臨床路徑管理方法與實現(xiàn)策略

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與開展研討中心陶紅兵:hhbtao@163臨床途徑管理方法與實現(xiàn)戰(zhàn)略1匯報提綱一、臨床途徑管理的效果

二、臨床途徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和方法三、臨床途徑管理的實現(xiàn)戰(zhàn)略2醫(yī)療效力質(zhì)量現(xiàn)狀診療工程的選擇、運用方式不夠科學(xué)；過多強調(diào)硬件設(shè)備改善和高新技術(shù)的運用，根本診療效力不受關(guān)注，醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷缺乏；醫(yī)療不良事件的預(yù)防機制尚未建立；醫(yī)療費用控制存在盲點〔抗生素的運用、進口資料和藥品、手術(shù)室藥品與資料費用〕

3醫(yī)療行為不規(guī)范的結(jié)果由于短少規(guī)范的約束與“按工程付費〞的醫(yī)療支付方式，醫(yī)院醫(yī)生開大處方，做大檢查的景象普遍存在，不僅加重了患者負擔(dān)和身體損傷，更是導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費。去年一年，整個中國輸液用了104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5-3.3的程度。這種過度的用藥危害了人民的安康和生命平安?！獓野l(fā)改委副主任朱之鑫

4醫(yī)院和政府需求探求

如何保證

控制不合理醫(yī)療費用增長的同時

促進醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改良

55如何處理？6宏觀背景績效72021年廢除“以藥補醫(yī)〞是醫(yī)改的階段性目的之一。8用總額預(yù)付、按病種、按效力單元、按人頭等預(yù)付方式取代按工程的后付方式。把臨床途徑與支付制度改革結(jié)合，支付制度改革與取消以藥補醫(yī)相輔相成。改革的途徑910按病種支付方式對醫(yī)療效力利益攸關(guān)方的影響政府醫(yī)院醫(yī)生患者--控制醫(yī)療效力的合并與并發(fā)癥，防止因此產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛加大對患者進展教育與引導(dǎo)--在費用控制層面上承擔(dān)壓力治療方式和用藥程度上均遭到限制--擔(dān)憂價錢限制導(dǎo)致醫(yī)療效力質(zhì)量下降

--控制醫(yī)療費用上漲從臨床途徑著手，逐漸向全國推行按病種支付。11熱點：二級醫(yī)院的病種支付醫(yī)院：本錢、競爭患者：分層醫(yī)療醫(yī)保：風(fēng)險分擔(dān)廠商：盈利方式轉(zhuǎn)變12臨床途徑管理作為公立醫(yī)院改革試點任務(wù)的重要義務(wù)，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理手段，是醫(yī)院由粗放式管理向?qū)I(yè)化、精細化的全面質(zhì)量管理開展的主要抓手，是推進公立醫(yī)院改革的重要突破口。公立醫(yī)院改革臨床途徑13臨床途徑臨床途徑〔ClinicalPathway，CP〕是一種全新的臨床效力方式，是由各相關(guān)部門或科室的醫(yī)務(wù)人員以循證醫(yī)學(xué)為根底，共同制定的醫(yī)療護理效力程序，該程序針對特定的疾病或手術(shù)制定出有順序的、有時間性的和最恰當(dāng)?shù)呐R床效力方案，以加快患者康復(fù)，減少資源的浪費，使效力對象獲得最正確的、繼續(xù)改良的醫(yī)療照顧。1414繼續(xù)質(zhì)量改良包括對臨床途徑本身和臨床途徑規(guī)范兩方面的繼續(xù)改良。經(jīng)過方案〔plan〕、實施(do)、檢查(check)和總結(jié)(action)的循環(huán)過程來到達目的。數(shù)據(jù)化與統(tǒng)計分析提供基于數(shù)據(jù)分析的現(xiàn)實根據(jù)對臨床途徑管理非常重要，因此需求建立醫(yī)院臨床管理信息系統(tǒng)和病種數(shù)據(jù)庫，運用各種統(tǒng)計方法和工具進展關(guān)鍵點的控制與回想性評價。循證分析針對臨床途徑文本制定或?qū)嵤┲行枨笱C分析的詳細臨床問題，全面高效地檢索有關(guān)研討證據(jù)，嚴厲評價檢索證據(jù)的質(zhì)量；根據(jù)實際閱歷、臨床證據(jù)和病人期望做出最正確臨床決策并對臨床實際進展追蹤和后期效果評價。根本原理15診療方式和管理方法的革新醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床途徑實施診療效力全程的控制臨床途徑方案規(guī)范醫(yī)療效力提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療平安控制醫(yī)療本錢減少資源浪費促進溝通與協(xié)作獲得最正確效果16臨床途徑的運用推行：

世界范圍內(nèi)開展臨床途徑管理閱歷了4個階段：第一波即美國于1984年開場在臨床上探求臨床途徑的運用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床途徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開場探求臨床途徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。1717歐洲途徑協(xié)會(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)調(diào)查，評價了在2004-2005年間運用CP的住院患者占總患者比例：在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％。急診-慢性病外科-內(nèi)科住院-門診醫(yī)院-社區(qū)〔安康教育、心思干涉〕

181819陳竺、曉偉部長重要指示陳竺部長：制定規(guī)范化的臨床診療途徑是非常重要的，我國制定<臨床途徑規(guī)范>框架的條件和時機曾經(jīng)成熟。曉偉副部長：臨床途徑“提出了我們醫(yī)改的中心問題，切中關(guān)鍵，事關(guān)成敗，事關(guān)大局。〞<公立醫(yī)院改革五項重點任務(wù)安排>2021年公立醫(yī)院改革任務(wù)安排明確提出：制定100種常見疾病臨床途徑并在全國102家醫(yī)院開展試點任務(wù)全國臨床途徑管理試點任務(wù)會議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮我國情勢：指點高度注重20試點任務(wù)目的16個省〔市〕，102家醫(yī)院，112個病種試點醫(yī)院遴選原那么：東中西部，三級和二級醫(yī)院，任務(wù)根底，有較高的積極性16個公立醫(yī)院改革國家重點聯(lián)絡(luò)城市組織管理衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門臨床途徑技術(shù)審核專家組各試點醫(yī)院及試點科室實施步驟啟動、實施、中期評價、總結(jié)任務(wù)部署情況—管理試點任務(wù)21成立衛(wèi)生部臨床途徑技術(shù)審核專家委員會10位中國工程院及科學(xué)院院士22個臨床專家組1個綜合組護理專業(yè)組22臨床途徑管理在公立醫(yī)院改革中的安排公立醫(yī)院改革的重點義務(wù)之一

2021年規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、用藥行為，制定100種常見疾病臨床途徑，繼續(xù)推進臨床途徑管理試點任務(wù)。

2021年以公立醫(yī)院改革試點城市為重點開展臨床途徑管理，研討制定順應(yīng)根本醫(yī)療需求的臨床途徑，累計到達300種，覆蓋絕大多數(shù)常見病、多發(fā)病。

2021年制定100種常見疾病臨床途徑并在全國102家醫(yī)院開展試點任務(wù)

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臨床途徑管理指點原那么〔衛(wèi)生部曾經(jīng)發(fā)布〕臨床途徑管理試點任務(wù)方案〔在全國102家醫(yī)院試點〕臨床途徑管理評價方案〔作為試點醫(yī)院的評價方案〕臨床途徑管理基線調(diào)查分析〔作為評價的基線數(shù)據(jù)〕基于我們的前期研討根底，衛(wèi)生部委托我們中心制定開展了相關(guān)課題調(diào)研和臨床途徑管理相關(guān)試點方案的研討，包括：24<臨床途徑醫(yī)療質(zhì)量管理指南>研討會2526衛(wèi)生部舉行第二期臨床途徑管理試點任務(wù)培訓(xùn)班2728臨床途徑管理在中國有效嗎？我們于2004-2021年承當(dāng)衛(wèi)生部的兩項課題對這個問題進展了回答：<基于臨床途徑的醫(yī)療質(zhì)量目的管理的研討><臨床途徑質(zhì)量管理在醫(yī)療本錢控制中的運用>協(xié)作單位：武漢亞洲心臟病醫(yī)院濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院深圳市第四人民醫(yī)院

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針對某醫(yī)院心外科病人較多，手術(shù)差別小，醫(yī)療費用較高的現(xiàn)狀，確定開發(fā)單純型室間隔缺損、房間隔缺損患者實施臨床途徑，并對實施臨床途徑管理前后相關(guān)結(jié)果進展比較分析。研討者根據(jù)研討需求隨機抽取2004.3-2007.3年實施室間隔缺損修補術(shù)患者429人，429名患者均符合病人選擇規(guī)范，其中,臨床途徑實施前170人，實施后259人，且都在全麻低溫體外循環(huán)施行室間隔缺損修補術(shù)。經(jīng)過對臨床途徑實施前后病歷資料的回想性調(diào)查，對每位患者住院天數(shù)、術(shù)前、術(shù)后天數(shù)、ICU住院時間、抗生素的運用數(shù)量以及聯(lián)用情況、檢查工程次數(shù)等可變工程進展統(tǒng)計比較分析。

30對急性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、腹腔鏡膽囊手術(shù)、成人社區(qū)獲得性肺炎和小兒肺炎實施臨床途徑前后的住院費用變化進展研討。剔除不符合要求的病例：①住院日缺乏3天或大于15天的病例(從病種的臨床角度思索)；②醫(yī)療或費用記錄不全或不準確的病例(如主要診斷、年齡、入院病情、出院結(jié)果、住院天數(shù)和住院醫(yī)療費用等有缺失項)；③住院醫(yī)療費用合計小于300元或大于1.2萬元的病例(目的是排除變異或合并癥)；④未愈或死亡病例；⑤費用被減免的病例。31經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗，急性闌尾炎CP前后診療費、藥費和手術(shù)費均有顯著性差別(P<0.05)，藥費、診療費和手術(shù)費下降，檢查費沒有顯著性差別(P=0.94)。剖宮產(chǎn)各項費用CP前后均有顯著性差別(P<0.05)。成人社區(qū)獲得性肺炎CP前后的藥費、檢查費和診療費均有顯著性差別(P<0.05)，小兒肺炎的診療費和其它費用CP前后有顯著性差別。32某醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除增長情況33科室收入34腹腔鏡膽囊手術(shù)途徑管理后質(zhì)量目的藥占比：6.8%抗菌藥物用藥時間<24小時術(shù)前平均住院日1日，平均住院日3天術(shù)后并發(fā)癥0；院內(nèi)感染0；非方案重返手術(shù)室病例0；切口甲級愈合率100%；治愈率100%平均醫(yī)療費用5514元35腹腔鏡膽囊手術(shù)途徑管理后的費用變化

手術(shù)費治療費檢查費藥費管理前3806.51018.2330.51913.5管理后3292.8380254448.936病種不同，其住院費用的影響要素也不同，比如剖宮產(chǎn)的費用與年齡無關(guān)，而急性闌尾炎的費用與年齡親密相關(guān)。還發(fā)現(xiàn)病種CP前后住院費用構(gòu)成上有差別，構(gòu)成變化情況也有差別。這就要求醫(yī)療機構(gòu)在制定、實施臨床途徑時，要針對病種的特性，控制點和評價效果等要有偏重點，不能千篇一概。在本錢控制研討中發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)和抗菌素的規(guī)范運用是影響研討病種住院費用的重要要素。并且住院天數(shù)越少，住院費用越低。所以可以把住院天數(shù)作為臨床途徑實施效果的評價目的以及臨床途徑實施過程中一個控制點。優(yōu)化效力流程和醫(yī)療資源配置，特別是輔助檢查工程的約定管理和手術(shù)室的效力流程優(yōu)化縮短住院日，從而降低住院醫(yī)療費用的目的。運用臨床途徑質(zhì)量管理來控制不合理醫(yī)療費用是有效的、可行的。研討中還發(fā)現(xiàn)不同的病種臨床途徑管理的控制點和效果存在差別37另外：A、實施臨床途徑的病種費用下降，在醫(yī)療保險部門給付的人均費用不變的情況下，獲得的利潤空間明顯添加，同時減輕了公費病人的經(jīng)濟負擔(dān)；B、實施臨床途徑的病種的平均住院日呈下降趨勢，從而提高了床位周轉(zhuǎn)率，有效地處理了病人住院難的問題；C、實施臨床途徑的病種的藥品費用占總費用的比例下降，診療的技術(shù)含量添加。38經(jīng)過實施臨床途徑管理，醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療本錢的同時，有力推進效力質(zhì)量的提升。凡是納入臨床途徑管理的住院患者，在治療前經(jīng)過醫(yī)生的“講病〞，獲得三個信息：一是預(yù)期住院天數(shù)，二是預(yù)期醫(yī)療費用，三是要采取的治療措施。醫(yī)患溝通醫(yī)生的“講病〞住院患者預(yù)期住院天數(shù)預(yù)期醫(yī)療費用治療措施醫(yī)患溝通3940一、臨床途徑管理的效果

二、臨床途徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和管理方法三、臨床途徑管理的實現(xiàn)戰(zhàn)略41醫(yī)療機構(gòu)臨床途徑任務(wù)的組織管理、臨床途徑文本的制定、臨床途徑實施過程以及臨床途徑的評價。規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)開展臨床途徑的醫(yī)療機構(gòu)。規(guī)范起草單位包括：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研討所、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、山東省濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。規(guī)范主要起草人：陶紅兵、梁銘會、閻贏、馬謝民、武廣華、胡文杰、班博、靳峰、葉紅、沈群山、鄭萍、聶林、胡銀環(huán)。經(jīng)過全國42家相關(guān)醫(yī)院專家的研討，對影響CP實施效果的關(guān)鍵要素進展了分析，確定了CP管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并且制定了衛(wèi)生部<醫(yī)療機構(gòu)臨床途徑的制定與實施規(guī)范>42醫(yī)院臨床途徑規(guī)范研討工程啟動會43衛(wèi)生部臨床途徑規(guī)范研討會4445臨床途徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)方案6.評價方案變異分析與控制1.評價主體2.評價內(nèi)容3.反響與改良4647時間(3個月總結(jié)一次〕質(zhì)量47關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1、組織體系的建立2、總體目的3、任務(wù)要求4、實施范圍5、全院推進6、文本修訂7、臨床途徑指南8、培訓(xùn)9、實施過程管理10、評價與反響48成立組織體系確定權(quán)責(zé)制定規(guī)范選擇病種與途徑類型確定預(yù)期目的制定文本制定診療工程安排時間順序資源謀劃經(jīng)費預(yù)算結(jié)果記錄與統(tǒng)計過程評價結(jié)果評價文本評價實施與過程控制〔主要是變異分析與處置〕臨床途徑管理試行病歷資料搜集整理與循證研討循證研討臨床途徑實施流程圖491、組織體系的建立

臨床途徑管理委員會實施小組評價與指點小組5050themegalleryLOGO臨床途徑管理委員會的組成醫(yī)院院長分管醫(yī)療和醫(yī)院信息的院長管理委員會成員副主任主任各相關(guān)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護理管理、藥學(xué)管理信息統(tǒng)計、病案管理、院感管理、經(jīng)濟管理等部門擔(dān)任人51臨床途徑管理委員會的職責(zé)——制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床途徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；——協(xié)調(diào)臨床途徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；——審核實施臨床途徑的病種；——審批臨床途徑文本；——組織臨床途徑相關(guān)的培訓(xùn)任務(wù)；——審核臨床途徑的評價結(jié)果與改良措施；——協(xié)調(diào)處理臨床途徑任務(wù)中出現(xiàn)的其他主要問題。52臨床途徑指點評價小組的組成分管醫(yī)療任務(wù)的副院長任組長醫(yī)務(wù)部門擔(dān)任人質(zhì)量控制部門擔(dān)任人醫(yī)院各種委員會的醫(yī)療、護理和藥學(xué)專家組成53臨床途徑指點評價小組的職責(zé)A對途徑的開發(fā)、實施進展技術(shù)指點B制定臨床途徑的評價目的和評價程序C對臨床途徑的實施過程和效果進展評價和分析D根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床途徑管理的改良措施臨床途徑指點評價小組的職責(zé)54臨床途徑實施小組的組成臨床途徑實施小組組長實施臨床途徑科室的科主任年資較高的主治以上醫(yī)師擔(dān)任個案管理員醫(yī)療和護理的業(yè)務(wù)骨干成員55臨床途徑實施小組的職責(zé)——擔(dān)任臨床途徑相關(guān)資料的搜集、記錄和整理，擔(dān)任全科醫(yī)護人員的培訓(xùn)；——擔(dān)任提出科室臨床途徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制定臨床途徑文本；——結(jié)合臨床途徑實施情況，提出臨床途徑文本的修訂建議——其中個案管理員擔(dān)任——實施小組與管理委員會、指點評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；——詳細擔(dān)任臨床途徑文本的起草任務(wù)；——指點科室臨床途徑管理的實施562、目的制定

2-3年內(nèi)在全院多少個臨床科室實施多少個病種臨床途徑，實施臨床途徑的病人數(shù)占出院病人數(shù)到達的百分比。詳細落實:經(jīng)過科主任年度目的責(zé)任制的制定臨床途徑實施的工程管理病種的平均住院時間與平均費用的目的(績效考核目的)(統(tǒng)計時除去復(fù)雜病例)

57分階段目的第一年實施的病例預(yù)期可覆蓋每病種出院病人總數(shù)的百分比。分兩個階段實施：---第一階段：選擇重點病房實施，實施周期約3-5個月；重點內(nèi)容是臨床路徑實施與變異監(jiān)測；---第二階段：選擇全部病房實施。第二年實施的病例預(yù)期可覆蓋該病種出院病人總數(shù)的百分比。58遠期目的之一提高醫(yī)療質(zhì)量1、規(guī)范各項臨床診療護理手段，使患者得到最正確方案的治療和護理照顧；2、界定規(guī)范住院日，縮短平均住院日；3、減少治療上不用要的差別；有利于宏觀管理；4、經(jīng)過多中心變異分析，促進醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改良。59

遠期目的之二控制醫(yī)療本錢1、為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療本錢核算提供客觀的根據(jù)；2、減少不用要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)本錢；3、減少醫(yī)務(wù)人員時間與勞動的浪費,提高任務(wù)效率；4、減少住院天數(shù)及住院治療費用,降低醫(yī)療本錢,促進醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。60

遠期目的之三提高醫(yī)院管理程度1、促進醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培育醫(yī)護人員的自律性；2、加強醫(yī)院對病種質(zhì)量的管理功能；3、經(jīng)過總結(jié)個案差別時，能及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的缺乏，有利于任務(wù)改良。61遠期目的之四提高患者稱心度1、經(jīng)過實施臨床途徑管理，加強對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，自動配合并參與；2、臨床治療與護理，添加住院稱心度；3、降低醫(yī)療本錢，減少相關(guān)費用，添加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度；4、保險機構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益。62終極目的促進醫(yī)院可繼續(xù)開展經(jīng)過監(jiān)測、評價和總結(jié)不同患者的診療差別，及時發(fā)現(xiàn)診療活動和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善臨床途徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進性和可操作性，逐漸建立臨床途徑管理制度、質(zhì)量評價和繼續(xù)改良體系及其有效的任務(wù)方式和運轉(zhuǎn)機制，促進醫(yī)院的可繼續(xù)開展。633、任務(wù)要求〔1〕臨床科室以臨床途徑管理為抓手，提升醫(yī)療質(zhì)量管理程度。護理部門和醫(yī)技科室應(yīng)以臨床科室臨床途徑實施為中心，提供全力支持?！?〕醫(yī)院臨床途徑管理是一把手工程，院長必需親身主抓，科室主任室的第一責(zé)任人，按醫(yī)院方案指點制定本科的實施方案，確保任務(wù)義務(wù)落到實處。

〔3〕醫(yī)院以及臨床科在實施前應(yīng)對醫(yī)護人員全面培訓(xùn)，使各級人員明確臨床途徑的病種、要求、方法和相關(guān)規(guī)定。64〔4〕科室每月匯總臨床途徑實施情況，以書面方式報告指點評價小組?！?〕分管職能部門為醫(yī)務(wù)處、護理部。由醫(yī)務(wù)處擔(dān)任日常管理，并對臨床途徑實施質(zhì)量監(jiān)管?！?〕臨床途徑的執(zhí)行情況納入對科室醫(yī)療、護理質(zhì)量的考核范圍。654、臨床途徑實施范圍確實定66國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策1.指點開展思緒2.動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.鼓勵機制信息系統(tǒng)1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任指點力3.科室成員技術(shù)程度4.科室部門配合程度影響要素66病種選擇的原那么是診斷治療方案明確且患者人數(shù)較多的病種主要包括：——常見病、多發(fā)??；——診療方案比較明確，有可供參考的規(guī)范診療規(guī)范；——患者人數(shù)多；——診療過程中的變異較少；——診療技術(shù)相對成熟。67病種選擇67比較成熟的病種有闌尾炎切除術(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術(shù)正常剖腹產(chǎn)手術(shù)自然分娩護理途徑髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小兒疝氣手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)……………68685、全院推進

在推行臨床途徑之初，由院長主持召開了臨床途徑實施發(fā)動大會，并在院周會上強調(diào)實施臨床途徑的可行性和必要性，使臨床醫(yī)護人員明確實施途徑的重要意義，讓大家在思想上認同，行動上支持，確保臨床途徑的順利推進。69護理版臨床途徑醫(yī)師版臨床途徑患者版臨床途徑文本的制定臨床途徑的文本包含三種類型6、文本修訂70人員醫(yī)院管理專家等根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結(jié)果，剔除質(zhì)量不合格的病例和特殊病例，確定預(yù)期目的?！矊嵤┑牟∪藬?shù)量、比例、效果、時間、費用〕臨床醫(yī)學(xué)專家住院醫(yī)師藥劑師醫(yī)院管理者護士文本開發(fā)人員〔多學(xué)科協(xié)作〕71醫(yī)師版臨床途徑表單內(nèi)容——適用對象；——ICD-10編碼和ICD-9CM3編碼；——病例普通情況：患者姓名、性別、年齡、入院、門診號、住院號、住院日期、出院日期、規(guī)范住院日；——臨床評價〔入院評價、手術(shù)前評價、出院評價〕、主要診療任務(wù)、重點醫(yī)囑、護理任務(wù)；重點醫(yī)囑應(yīng)包括：護理、飲食、檢查、處置、藥療、活動等工程；——變異記錄及緣由分析；——醫(yī)護人員簽名。72制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床途徑73內(nèi)容隨著醫(yī)院臨床途徑管理任務(wù)的不斷深化，醫(yī)院在醫(yī)師版臨床途徑的根底上，可以結(jié)合醫(yī)院的臨床途徑管理的實踐情況，制定具有本身特征的護理臨床途徑。護理處置宣教結(jié)果評價預(yù)期目的護理版臨床途徑文本74LOGO患者文本版臨床途徑目的二目的一目的三1.患者版臨床途徑文本盡量防止運用專業(yè)術(shù)語，用通俗的言語描畫診療方案。2.患者版臨床途徑文本盡量采用文字描畫與圖表相結(jié)合的方式表達，能表達患者參與診療過程，按照疾病診療階段分別制定相關(guān)工程，包括主要醫(yī)囑、醫(yī)師、護士的主要任務(wù)和患者的本卷須知。可以給患者傳送整體的診療方案可以給患者傳送通俗易懂的疾病相關(guān)信息可以給患者傳送需求做好診療配合的信息75方案性剖宮產(chǎn)的臨床途徑77臨床途徑的信息化管理運用紙質(zhì)表單，最大問題就是錄入、核實、統(tǒng)計，管理難度很大，大量的臨床途徑經(jīng)過紙張根本無法控制，電子版臨床途徑可以處理。對于到達信息化管理系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，建議開展臨床途徑信息化管理。醫(yī)院的信息系統(tǒng)應(yīng)具備完善的住院醫(yī)師任務(wù)站系統(tǒng)、護士任務(wù)站系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)。臨床途徑管理系統(tǒng)需求滿足的功能--基于電子病歷系統(tǒng)--實現(xiàn)醫(yī)療處置與醫(yī)療文書數(shù)據(jù)的交換--完成關(guān)鍵點的控制和對醫(yī)生護士的提示--變異的斷定、記錄--以科室為單位或以全院為單位，各時間段內(nèi)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計78臨床途徑與其它系統(tǒng)之間的關(guān)系A(chǔ)DTLIS藥品臨床途徑醫(yī)囑電子病歷醫(yī)生站診斷護理記錄費用79臨床途徑內(nèi)部組成途徑模板維護接口途徑分析查詢統(tǒng)計途徑醫(yī)生站80途徑執(zhí)行日期可因特殊緣由進展中途修正，加強途徑的順應(yīng)性途徑日期修正81〔五〕制定闡明，加強監(jiān)測在臨床途徑實施前，制定了臨床途徑的實施闡明，闡明包括實施臨床途徑的時間、實施的方法、實施過程中的本卷須知、遇到可預(yù)見特殊問題的處理方法以及不可預(yù)見問題的處理途徑，讓臨床途徑的實施有規(guī)范可依。實施時間實施方法本卷須知處理途徑實施闡明7、臨床途徑任務(wù)指南82◆臨床途徑實施總體流程◆關(guān)于新病人入院實施臨床途徑的規(guī)定◆關(guān)于進入臨床途徑的病人執(zhí)行臨床途徑診療方案的規(guī)定◆關(guān)于病情廉價導(dǎo)致患者退出途徑的規(guī)定◆關(guān)于按照臨床途徑進展診療的病例各項目的進展統(tǒng)計分析的規(guī)定◆關(guān)于修訂病種臨床途徑的規(guī)定◆途徑執(zhí)行過程中緊急情況處置和報告制度◆臨床途徑的宣教、知情、稱心度測評制度◆進入與退出臨床途徑規(guī)范◆科室臨床途徑實施評價與獎勵方案內(nèi)容包括838、培訓(xùn)對全體員工和不同科室針對性培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容◆臨床途徑常見問題◆臨床途徑文本制定◆臨床途徑的評價與改良84變異〔Variance〕是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理行為不符合途徑預(yù)期要求的情況。對變異的管理應(yīng)該是臨床途徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理方案以及改良途徑表單等任務(wù)提供信息反響的過程。9、實施過程管理〔變異分析與質(zhì)量控制〕8585

臨床途徑變異的分析〔正、負變異〕病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后運用止痛藥術(shù)前運用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院添加化驗檢查添加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查推遲出院提早出院乙肝闡明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改動治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖臨床途徑管理變異因果分析未開放射檢查單提早安排手術(shù)提早預(yù)備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超越三天變異8686臨床途徑作為一種新的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，符合醫(yī)療質(zhì)量管理的普通規(guī)律，并非是僵化刻板、一成不變，而是根據(jù)每個病人的詳細情況，給出了必要的變異空間，特別是多數(shù)病人具有同種差別時，就要思索臨床途徑的修正，以確保診療質(zhì)量的提升繼續(xù)改良，不斷完善根據(jù)每個病人的詳細情況，給出了必要的變異空間1.主管醫(yī)師對臨床途徑實施中的診療過程及其變異進展記錄2.患者出院時病案室對臨床途徑的記錄進展核對3.科室每月對本科室臨床途徑實施的情況進展自我評價并提出改良措施4.每季度醫(yī)院臨床途徑指點評價小組組織對各科室的臨床途徑實施情況進展評價并提出改良措施5.結(jié)果上報醫(yī)院臨床途徑指點小組并討論改良方案6.評價結(jié)果反響到各個實施臨床途徑的科室以及相關(guān)醫(yī)師主要流程

10、臨床途徑的評價與反響88病種相關(guān)非特異性目的平均住院日、手術(shù)病人術(shù)前平均住院日〔手術(shù)病人〕、死亡率、治愈率好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)病人手術(shù)部位感染率〔手術(shù)病人〕、14日非方案再住院率、31日非方案再住院率、手術(shù)病人非方案重返手術(shù)室率〔手術(shù)病人〕、前三位常見并發(fā)癥的發(fā)生率、進入途徑的患者總?cè)藬?shù)、完成途徑的人次數(shù)、運用三線抗菌藥物的患者比例、單病種次均費用、單病種抗菌藥物費用比例、單病種檢查費用比例等。病種相關(guān)特異性目的反映病種診療過程和結(jié)果的一些特異性目的。臨床途徑評價的主要目的89試點臨床途徑入徑數(shù)統(tǒng)計智能目的分析系統(tǒng)〔CMS〕

臨床目的控制臺91智能目的分析系統(tǒng)〔CMS〕

單病種臨床目的詳細報告市六醫(yī)院計算機中心92臨床途徑衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析93臨床途徑實施病例統(tǒng)計CP實施過程的規(guī)范分析〔魚骨圖〕臨床途徑實施過程中醫(yī)護人員不規(guī)范緣由指點的注重其他科室運轉(zhuǎn)情況周圍醫(yī)護人員的積極性急診用藥的影響影響科室業(yè)務(wù)影響?yīng)劷饘εR床協(xié)助有限添加臨床任務(wù)量步驟繁瑣對途徑的重要性認識缺乏途徑設(shè)計缺陷電腦程序的缺陷操作不熟習(xí)電腦缺點我行我素，不聽指揮忘記途徑、忘記醫(yī)囑新來員工不了解環(huán)境機器人員政策方法95反響環(huán)節(jié)是臨床途徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反響貫穿于臨床途徑實施的整個過程。臨床途徑的反響效果斷定于一切醫(yī)護任務(wù)者的參與度。在評價與反響的