兒內(nèi)四病房院感病例分析課件

兒內(nèi)四病房院感病例討論醫(yī)院感染概念醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對(duì)象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門(mén)急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來(lái)自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對(duì)象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。易感人群⑴機(jī)體免疫功能受損者；⑵嬰幼兒及老年人；⑶營(yíng)養(yǎng)不良者；⑷接受免疫抑制劑治療者；⑸長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物者；⑹住院時(shí)間長(zhǎng)者；⑺手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者；⑻接受各種介入性操作的病人。傳播途徑⑴接觸傳播；⑵空氣傳播；⑶水和食物傳播；⑷醫(yī)源性傳播；⑸生物媒介傳播。院感分類按感染部位分類：全身各器官、各部位都可能發(fā)生醫(yī)院感染，可分為呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染、手術(shù)部位醫(yī)院感染、泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染、血液系統(tǒng)醫(yī)院感染、皮膚軟組織醫(yī)院感染等等。按病原體分類：可將醫(yī)院感染分為細(xì)菌感染、病毒感染、真菌感染、支原體感染、衣原體感染及原蟲(chóng)感染等，其中細(xì)菌感染最常見(jiàn)。每一類感染又可根據(jù)病原體的具體名稱分類，如柯薩奇病毒感染、銅綠假單孢菌感染、金黃色葡萄球菌感染等。病史簡(jiǎn)介

患兒許含信，男，2歲1月，因感冒發(fā)熱用“林可霉素、小柴胡、羅紅霉素、利巴韋林、瑞芝消、VitC”等藥物治療3天后出現(xiàn)皮疹。查體：面頸部、軀干及四肢散布大片暗紅色斑疹，以頭面、軀干部為重，其上有松弛的水皰、大皰，尼氏征（+），部分表皮剝脫形成糜爛面，少量滲出，無(wú)明顯分泌物，口腔及外生殖器黏膜無(wú)糜爛。初步診斷：大皰性表皮壞死松解型藥疹診療過(guò)程患兒入院后反復(fù)發(fā)熱，給予美羅培南抗感染治療，甲強(qiáng)龍減輕炎癥反應(yīng)，給予抗過(guò)敏治療，給予補(bǔ)液及支持治療?；純悍置谖锱囵B(yǎng)結(jié)果示表皮葡萄球菌、模仿葡萄球菌，患兒仍有發(fā)熱，給予加用替考拉寧抗感染治療?；純喝朐?0天后血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告示革蘭陽(yáng)性球菌，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感，診斷敗血癥，給予換用利奈唑胺抗感染治療。診療過(guò)程經(jīng)過(guò)治療后患兒體溫逐漸控制，但入院20余天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，教授查房考慮患兒限制級(jí)抗生素應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，給予停用，行真菌指標(biāo)檢查，兩次GM試驗(yàn)均陽(yáng)性，考慮曲霉菌感染。根據(jù)真菌檢查結(jié)果，給予加用伏立康唑抗感染治療2天后患兒體溫控制，一般情況好轉(zhuǎn)，院外繼口服伏立康唑治療，半月后復(fù)診患兒恢復(fù)良好。院感分析本例患兒因過(guò)敏性皮疹入院，但患兒皮損創(chuàng)面較大，感染加重，并出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)，且為多重耐藥菌感染。經(jīng)過(guò)有效抗生素治療后，患兒體溫逐漸控制后再次出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)檢查為真菌感染，經(jīng)抗真菌治療后患兒痊愈。多重耐藥菌

多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)是指有多重耐藥性的病原菌。Multiresistance可以翻譯成多藥耐藥性、多重耐藥性、其定義為一種微生物對(duì)三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。P-resisitence成為泛耐菌株，對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。耐藥機(jī)理多重耐藥性(multipleresistance,MDR)系指同時(shí)對(duì)多種常用抗微生物藥物發(fā)生的耐藥性，主要機(jī)制是外排膜泵基因突變，其次是外膜滲透性的改變和產(chǎn)生超廣譜酶。最多見(jiàn)的是革蘭陽(yáng)性菌的MDR-TB和MDR-MRSA，以及常在ICU中出現(xiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，僅對(duì)青霉烯類敏感;嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對(duì)復(fù)方新諾明以外的全部抗菌藥耐藥。MDR的出現(xiàn)決定了聯(lián)合用藥的必然；MDR菌株的高頻率出現(xiàn)，意味著抗微生物藥物時(shí)代即將結(jié)束。微生物耐藥率不斷增加的原因

不合理使用和濫用，如美國(guó)用于人類抗感染與農(nóng)牧業(yè)應(yīng)用各占50%，其中用于院內(nèi)抗感染僅占20%，而社區(qū)卻占了80%，濫用率為20%~50%；在農(nóng)牧業(yè)中治療性應(yīng)用僅占20%，而預(yù)防和促生長(zhǎng)應(yīng)用卻占了80%，濫用率為40%~80%，每年有4萬(wàn)死亡病例是由耐藥菌所致。我國(guó)的濫用現(xiàn)象較美國(guó)更為嚴(yán)重，WHO對(duì)我國(guó)濫用抗菌藥的評(píng)估是：中國(guó)97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；在初級(jí)醫(yī)療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌藥。

預(yù)防建議嚴(yán)格管理MDR感染患者(及帶菌者)，辟專室、專區(qū)進(jìn)行隔離；由訓(xùn)練有素的專職醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDR感染者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，發(fā)現(xiàn)為帶菌者時(shí)暫調(diào)離工作崗位；檢查每一病員前必須用消毒液洗凈雙手，并按需要更換口罩、白大衣或手套；每日嚴(yán)格進(jìn)行病室的環(huán)境消毒；預(yù)防建議對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“謹(jǐn)慎和合理使用抗菌藥物”的再教育；國(guó)內(nèi)外各地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一操作規(guī)程的耐