杜軍保暈厥課件

兒童血管迷走性暈厥

1精選課件ppt暈厥定義

暈厥是兒童的常見病癥，它是由多種原因所致的一過性腦缺血，從而使患兒意識喪失、肌張力不能維持而摔倒一種病癥2精選課件ppt

發(fā)病率呈上升趨勢50年代…71.9/10000080年代末90年代初…125.8/100000

女孩比男孩發(fā)病率高

約有15%的兒童及青少年在18歲前至少發(fā)生過1次暈厥

部分患者具有高度的猝死危險性

對患兒的身、心健康均有不同程度的影響

流行病學3精選課件ppt診斷N（％）性別年齡（歲）男女暈厥881(96%)402(45.6%)479(54.4%)11.8±3.1自主神經介導性暈厥680(74.1%)310(45.6%)370(54.4%)11.9±2.9VVS血管抑制型198(21.6%)92(46.5%)106(53.5%)12.4±3.1VVS心臟抑制型44(4.8%)20(45.5%)24(54.5%)11.3±3.1VVS混合型91(9.9%)39(42.9%)52(57.1%)11.8±2.9POTS312(34.0%)139(44.6%)173(55.4%)11.8±2.7OH19(2.1%)11(57.9%)8(42.1%)10.1±2.8境遇性暈厥16(1.7%)9(56.3%)7(43.8%)10.7±2.8心源性暈厥19(2.1%)6(31.6%)13(68.4%)11.7±3.6不明原因暈厥182(19.8%)86(47.3%)96(52.7%)11.3±3.4非暈厥37(4%)17(45.9%)20(54.1%)11.1±3.2神經源性疾病19(2.1%)8(42.1%)11(57.9%)9.9±3.3代謝性疾病8(0.9%)4(50%)4(50%)12.3±3.4心理性疾病10(1.1%)5(50%)5(50%)12.3±2.4總計918(100%)419(45.6%)499(54.4%)11.7±3.1兒童一過性意識喪失基礎疾病譜(多中心研究，n=918,2009)

4精選課件ppt1年長兒多見2有暈厥或暈厥先兆表現(xiàn)3有誘發(fā)因素4直立傾斜試驗5常規(guī)檢查除外其它疾病血管迷走性暈厥臨床診斷QingyouZhang,JunbaoDu.PediatrCardiol,2004,25(4):360-364ChenL,DuJ.ActaPaediatr.2007Oct;96(10):1505-105精選課件ppt直立傾斜試驗－設備傾斜床：

支撐腳板

固定帶（胸部、膝關節(jié)）

傾斜床變位平穩(wěn)迅速（10-15秒內到位）1997--6精選課件ppt直立傾斜試驗－陽性結果判斷

暈厥指突然發(fā)生的短暫的意識喪失伴不能維持自主體位。但在恢復平臥位后意識可在幾秒鐘后自行恢復，5min內完全恢復正常

暈厥先兆伴下列情況之一：7精選課件ppt1)血壓下降

收縮壓小于等于80mmHg舒張壓小于等于50mmHg平均壓下降大于等于25%2)心率下降4-6歲，心率＜75次/分6-8歲，心率＜65次/分＞8歲，心率＜60次/分3)交界性逸搏心率4)一過性二度或二度以上房室傳導阻滯及長達3秒的心臟停搏QingyouZ,KarmaneSI,JunbaoD.

PediatrInt,2008,50(2):195-8

8精選課件ppt

特異度很高，可達80%-90%

敏感度相對較低，國外報道為40-50%我們的研究為60%左右

直立傾斜試驗－診斷價值9精選課件ppt

異丙腎上腺素多階段刺激試驗

舌下含化硝酸甘油激發(fā)的HUT來診斷VVS是近年來的研究熱點藥物激發(fā)的直立傾斜試驗（2004--）10精選課件ppt在患者基礎傾斜試驗無陽性表現(xiàn)時，患者仍維持直立體位，舌下含化硝酸甘油(4-6g/kg，最大<300g)，然后繼續(xù)維持直立體位20分鐘或出現(xiàn)陽性反應

舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗試驗方法11精選課件ppt試驗方法評價舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗12精選課件ppt定義：是指在直立或直立傾斜試驗（HUT試驗）的10min內心率增加超過35次/分（或心率達120次/分）(LiaoYing,etal.AmJCardiol.2010Aug1;106(3):378-382)伴有頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運動及嚴重時可出現(xiàn)暈厥等直立不耐受的癥狀

Stewart等在1999年提出兒童體位性心動過速綜合征(posturalorthostatictachycardiasyndrome,POTS)兒童體位性心動過速

鑒別診斷13精選課件ppt

鑒別診斷直立性低血壓是指在直立或直立傾斜試驗（HUT試驗）的3min內血壓降低（收縮壓降低20mmHg,或舒張壓降低10mmHg）伴隨著直立后出現(xiàn)頭暈、眩暈、面色發(fā)白、運動不耐受、疲乏、視物模糊、胸悶、長出氣、心悸、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重時也可出現(xiàn)暈厥14精選課件ppt暈厥Step1病史、體檢、直立試驗、心電圖可明確診斷提示診斷不明原因暈厥超聲心動圖Holter心電圖血生化腦電圖24小時血壓精神學評估頭顱或頸部CT、MRIStep2明確診斷不明確直立傾斜試驗OHPOTS

VVS

陰性兒童暈厥的診斷程序optionalZhangQ,DuJ,etal.ActaPaediatr.2009;98(5):879-8415精選課件ppt暈厥診斷程序診斷效率以暈厥為主訴的患兒，共474例，平均年齡12歲（6-17歲），男212例，女262例，按新診斷程序進行診斷：Step1:59例患兒得出明確診斷(59/474，12.4%)Step2:326例患兒明確診斷(326/474，68.7%)。

經過整個診斷程序獲得明確診斷患兒為385例，占81.1%兒童暈厥的診斷程序20%vs80%（以往）;80%vs20%(目前)16精選課件ppt兒童暈厥診斷程序

新診斷程序的每例平均就診費用少于傳統(tǒng)診斷程序（1507.08元vs2603.64元）

新診斷程序的每例平均就診檢查費用少于傳統(tǒng)診斷程序（1256.04元vs2175.22元）

新診斷程序的平均住院日明顯縮短（4天vs14天）衛(wèi)生經濟學評價YawenLi,etal.ChinMedJ.2010;123(19):2635-263917精選課件ppt暈厥治療－治療方案

去除誘因，治療病因

自主神經功能鍛煉

飲食中增加鹽的攝入和增加液體的攝入

根據暈厥不同類型選擇個體化治療方案LiaoY,DuJ.ActaPaediatr.2009;98(7):1194-20018精選課件ppt飲食中增加鹽的攝入和增加液體的攝入是治療VVS的基礎。增加鹽類攝入能增加細胞外液量和血漿，從而減少由于體位變化而引起的血流動力學改變Younoszai等對28例VVS患兒應用口服液體療法亦發(fā)現(xiàn)能明顯減少患兒發(fā)作或減輕患兒的癥狀。對于VVS患兒作為最初的治療方法是非常值得推薦的

暈厥治療－鹽及液體療法YounoszaiAK,etal.ArchPediatrAdolescMed.1998;152(2):165-819精選課件ppt是治療VVS患者的最常用的藥物通過減少對心臟壓力感受器的刺激，或者阻滯循環(huán)中高水平的兒茶酚胺的作用而發(fā)揮作用劑量：阿替洛爾或美托洛爾

1-2mg/kg/day，qdorbid副作用：主要有疲乏，心動過緩，極少數患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作和房室傳導阻滯暈厥治療－β-受體阻滯劑

20精選課件ppt有效組和無效組之間心率變化的比較＃PR:陽性反應β受體阻滯劑-美托洛爾在兒童VVS中的療效基礎心率增加30次/分預測患兒對美托洛爾治療有效的指標敏感度為81%（13/16）特異度為80%（8/10）預測價值為81%（21/26）基礎PR前PR時050100150200250HR無效組有效組21精選課件ppt原理：通過增加外周血管的收縮和減少靜脈的血容量來發(fā)揮治療作用劑量：米多君，2.5-10mg/day,Tid暈厥治療－α-受體激動劑

22精選課件ppta-受體激動劑我們（2006）探討了米多君對VVS患兒的治療效果VVS兒童分為米多君組、美托洛爾組及基礎治療組，隨訪6個月結論：米多君顯著提高VVS患兒HUT轉陰率，降低暈厥復發(fā)率米多君療效與美托洛爾療效相當米多君對美托洛爾治療無效的患兒仍有療效暈厥治療－α-受體激動劑

23精選課件ppt研究成果發(fā)表在《JPediatrics》

2006,149(6):777-780

24精選課件ppt專題述評

國際著名專家Stewart在論著發(fā)表當期刊發(fā)述評，評價“Theseresultsaremostimportantinhighlightingtheutilityofrathersmalldosesinchildrenthatarewelltolerated,freeofsideeffects,andapparentlyefficaciousintwice-dailydoses.”25精選課件pptα受體激動劑治療組和對照組治療無效率比較森林圖提示α-受體激動劑治療組無效率顯著低于對照組（OR=0.21,95%CI:0.06-0.77,P=0.02）

StudyTreatmentControlOR(random)WeightOR(random)orsub-categoryn/Nn/N95%CI%95%CI01EtilefrineAngelMoya199517/3015/3018.731.31[0.47,3.61]Raviele199915/6315/6319.491.00[0.44,2.27]Subtotal(95%CI)939338.221.11[0.59,2.10]Totalevents:32(Treatment),30(Control)Testforheterogeneity:χ2=0.16,df=1(P=0.69),I2=0%Testforoveralleffect:Z=0.32(P=0.75)02MidodrineWard19986/1614/1615.160.09[0.01,0.52]Perez-Lugones20016/3126/3017.120.04[0.01,0.15]Kaufmann20022/128/1214.490.10[0.01,0.69]QYZhang20063/1310/1315.010.09[0.01,0.56]Subtotal(95%CI)727161.780.07[0.03,0.15]Totalevents:17(Treatment),58(Control)Testforheterogeneity:χ2=1.05,df=3(P=0.79),I2=0%Testforoveralleffect:Z=6.35(P<0.00001)Total(95%CI)165164100.000.21[0.06,0.77]To