2023中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（完整版）

最新2023中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(完整版)我國結(jié)直腸癌(colorectalcan亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，其中2020年新發(fā)病例55.5萬，死亡病例28.6萬[1]。其中，城市遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌在醫(yī)療資源較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，直接應(yīng)用3~5年1次的結(jié)腸鏡檢查，也 (multi-disciplinaryt(一)臨床表現(xiàn)(1)排便習(xí)慣改變；(2)糞便性狀改變(變細(xì)、血便、黏液便等);(3)腹痛或腹部不適；(4)腹部腫塊；(5)腸梗阻相關(guān)癥狀；(6)(二)疾病史和家族史患者相關(guān)病史；(2)遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族史，如林奇綜合征(Lynch(三)體格檢查(四)實(shí)驗(yàn)室檢查(五)內(nèi)鏡檢查所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：(1)一般狀況不佳，難以耐受；(2)急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；(3)肛周或嚴(yán)重腸道感染。(六)常用影像學(xué)檢查1.CT檢查：(1)檢查前處置及圖像重建方法：在臨床允許的情況下(2)推薦：①CT用于診斷和鑒別診斷結(jié)腸癌，判斷結(jié)腸癌臨床分期判斷直腸癌CTNM分期，但CT判斷壁外血管侵犯(extramuralvascularinvasion,EMVI)、潛在環(huán)周切緣(circumferential2.MRI檢查：(1)檢查前處置：建議盆腔MRI掃描前排空腸道，不狀位、垂直于腫瘤軸和平行于腫瘤軸的斜位成像；擴(kuò)散加權(quán)成像肝細(xì)胞特異性對比劑(如Gd-EOB-DTPA)5.X線檢查氣鋇雙重X線造影不再推薦為結(jié)直腸癌的常規(guī)檢查方法。(七)特殊類型患者影像檢查策略著重要的作用，常規(guī)建議在切除后的前5年每年進(jìn)行胸部、腹部和盆訪[17-18];結(jié)直腸癌術(shù)后初次復(fù)發(fā)率約40%,且大多數(shù)會在3年內(nèi)出現(xiàn)斷腫瘤下緣距齒狀線<2cm或距肛緣<5cm的直腸癌為超低位直腸癌除術(shù)(totalmesorectalexcision,TME)平面的安全性。在超低位基于腫瘤的徑向范圍和括約肌間平面的安全性進(jìn)行評估來指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃。關(guān)于超低位直腸癌的分期診斷，目前有MERCURYⅡ研究提出的5.推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表1。腫瘤T分期]中段直腸癌：5-10cm病變環(huán)繞腸周徑<1/4則1/4-12周1/2-3/4周314-1周T3a:腫瘤突破肌層<5mm]腹股溝LN部位：參考腫瘤定其他異常征象[]無[]提示黏液脾癌可能 表3和表4。盲腸升結(jié)腸結(jié)腸肝曲結(jié)腸脾曲降結(jié)腸乙狀結(jié)腸腫塊型腸壁浸潤型777777右半[]1177侵犯至黏膜下層(T1)腫瘤侵犯固有肌層，但未穿透固有肌層(T2)腫瘤侵犯超出腹膜覆蓋的表面(T4a)侵犯鄰近臟器(T4b)區(qū)域可疑陽性淋巴結(jié)數(shù)目最大短徑腹膜后可疑陽性淋巴結(jié)數(shù)目最大短徑肝臟轉(zhuǎn)移肺部轉(zhuǎn)移左肺[]右肺表3肝轉(zhuǎn)移瘤CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告門脈右支主干未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]分支未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]門脈左支主干未見是示[]推移移位[]緊鄰[」分界清楚[]未見顯示[推移移位[緊鄰[]分界清楚[未見顯示[推移移位丨緊鄰[】分界清楚[未見顯示[推移移位[」緊鄰[]分界清楚未見顯示[】推移移位(]緊鄰[]分界清楚[肝左動脈：肝固有動脈[]胃左動脈[]肝總動脈：腹腔干[]腸系膜上動脈[]腹主動脈[]EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(左),右)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(葉),葉)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up5(S2),$)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up8(s),5)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up8(2),67)EQ\*jc3\*hps16\o\al(\s\up5(1),)病例不適用),辯轉(zhuǎn)移瘤數(shù)符(一)十()4-7!*個(gè)液以出13,肝輔移德大??；最大納出mm位于段行文未見顯示[]律梯排位()繁等]]分界請龍門左變主干筆是()教林樣位()常第(】分等清能身文未尼據(jù)示[]重樣和位[]繁部()分界讀整H+未見顯示()律稱程付1常部)】分界玻5.辯門據(jù)薄把雄；有)天)M左動接，新照有動解」?fàn)I左動媒[]行無動殊：輕供有業(yè)銀」新系項(xiàng)上動臟」桿總動排，我整干()臨系實(shí)上銀(|K]NHi(八)病理組織學(xué)檢查MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF突變分子和(或)MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。有條件的單位可結(jié)合臨床需求開展(九)開腹或腹腔鏡探查術(shù)以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：(1)經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤；(2)出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效；(3)可疑出現(xiàn)腸穿孔；(4)保守治療無效的下消化道大出血。(十)結(jié)直腸癌的診斷步驟(一)標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)2.固定液量：必須大于或等于所固定標(biāo)本體積的5~10倍。本固定時(shí)間：12~48h。(二)取材要求1.活檢標(biāo)本：(1)核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須材；(2)將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失；(3)每個(gè)蠟塊內(nèi)包埋不超過5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整(每個(gè)蠟塊內(nèi)不超過3粒更佳)。2.內(nèi)鏡切除標(biāo)本：(1)標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：(2)建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小、形態(tài)，各方位距切緣的距直徑，推薦用墨汁涂蒂切緣(有蒂)及燒灼切緣(無蒂)。取材時(shí)要心處垂直于蒂切緣平面切開標(biāo)本，再平行此切面，間隔2~3mm,將間隔2~3mm平行切開標(biāo)本，見圖4。如臨床特別標(biāo)記可適當(dāng)調(diào)整，分成大小適宜的組織塊，應(yīng)全部取材并按同一方向包埋(最后一個(gè)組埋)。3.手術(shù)標(biāo)本：(1)大體檢查與記錄：描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤與兩側(cè)切緣及放射狀(環(huán)周)切緣的距離。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對應(yīng)的漿膜面積放射狀(環(huán)周)切緣，以準(zhǔn)確評估腫瘤浸潤深醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢(離體后病理科醫(yī)師無法區(qū)分淋巴結(jié)分組)。推薦切取系膜、環(huán)周切緣(距離癌組織最近的軟組織，非腹膜覆蓋的所有區(qū)域),對于可疑系膜、環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師(3)推薦取材組織塊體積：不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。(三)取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限(四)病理類型以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基線，見圖5;基線以上的浸潤視為頭浸潤(可以包括非腫瘤黏膜),頭浸潤相當(dāng)于黏膜下淺層潤(>1000μm)[33]。2.進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型：(1)隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型；(2)潰瘍型：腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型；(3)浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增癌時(shí)應(yīng)注明比例。(1)腺癌，非特殊型；(2)鋸齒狀腺癌；(3)腺瘤樣腺癌；(4)微乳頭狀腺癌；(5)黏液腺癌；(6)低黏附性癌；(7)印戒細(xì)胞癌；(8)髓樣癌；(9)腺鱗癌；(10)未分化癌，非特殊型；(11)癌伴肉瘤樣成分。4.組織學(xué)分級：針對結(jié)直腸腺癌(普通型),可按照腺管形成比例分為高分化(>95%腺管形成)、中分化(50%~95%腺管形成)、低分化(0~49%腺管形成)和未分化(無腺管形成、黏液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、鱗狀或肉瘤樣分化)4級；也可以按照2019版WHOI34)將結(jié)直腸腺癌分成低級別(高-中分化)和高級別(低分化),并指出分級依據(jù)(五)病理報(bào)告內(nèi)容1.活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：(1)患者基本信息及送檢信息。(2)如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生),報(bào)告分級。對于低位直腸腫瘤診2.內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：(1)患者基本信息及送檢信息。(2)標(biāo)本大小、腫瘤大小。(3)上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分若癌具有3級或4級分化、黏膜下層深層浸潤、脈管侵犯、基底切緣增生)時(shí)，切緣認(rèn)定為陰性，但需標(biāo)注。3.手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：(1)患者基本信息及送檢信息。腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。(4)腫瘤浸潤深度(pT分期)。出芽數(shù)目(每一個(gè)20倍視野，0.785mm2中度10個(gè)或更多deposit,TD)(pN分期),后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相節(jié)，但病理報(bào)告中同樣需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。(7)近端切緣、遠(yuǎn)端切緣內(nèi)報(bào)切緣陽性)。(9)腫瘤退縮分級(tumorregressiongrade,分級退縮程度0級無腫瘤細(xì)胞殘留1級幾乎完全反應(yīng)單個(gè)或少量小灶腫痛細(xì)胞殘留2級3級(10)脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉脈侵犯。(11)神經(jīng)束侵犯。(12)MMR蛋白(MLH1,PMS2,(13)確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，必須檢測KRAS、NRAS和的基礎(chǔ)。內(nèi)鏡切除標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告模板見表7和表8。8年姓名標(biāo)本大小大體類型口隆起型口潰瘍型□浸潤型腫瘤大小組織學(xué)分型組織學(xué)分級腫瘤侵犯(浸潤最深處)口可見口未見口不能確定口腺癌，非特殊型口鋸齒狀腺癌口腺瘤樣腺癌口微乳頭狀腺癌□黏液腺癌口低黏附性癌口印戒細(xì)胞癌口精樣癌口腺鱗癌□未分化癌，非特殊型口癌伴肉瘤樣成分口不能確定口低級別(高/中分化)口高級別(低分化，未分化)口不能評估口無原發(fā)腫瘤證據(jù)□無固有膜浸潤口黏膜內(nèi)癌，侵犯固有膜/黏膜肌層□腫瘤侵犯黏膜下層口腫瘤侵犯固有肌層□腫瘤侵透固有肌層達(dá)漿膜下脂肪組織或無腹膜被菌的結(jié)腸周或直腸周區(qū)域連續(xù)浸潤腹膜臟層表面)口不能評估口無上皮內(nèi)瘤變(異型增生)增生)口可見高級別上皮內(nèi)瘤變(異型增生)或黏膜內(nèi)癌口浸潤性癌累及口不能評估口無上皮內(nèi)瘤變(異型增生)增生)□可見高級別上皮內(nèi)癃變(異型增生)口浸潤性癌累及口不適用口不能評估口無浸潤性癌累及口浸潤性癌累及(腫瘤見于距切緣0~1mm處)附結(jié)直腸癌TNM分期：美國癌癥聯(lián)合委員會(AmericanJointCancerControl,UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2017年第八版)原發(fā)腫瘤(T)Tis原位癌：黏膜內(nèi)癌(侵犯固有層，未侵透黏膜肌層)N1有1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤≥0.2mm),或存在任N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后組別期別TNM0I(一)結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范1.結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則[41]:(1)全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、腹膜、大網(wǎng)膜及相關(guān)腸系膜和主要清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。(3)推薦銳性分離技術(shù)。(4)推薦遵循無瘤手術(shù)原則。(5)對已失去根治性手術(shù)機(jī)會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫發(fā)灶。(6)結(jié)腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無法證實(shí)或活檢術(shù)(ESD)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)切除。局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1,如果切除完整、切緣(包括基底)陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤),則無論是廣基還是帶非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無法評估；(3)黏膜下浸潤深度≥1000μm;(4)切緣陽性(距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細(xì)胞);(5)腫瘤出芽G2/G3。(2)腫瘤侵犯腸周<30%;(3)切緣距離腫瘤≥1mm;(4)活動，不固定；(5)僅適用于T1期腫瘤；(6)高-中分化(7)治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；(8)腫瘤出芽G1。需要注意的是：3.T2~4N0~2MO結(jié)腸癌：(1)首選手術(shù)方式：相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除者視為姑息切除。(2)家族性腺瘤性息肉?。航ㄗh行全結(jié)直腸切除加回儲袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)(建議吻合或節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。(3)腫瘤侵犯周圍組織器官：建討論，建議行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。(4)腹腔鏡輔助實(shí)施。(5)已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌：推薦行一期切除吻合，或術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)等。(6)機(jī)器人輔助(二)直腸癌的外科治療早期直腸癌(cT1N0MO)如經(jīng)肛門切除(非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下)必須滿足如下要求：(1)腫瘤大小<3cm;(2)腫瘤侵犯腸周<30%;(3)切緣距離腫瘤>3mm;(4)活動，不固定；(5)距肛緣<8cm;(6)僅適用于T1期腫瘤(7)無血管淋巴管浸潤(lymphaticandvascularinvasion,LVI)或神經(jīng)浸潤(perineuralinvasion,PNI);(8)高-中分化；(9)治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；(10)有薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù) 原則如下[42-43]:(1)切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療部分。(5)腫瘤侵犯周圍推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除吻合+來處理腸梗阻及支持治療。(9)術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAFV600E突變分子和(或)(一)結(jié)直腸癌的術(shù)前治療癌。(1)直腸癌術(shù)前治療推薦完善MMR或MSI檢測，如為pMMR患者有強(qiáng)烈保肛意愿者，與患者進(jìn)行充分溝通后，在行放化療(具體療(具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié));也可考慮在MDT薦可選擇卡培他濱單藥、持續(xù)灌注氟尿嘧啶(5-FU)、5-FU/LV或卡2.T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療：(1)對于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，3.結(jié)直腸癌肝和(或)肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除，具體參見相關(guān)章節(jié)。向藥物包括西妥昔單抗(推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者),或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑),或者FOLFOX(奧沙利鉑+5-FU+醛氫葉酸),或者FOLFIRI(伊立替康+5-FU+醛氫葉酸),或者FOLFOXIRI(奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+醛氫葉酸)。建議治療時(shí)限2~3個(gè)月。(二)結(jié)直腸癌輔助治療來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療(體質(zhì)差者適當(dāng)延長),化療時(shí)限3~6個(gè)月。在治療期間應(yīng)根據(jù)患者體力TN分期和患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和(或)縮枚)、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。(1)對于無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥5-FU類藥物化療。(2)對于有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱,治療時(shí)間3~6個(gè)月。(3)方案。如為低危患者(T1~3N1)也可考慮3個(gè)月的CapeOx方案輔(三)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療者)、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物包3.原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌(回盲部到脾曲)患者的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸癌(自脾曲至直腸)。對于KRAS、NRAS和BRAF基因合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗(西妥昔單抗)聯(lián)合化療，而在左半KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者)。5.一線接受奧的患者，如二線治療方案為化療+貝伐珠單抗時(shí)，化療方案推薦患者，推薦方案為5-FU/LV或卡培他濱單藥+靶向藥物。不適合慮進(jìn)入維持治療(如采用毒性較低的5-FU/聯(lián)合靶向治療、或暫停全身系統(tǒng)治療),以降低聯(lián)合化療的毒性。7.對于BRAFV600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮線未接受PD-1單抗治療，在二線或二線以上時(shí)，推薦進(jìn)行(五)最佳支持治療(六)結(jié)直腸癌診療新進(jìn)展NGS可以針對腫瘤組織和體液(如血液、惡性腹腔、胸腔積液等)一小病灶殘留(minimalresidual2.新藥研發(fā)：(1)臨床研究：臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上特殊基因變異：對于BRAFV600E、HER2擴(kuò)增、KRASG12C、POLE/POLD1非同義突變等特殊分子類型的結(jié)直腸癌國外研究顯示，六(一)放射治療適應(yīng)證腸癌(MRI評估腫瘤距肛緣<12cm),包括長程放化療(concurrentconcurrentchemoradiation斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌，可以采取長程放化療后，間隔5~12后1周內(nèi)手術(shù))或繼續(xù)化療8周后手術(shù)；輔助放療主要推薦用于未行意愿的I期直腸癌患者，進(jìn)行充分溝通后行放化療，后根據(jù)療效由素者，推薦行根治性手術(shù)(高危因素詳見外科部分);如因各種原因Ⅱ-里期真斷癌術(shù)后病足以下任一條件：氨位T3-4%0:種瘤沉積(TDs);滿足以下全部條件：中高位T3-4aN0;接受間隔期鞏固化療或TNT治療方案者，酌情延長至16~24周。并且建議每2~3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)2年，后續(xù)隨訪頻率參考術(shù)后隨訪評價(jià)項(xiàng)目臨床完全緩解(eCR)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡盆腔MRI未觸及明確腫物，腸壁柔軟淋巴結(jié)；DWIb值為800-1000時(shí)，無腫瘤高信號且ADC圖無低信號灶進(jìn)行局部毀損性治療(包括手術(shù)、射頻消融、立體定向放療等)或(二)直腸癌放射治療規(guī)范1.三維及調(diào)強(qiáng)照射放療定位：(1)定位前準(zhǔn)備：推薦定位前1h排CT:CT掃描的范圍建議上界自第2~3腰椎水平，下界至股骨上中1/3(臨床靶區(qū))包括GTV以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)，必須進(jìn)行照射；PTV(計(jì)劃靶區(qū))由CTV外擴(kuò)形成，包括CTV本身，并涵蓋照射中器官運(yùn)動和日常擺位等不確定因素。具體：(1)原發(fā)腫提肌受侵時(shí)不包括)。(3)有腫瘤和(或)殘留者，給予盆腔照射+術(shù)前新輔助放療分割模式主要有兩種劑量分割達(dá)到Ro切除或無法切除的局部晚期直腸癌),該模式主要應(yīng)用于腫瘤每次1.8~2.0Gy共25~28次放療過程中同步化療包括5-FU單藥、腸癌采用放化療聯(lián)合局部切除，或放療局部加量(包括內(nèi)、外照射加術(shù)前放療如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量(biologically術(shù)后輔助放化療劑量：(1)對于術(shù)前未行放療的Ⅱ~Ⅲ期患者，推薦術(shù)后對瘤床和高危區(qū)域給予45~50.4Gy每次1.8~2.0Gy共25~28次；放療過程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療。(2)對于術(shù)后患者拒絕二次手術(shù)者，建議在盆腔照射后局部縮野追加照射劑量1.8Gy,每天照射1次；總劑量30~40Gy;主要目的在于提高切除的推薦。早期研究采用短程放療(5Gy×5)后1周內(nèi)手術(shù)(短程放療即刻手術(shù)模式)或6~8周后手術(shù)(短程放療延遲手術(shù)模式)。長程放化療后建議5~12周手術(shù)。近年來，多項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示，間隔期化療可增加腫瘤退縮、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ~(三)直腸癌放化療聯(lián)合的原則1.同步化療的方案：(1)長程放療期間，同步化療方案推薦5-FU類mg/m2,每天2次，每周5d,建議放療日口服。②5-FU225mg/ (m2.d),放療期間持續(xù)靜脈滴注每天24h,每周5~7d。③5-FU400mg/(m2d)+LV20mg/(m2.d),在放療第1周和第5周的第1~4天靜脈推注。④聯(lián)合方案：卡培他濱625mg/m2,每天2次，每周5薦伊立替康的劑量分別為80mg/m2,每周1次；65mg/m2,每周1次。(2)臨床應(yīng)用不建議貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行輔助化療、或先行1~2個(gè)(四)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療大小、個(gè)數(shù)、具體部位；(2)患者接受其他治療的情況；(3)轉(zhuǎn)移器官，如肝臟本身的功能狀態(tài)；(4)其他部位腫瘤的控制情況。安全性高的優(yōu)勢；立體定向放療(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)又稱立體定向消融放療(stereotacticablative(一)初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移1.新輔助化療：適應(yīng)證為(1)初始可根治性切除的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：在(2)可根治性切除的異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療，發(fā)病灶，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。b.急診原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除、且肝切的，可進(jìn)行2次、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。肝轉(zhuǎn)移灶切除后，至少保留3根肝靜脈中的1根，且殘肝容積≥40%(同時(shí)性肝切除)或≥30%(異時(shí)性肝切除)。②如是局限于左半或右embolization,PVE)或結(jié)扎(portalveinligation,PVL),可以⑤聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associatingliver徑<3cm,且一次消融最多3枚。對于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計(jì)殘余肝臟(3)體部立體定向放療(SBRT):是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手(二)潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療(三)不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療1.原發(fā)灶的處理：(1)結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療，見內(nèi)科姑息治療。治療后每6~8周予應(yīng)用：(1)一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者；(2)預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí)，可先切除部分較大化療或射頻消融治療無效，可考慮放射治療(指征同上)。八移及基因分型等多種因素均影響其預(yù)后與治療決策，因此，需要在根治性局部治療(如Ro手術(shù)切除、SBRT、消融術(shù)等)和局部姑息性(一)可切除肺轉(zhuǎn)移的治療1.新輔助及輔助治療：參見結(jié)直腸癌肝若延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，對單個(gè)微小結(jié)節(jié)可留3個(gè)月的存期。(2)射頻消融：對于轉(zhuǎn)移灶小(最大直徑<3cm)、遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率(約90%)。(二)不可切除肺轉(zhuǎn)移的治療(一)腹膜轉(zhuǎn)移的治療素，在多學(xué)科指導(dǎo)下可考慮行以下局部治療方式：(1)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery,CRS):全腹膜切除術(shù)(前壁腹膜、左燒)、聯(lián)合臟器切除(胃、部分小腸、結(jié)直腸、部分胰腺、脾臟、膽intraperitonealchemotherapy,HIPE(二)卵巢轉(zhuǎn)移(三)腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.6%~3.2%,分為腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和軟腦膜轉(zhuǎn)移。軟腦膜轉(zhuǎn)移預(yù)療方案也可選擇WBRT聯(lián)用立體定向放射外科治療(stereotactic(四)骨轉(zhuǎn)移(一)分型后會陰部)、前向型(侵及泌尿生殖系統(tǒng)包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺和前列腺)、后向型(侵及骶骨和骶前筋膜)和側(cè)方型(侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆)。(二)治療原則不可切除的患者，建議行放化療和(或)全身系統(tǒng)治療，治療后評估(三)手術(shù)治療切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：(1)廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯；(2)骼外血管受累；(3)腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵；(4)侵犯第22.手術(shù)原則：(1)推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體療等結(jié)合使用；(2)推薦必要時(shí)與泌尿外科、醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案；(3)手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到Ro切除；(5)術(shù)中注意保護(hù)輸尿管(酌情術(shù)前放置輸尿管支架)及尿道。(四)放射治療原則對于既往未接受過盆腔放療的患者，推薦行術(shù)放療前取得復(fù)發(fā)病灶的病理),再考慮行手術(shù)；局部病灶可切除者，(五)內(nèi)科藥物治療原則標(biāo)，MDT討論下決定放化療和(或)全身系統(tǒng)治療。治療后，MDT(一)人員、任務(wù)、架構(gòu)有條件的醫(yī)院，推薦配備造口治療師(?？谱o(hù)士)。造口治療師的職責(zé)包括所有造口(腸造口、胃造口、尿路造口和氣管造口等)術(shù)前術(shù)(二)術(shù)前心理治療(三)術(shù)前造口定位圖6常見腸造口位置(四)腸造口術(shù)后護(hù)理1.病史和體檢及CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。3.術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3~6個(gè)月行腸鏡檢腺瘤可疑惡變腺瘤可疑惡變(腸鏡檢查時(shí)或術(shù)前)組織學(xué)特征?觀察是否pT1-2,NO,M0或pT1-3,NI-2cTcT?和/或局部不可切除經(jīng)腹切除(見外科或局部無法切除或臨床上不能耐受阻或改進(jìn)術(shù)支果置入術(shù)結(jié)尚切除術(shù)加改道術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)期結(jié)腸切除術(shù)附圖-5Ⅱ、Ⅲ期直腸癌處理流程是附圖-6可切除的同時(shí)性肝或肺轉(zhuǎn)移處理流程融治療(適用于根據(jù)術(shù)前治療方案及療效決定術(shù)后輔助治不存在梗阻和或不可轉(zhuǎn)化)范每2個(gè)月評估附圖-8異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程(附圖8)任何任何cT,任何cN,M?轉(zhuǎn)移灶或或或或或或附圖-10轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理流程●病史和體檢，每3～6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次●監(jiān)測CEA、CA19-9,每3～6個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次●PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目CEA持續(xù)升高或有復(fù)發(fā)的證據(jù)見附圖12附圖-11監(jiān)測與隨訪流程圖CEA持續(xù)升高見附圖8和附圖9(注：“檢測腫瘤KRAS,NRAS和BRAF基因狀態(tài)及MS1/MMR狀態(tài))附圖-12復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal,GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANestima(CSCO)diagnosisandtreatmentguidelinesforcolorectalcancer2018(English[7]Beets-TanR,LambregtsD,MaasM,etal.Magneticres[9]HoendervangersS,BurbachJ,LacleMM,etal.Pathologicalcomplete10.1177/02841851209254[13]O'ConnellE,GalvinR,McN[14]LiuW,ZhangZY,YinSS,etal.Contrast-enhancedintraop[15]MirshahvaladSA,HinzpeterR,KohanA,etal.Diagnosticperformanceof[8F]-FDGPET/MRinevaluating[16]SteeleSR,ChangGJ,Hendrenutilizationofneoadjuvanttherapies,properpatientselectionoralloftheabove?[J].JClinOncol,treatment[J].AnnOncol,2010,21Suppl5:v9[26]BattersbyNJ,HowP,Mo2016,263(4):751-760.DOI:10.1097/SLA.0000000000001193.2012,42(4):328-333.DOI:10.1007/s00595-011-0007-6.DisColonRectum,2011,54(10):1260-1264.DOI:10.1097/DCR.0b013e31822abd78.[29]FernandesMC,GollubMJ,Brow2022;43:101739.DOI:10.1016/j.suronc.2022.101739.[30]ShaukatA,KaltenbachT,DominitzJA,etal.EndoscopicGastroenterology,2020,159(5):1916-1934.e2.DOl:10.1053/jgastro.2020.08.050.[31]ChoiJY,JungSA,ShimKinpatientswithearlycolorectalcarcino[32]TanakaS,KashidaH,SaitoY,etal.Japangastroenterologicalendoscopysocendoscopicsubmucosaldissection/endoscopicinvasivecolorectalcancer.aretrospectivemulticenterstudy[J].CancerSci,2011,102(9)[34]NagtegaalID,OdzeRD,KlimstraHistopathology,2020,76(2):182-188.DOI:10.1111/his.13975.[35]BensonAB,VenookAP,Al-HawaryMM,etal.RectalCancer,Version2.oncology[J].JNatlComprCancNetw,2022,20(10):1139-1167.DOI:10.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