ABL80臨床意義課件

血?dú)夥治觯阂屟獨(dú)夥治鲋笇?dǎo)臨床的診斷及治療必須解決3方面問題：

1.什么樣的病人需要做血?dú)夥治?.怎樣減少分析前誤差3.如何解讀血?dú)鈭?bào)告pH什么病人需要作血?dú)鈾z查？什么病人需要作血?dú)鈾z查？O2/CO2

失衡的病人，如呼吸困難或呼吸短促，表明是呼吸或代謝問題Pneumonia,Asthma--肺炎，哮喘Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)--慢阻肺機(jī)械通氣的病人上機(jī)前、撤機(jī)前以及在維持機(jī)械通氣期間需要間隔地測量血?dú)鈦肀O(jiān)控治療效果昏迷或喪失意識的病人頭、頸外傷病人受到的傷害可能影響呼吸較長時間麻醉的病人

–術(shù)中以及術(shù)后的一段時間因心臟或血液引起的快速呼吸的病人一氧化碳中毒的病人有呼吸困難的新生兒需要查臍血血?dú)?/p>

什么病人需要作血?dú)鈾z查？pH,pCO2,HCO3-失衡的病人Diabetes,糖尿病Shock,休克Renalfailure/anykidneydisease.腎衰竭、其他腎臟疾病Chronicvomitinglosingacidfromthestomach長時間嘔吐?lián)p失胃酸Sodiumbicarbonateoverdose.碳酸氫鈉過量什么病人需要作血?dú)鈾z查？輸血的患者庫血隨保存時間的延長,血液質(zhì)量會發(fā)生變化,其中血鉀不斷升高,pH逐漸下降。因此,大量快速輸血的合并癥均提及有酸中毒、高血鉀枸櫞酸中毒等。然而,臨床上血鉀正常和低血鉀為多。因此,在大量快速輸血中根據(jù)監(jiān)測結(jié)果要注意糾正低血鉀。分析其原因可能與下列因素有關(guān):(1)血液稀釋(2)鉀的轉(zhuǎn)移(3)腎的排鉀作用:

麻醉期間最好能做到及時監(jiān)測2.減少分析前誤差

要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)

至少休息5分鐘

通氣設(shè)置保持20分鐘不變

如病情許可，最好停止吸氧30分鐘后再采取穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時應(yīng)注意盡量減輕疼痛

減少采樣前誤差：病人的準(zhǔn)備減少采樣前誤差：采樣時的準(zhǔn)備國際臨床化學(xué)委員會推薦的動脈血?dú)鈾z測肝素濃度為：50IU/ml我們建議臨床使用動脈血?dú)鈾z測肝素濃度為：25IU/ml，使用2ml注射器，每次抽取動脈血1-1.5ml動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋，推薦排除量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除充分混合血樣-讓血樣與抗凝劑充分混合，垂直方向顛倒至少5次，手掌滾動至少5秒

高濃度肝素減少采樣前誤差：樣本儲存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液的新陳代謝，儲存時間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘

如需儲存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4°C)來降低新陳代謝-在冷水中冷卻樣本，不能直接放在冰中估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析

3.解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果

肺泡通氣

動脈氧合

酸堿平衡

體內(nèi)代謝物

肺泡通氣pCO2

和肺泡通氣量實(shí)例：老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會出現(xiàn)這樣的變化？pCO2

和肺泡通氣量

PaCO2與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足

PaCO2是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論：PaCO2=58mmHgPaO2=62mmHgpCO2

和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說明，在測量當(dāng)時肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pCO2mmHg血液情況肺泡通氣狀況>45高碳酸血癥通氣不足35-45血碳酸正常正常通氣<35低碳酸血癥通氣過度pCO2

和肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pCO2的原因:肺泡通氣量不足–見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病(嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加–常見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害(如肺纖維化)。上述情況同時存在。通氣過度導(dǎo)致低pCO2的原因:呼吸興奮性增高：多見于焦慮、躁動等呼吸機(jī)潮氣量過大動脈氧合動脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放??????氧攝取-pO2(a)pO2(a)是評估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動脈氧分壓變低時,將危及對細(xì)胞的氧供P(A-a)O2

肺泡-動脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況

P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21

15-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.21

10-110mmHg呼吸100%氧氣的個體

理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限P(A-a)O2影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動靜脈混合P(A-a)O2案例

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧攝取缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747病例結(jié)論：肺泡-動脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索酸堿平衡酸堿失衡血液pH正常范圍7.35-7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒堿中毒酸中毒血pHpH

低

7.35-7.45高酸堿平衡

保持適當(dāng)pH對以下情況非常重要：酶系統(tǒng),神經(jīng)信號,電解質(zhì)平衡正常情況下,通過4個主要功能維持酸堿平衡:化學(xué)緩沖離子交換呼吸調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié)論病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。

酸堿數(shù)據(jù)是否一致是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況如何？如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Bun14mmol/l血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×10/4=60酸堿數(shù)據(jù)基本符合Step2

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒Step3

原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化決定了pH的變化方向

pH=7.25酸中毒

PCO2=10mmHgpH偏堿

HCO3=4mmol/lpH偏酸

原發(fā)變化是代謝性酸中毒Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者paco2為10mmHg，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒Step5-AG

陰離子間隙（AG）：未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l

AG=132–82–4=46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG

Step6-△AG

HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-的增加值等于HCO3-的下降值

△AG=△HCO3-△AG=46–12=34預(yù)計(jì)HCO3-=34+4=38

代謝性堿中毒NaClHCO3AGStep7–臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒乙醇酮癥酸中毒饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒臨床原因：乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。慢性阻塞性肺氣腫的患者，其pH和PaO2明顯降低(P<0.01),PaCO2和HCO3-明顯升高(P<0.01),出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒。分析酸堿失衡的類型,對臨床及時糾正酸中毒具有重要的臨床價值。呼吸衰竭往往是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。呼吸衰竭的患者,其體內(nèi)pH、PaO2明顯降低,PaCO2、HCO3-明顯升高(P<0.01),酸堿失衡主要表現(xiàn)為呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合