt鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)：1.潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；2.底凹凸不平，苔污穢；3.邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；4.周圍皺襞中斷；5.胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱。38整理課件ppt39整理課件ppt40整理課件ppt41整理課件ppt鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)4、胃泌素瘤(Zollinger-Ellisonsyndrome)鑒別要點(diǎn)：1.發(fā)生于不典型部位；2.難治性潰瘍；3.高胃酸分泌（BAO和MAO均明顯升高，BAO/MAO＞60%）；4.高空腹血清胃泌素（＞200pg/ml,常＞500pg/ml）。42整理課件ppt并發(fā)癥(complication)出血(bleeding)穿孔(perforation)幽門梗阻(pylorusobstruction)癌變(canceration)43整理課件ppt并發(fā)癥(complication)一、出血(bleeding)潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血.出血是消化性潰瘍的最常見的并發(fā)癥,消化性潰瘍也是上消化道出血的最常見病因。44整理課件ppt胃體潰瘍基底可見血痂附著45整理課件ppt十二指腸球部潰瘍可見血痂附著46整理課件pptGastriculcersbleeding47整理課件pptduodenalulcersbleeding48整理課件ppt病例一患者男性,45歲,因嘔血5小時(shí)入院。既往無肝炎病史。查體：血壓：95/60mmHg,重度貧血貌，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。49整理課件ppt50整理課件ppt51整理課件ppt并發(fā)癥(complication)二、穿孔(perforation)三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管52整理課件ppt急性穿孔：十二指腸前壁或胃前壁，引起急性腹膜炎。慢性穿孔：十二指腸或胃后壁，穿透性潰瘍。亞急性穿孔：局限性腹膜炎。并發(fā)癥(complication)53整理課件ppt54整理課件ppt55整理課件ppt并發(fā)癥(complication)三、幽門梗阻(pylorusobstruction)1、暫時(shí)性幽門梗阻 2、慢性幽門梗阻56整理課件ppt57整理課件ppt并發(fā)癥(complication)四、癌變(canceration)少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。GU癌變率在1%以下。長期慢性GU史，年齡＞45歲，潰瘍頑固不愈者應(yīng)警惕。58整理課件ppt胃角潰瘍癌變59整理課件ppt治療(Treatment)治療原則：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。

治療策略：首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽性，則首先抗Hp治療，于抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)給予2~4周抑制胃酸分泌治療。對Hp陰性的潰瘍可按常規(guī)給予抑酸治療。60整理課件ppt一、一般治療保持樂觀的情緒、規(guī)律 的生活、避免過度緊張與勞累。注意飲食規(guī)律，戒煙酒，避免用致潰瘍藥物如NSAID、皮質(zhì)激素、利血平等61整理課件ppt二、藥物治療

（一）抑制胃酸藥物：1.H2受體拮抗劑（H2RA）：這類藥物可以特異性地阻斷組胺與壁細(xì)胞膜上的H2受體結(jié)合，從而對胃酸分泌有很強(qiáng)的抑制作用。常用的藥物：西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。

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2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）H+-K+-ATP酶（又稱質(zhì)子泵）存在于壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)，是酸分泌的最終環(huán)節(jié)。因此抑制質(zhì)子泵的活性是控制胃酸分泌的更可靠的方法。PPI是目前胃酸分泌最強(qiáng)大的抑制劑。與H2RA相比，PPI促進(jìn)潰瘍愈合的速度較快，愈合率較高。 常用的藥物有：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑。以奧美拉唑最為常用。63整理課件ppt(二）胃粘膜保護(hù)劑在抑酸的同時(shí)并用胃粘膜保護(hù)劑，可促進(jìn)潰瘍迅速愈合，并能提高潰瘍愈合的質(zhì)量。 常用藥物有：硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍(CBS)、麥滋林—S顆粒和前列腺素E（咪索前列醇)等。64整理課件ppt三、根除幽門螺桿菌治療：1.治療方案：目前推薦以PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案。PPI或膠體鉍抗菌藥物奧美拉唑40㎎/d，克拉霉素500-1000㎎/d枸櫞酸鉍鉀480㎎/d阿莫西林2000㎎/d甲硝唑800㎎/d（選一種）（選兩種）上述劑量分兩次服，療程7天65整理課件ppt2.根除幽門螺桿菌后的抗?jié)冎委烡U：PPI2-4周膠體鉍4-6周GU：PPI4-6周膠體鉍6-8周3.根除幽門螺桿菌治療后復(fù)查：判斷HP是否已被根除，應(yīng)在根除幽門螺桿菌治