病毒性腦炎護(hù)理查房王金芬cf1a1141711cc7931b765ce0407a4c課件

一例病毒性腦炎患者的護(hù)理查房北院四樓神經(jīng)內(nèi)科：王金芬

2019.111精選課件ppt

主要內(nèi)容查房目標(biāo)疾病相關(guān)知識健康教育、出院指導(dǎo)病史資料護(hù)理診斷、措施及評價(jià)2精選課件ppt第一部分查房目標(biāo)3精選課件ppt查房目標(biāo)了解病毒性腦炎的概念、病因了解病毒性腦炎的臨場表現(xiàn)熟悉病毒性腦炎的治療掌握病毒性腦炎的相關(guān)知識4精選課件ppt病毒性腦炎相關(guān)知識5精選課件ppt基本概述

病毒性腦炎（viralencephalitis）是指由多種病毒引起的以精神和意識障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染性疾病，主要累及腦實(shí)質(zhì)炎癥，如果腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。病程多具有自限性。6精選課件ppt

病毒性腦膜炎和腦炎是比較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，當(dāng)病毒僅累及腦膜時(shí)稱為病毒性腦膜炎，當(dāng)感染僅累及腦實(shí)質(zhì)時(shí)稱為病毒性腦炎，而腦膜和腦實(shí)質(zhì)同時(shí)受累時(shí)稱為病毒性腦膜腦炎；不同的患者病情輕重不等，輕者可自行緩解，預(yù)后良好；重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡。病毒性腦炎和腦膜炎的概念區(qū)別7精選課件ppt病因80%以上為柯薩奇病毒，?？刹《镜饶c道病毒其次為單純皰疹病毒，腮腺炎病毒以及蟲媒病毒（如：乙腦病毒）臨床上僅約1／4的病例可查出確切的致病病毒.1328精選課件ppt

血行播散：病毒呼吸道消化道淋巴細(xì)胞內(nèi)繁殖釋放入血病毒血癥發(fā)熱等全身癥狀血腦屏障中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜及腦實(shí)質(zhì)發(fā)病機(jī)制9精選課件ppt臨床表現(xiàn)

前驅(qū)癥狀：

發(fā)熱、頭痛、惡心，嘔吐、腹瀉、視物模糊非特異性癥狀等。

10精選課件ppt臨床表現(xiàn)（重者）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2007.01意識障礙顱內(nèi)壓增高運(yùn)動功能障礙可為局限性，多為全身性，嚴(yán)重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，重者譫妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。頭痛、嘔吐，四肢肌張力增高、血壓增高、患兒前囟飽滿，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。根據(jù)受損部位不同，出現(xiàn)偏癱、不自主運(yùn)動、面癱、吞咽障礙等。驚厥病變累及額葉底部，顳葉邊緣系統(tǒng)，可發(fā)生幻覺、失語、定向力障礙等精神情緒異常精神障礙11精選課件ppt臨床表現(xiàn)

累及腦膜：煩躁不安，易被激惹，頭痛腦膜刺激征陽性（頸強(qiáng)直、Kernig、Brudzinski)12精選課件ppt頸項(xiàng)強(qiáng)直：腦膜刺激征中重要的客觀體征。主要表現(xiàn)：不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌。頭前屈明顯受限，頭旋轉(zhuǎn)受限較輕，頭后仰無強(qiáng)直表現(xiàn)。見于各種類型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等13精選課件ppt病人仰臥，雙下肢自然伸直，檢查者前屈其頸部時(shí)發(fā)生雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)一過性屈曲，壓迫其雙側(cè)頰部引起雙臂外展和肘部屈曲，叩擊其恥骨聯(lián)合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲均為布魯津斯基陽性。Brudzninski（布魯津斯基）征14精選課件pptKernig征又稱屈腿伸膝試驗(yàn)，患者采用去枕仰臥位，一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)成90°角彎曲，檢查者將患者小腿上抬伸直，正常應(yīng)該能夠達(dá)到135°，如果遇到阻力或疼痛，則為陽性。Kernig（克尼格氏）征15精選課件ppt壓力正常或增高，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)輕度增多或正常腦脊液進(jìn)行病毒分離及特異性抗體測試均為陽性，恢復(fù)期患兒血清特異性抗體滴度較急性期高4倍以上時(shí)具有診斷意義腦脊液常規(guī)檢查病毒學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查0102輔助檢查16精選課件ppt治療1、抗病毒治療2、支持治療3、對癥治療（1）退熱（2）控制驚厥（3）減輕腦水腫（4）給氧4、恢復(fù)期及康復(fù)治療17精選課件ppt預(yù)后

病毒性腦炎急性期通常持續(xù)數(shù)日至2-3周，但恢復(fù)可能較慢，需數(shù)周至數(shù)月才能恢復(fù)最大限度。大部分患兒可完全恢復(fù)，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，尤其是單純皰疹病毒腦炎患者，可有腦實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重受累，預(yù)后不良，可留有神經(jīng)精神異常，可有癲癇、運(yùn)動障礙、視聽功能受損以及不同程度的智力低下等。

18精選課件ppt預(yù)防平時(shí)多鍛煉，提高抵抗力；預(yù)防感冒與腸道感染，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)有效治療，防止惡化；按時(shí)接種麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎等疫苗；滅蚊、防蚊、預(yù)防接種乙型腦炎疫苗。

19精選課件ppt腰椎穿刺后護(hù)理1、體位：囑術(shù)后去枕平臥6-8小時(shí)，不可抬高頭部，以防穿刺后反應(yīng)如頭痛，惡心，嘔吐，眩暈等。2、病情觀察：觀察有無頭痛，腰痛，有無腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。3、防感染：保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲液及滲血。4、有異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。20精選課件ppt應(yīng)用甘露醇的護(hù)理1、20%甘露醇是臨床上治療腦水腫患者常用的高滲性藥物，靜滴時(shí)速度宜快，起到腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫的作用。如果藥物外滲到血管周圍，既影響治療，又加重組織損失，增加患者的痛苦。2、向患者及家屬講解甘露醇的作用，要求嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)、按量應(yīng)用。講清藥物的特性，一旦外滲可能引起的后果，爭取患者及家屬的配合。

3、正確選擇穿刺靜脈：由于20%甘露醇屬于高滲性、刺激性強(qiáng)的藥物，宜選擇粗大的靜脈，由遠(yuǎn)心端向近心端選擇穿刺，避免使用毛細(xì)血管。選擇血運(yùn)豐富的部位，遠(yuǎn)離受傷部位，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)活動部位。穿刺時(shí)避免同一部位、長時(shí)間、多次穿刺?？墒褂渺o脈留置針。

4、靜脈穿刺時(shí)及拔針前用生理鹽水沖洗避免少量液體外漏。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，經(jīng)常巡視患者，一旦發(fā)生滲漏，立即更換輸液部位并積極采取治療措施。

6、甘露醇一旦發(fā)生滲漏后，應(yīng)立即更換輸液部位，并針對損傷的程度選擇不同的治療方法。21精選課件ppt第二部分病史資料22精選課件ppt一般資料姓名:陸曉燕床號:36年齡:26歲性別:女民族:漢住院號:010787入院時(shí)間:2019.10.22醫(yī)保類別:居民醫(yī)保經(jīng)濟(jì)來源:本人經(jīng)濟(jì)狀況:一般（5萬/年）職業(yè):自由職業(yè)文化程度:中專家庭住址:武威市涼州區(qū)四壩鎮(zhèn)寨子村七組11號血型:0型（RH+）ADL:60分，現(xiàn)ADL10023精選課件ppt一般資料過敏史:無視力、聽力:正常入院診斷:頭痛原因待查現(xiàn)診斷：病毒性腦炎身高:165cm體重:53kg體重指數(shù):19.2kg/m2主管醫(yī)生：魯海琴責(zé)任護(hù)士：王金芬首次生命體征:T:36.8℃P:79次/分R:17次/分BP:123/75mmHgSPO2:96%。24精選課件ppt簡要病史主訴:突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐14小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者及患者婆婆訴患者于入院前一天下午16點(diǎn)左右出現(xiàn)頭痛，雙側(cè)頤部脹痛為主，尚可耐受，未予重視。頭痛癥狀呈進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈。近4天“感冒”，全身疼痛、乏困，診所輸液治療(具體用藥不詳)，病程中無復(fù)視、耳聾、耳鳴、聽力下降、一過性黑蒙:無四肢感覺異常、蟻行感、麻木、疼痛:無全身抽搐、僵硬、口角歪斜:無咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、呼吸困難:無氣短、胸悶、心前區(qū)疼痛不適:無返酸、噯氣、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘。今晨患者上述癥狀加重，家屬急送往我院急診科，急診查頭顱CT提示:左頂葉闊夠腦裂較對側(cè)明顯增寬及增深，建議核磁檢查。遂以“頭痛原因待查”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清楚，精神差，未進(jìn)食食水，夜間睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。25精選課件ppt既往史:1年余前行“剖宮產(chǎn)術(shù)”：否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“瘧疾”等傳染病病史，無外傷及輸血史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史:生于原地:久居原地:疫區(qū)、疫情、疫水接觸史:無：牧區(qū)居住史：無:礦山居住史:無:高氟區(qū)居住史:無:低碘區(qū)居住史:無:毒物質(zhì)按觸史:無：吸毒史:無:冶游史:無:無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：

既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中特，無痛經(jīng)史，無陰道異常流血及流液?；橛?24歲結(jié)婚，育有一子，兒子及配偶體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母兄弟健在，否認(rèn)類似疾病，否認(rèn)家族性遺傳病史。26精選課件ppt

簡要護(hù)理記錄

患者于2019.10.2207:06收住入院，神志清，精神差，由急診科輪椅推入病室，主訴：突發(fā)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐14小時(shí)，入院后急查血標(biāo)本，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇100ml快速靜脈滴注，給予一級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)、氧氣吸入24小時(shí)，治療給予止痛、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥治療?；颊呱w征:T：36.5℃P：66次/分R：20次/分BP：124/76mmHgSPO2為96%。患者于2019.10.2208:10自訴：頭痛難忍。經(jīng)NRS評分為7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌肉注射，半小時(shí)后NRS評分為3分。于09:05自訴：胃內(nèi)不適，遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射，1小時(shí)后患者胃內(nèi)不適癥狀較前緩解。囑患者放松心情。27精選課件ppt入院第二天，患者神志清、精神差，自訴：頭暈、頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入24小時(shí)，給予持續(xù)氧氣吸入4小時(shí)。囑患者在家屬陪同下可下床活動。治療給予止痛、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥治療。于17:00協(xié)助醫(yī)生在局麻下行腰椎穿刺術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中抽出清亮腦積液并送檢，術(shù)后囑患者去枕平臥8小時(shí)。于23:00患者自訴:排尿困難，腰背部脹痛，報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑為患者留置導(dǎo)尿，引出淡黃色尿液500ml后癥狀緩解，囑患者放松心情，按時(shí)休息。28精選課件ppt入院第三天，患者神志清、精神差，自訴：頭暈、頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，持續(xù)氧氣吸入4小時(shí)。治療繼續(xù)給予止痛、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥治療。于15:00遵醫(yī)囑為患者拔除導(dǎo)尿，患者自能解小便，囑患者放松心情。入院第四天，患者可自行下床活動。囑患者多飲水，每日飲水1500ml以上，進(jìn)食清淡易消化食物。入院第五天，患者自訴：頭痛、頭暈癥狀已完全好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑停一級護(hù)理，給予二級護(hù)理。治療給予止痛、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥治療?，F(xiàn)患者生命體征:T：36.5℃P：66次/分R：20次/分BP：124/76mmHgSPO2為96%。29精選課件ppt入院風(fēng)險(xiǎn)評估日期壓瘡評分自理能力深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)疼痛評分意外危險(xiǎn)因素非計(jì)劃拔管10.2223分60分1分7分4分0分10.2385分2分1分1分10.240分30精選課件ppt

用藥情況藥名作用5%葡萄糖250ml+天麻素0.6g營養(yǎng)神經(jīng)0.9%氯化鈉250ml+阿昔洛韋0.25g抗病毒0.9%氯化鈉250ml+高烏甲素8ng止痛0.9%氯化鈉250ml+鹽酸倍他司汀治療頭暈31精選課件ppt第三部分陽性體征32精選課件ppt頭顱CT左頂葉腦溝腦裂較對側(cè)增寬及增深33精選課件ppt頭顱核磁1.鼻咽后壁略增厚2.上頜竇及部分篩竇輕度炎癥并右側(cè)上頜竇粘膜下小囊腫，34精選課件ppt心電圖竇性心律35精選課件ppt腹部彩超未見明顯異常36精選課件ppt血標(biāo)本日期紅細(xì)胞沉降率2--12mm/h中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.00--7.00*10^9/L10.22287.9837精選課件ppt腦脊液白細(xì)胞：90*10^6/L氯：112.9mmol/L38精選課件ppt第四部分護(hù)理問題及措施39精選課件ppt

現(xiàn)存的護(hù)理問題40精選課件ppt1、疼痛

評估：患者入院經(jīng)NRS評分為3分P1疼痛

與疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛癥狀消失，經(jīng)NRS評分1分。I1:1、減少引起或加重頭痛的因素：安靜、溫暖、舒適環(huán)境，防止過多干擾；頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭；避免勞累、激動、緊張、嘈雜；指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)。2、向病人解釋疼痛的主要原因，減少心理壓力，分散注意力以緩解疼痛。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，觀察藥物不良反應(yīng)。O1：藥物治療后，疼痛癥狀消失，經(jīng)NRS評分為1分。41精選課件ppt2、知識缺乏評估：患者文化水平中專P2：知識缺乏與疾病相關(guān)知識缺乏（飲食、用藥、活動）有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：對疾病有一定的認(rèn)識，家屬及患者對疾病有一定認(rèn)識，掌握疾病相關(guān)知識，能夠配合治療及護(hù)理I2：1、合理飲食，食物多樣化，以谷類為主，多吃香蕉、豆制品、油菜、菠菜等富含維生素的食物；保持適宜的體重，清淡少鹽、少糖的食物，多吃蔬菜，少吃含碳水化和物高的食物，日常生活中保證足量飲水，睡前一杯水，起床一杯水。2、保持情緒穩(wěn)定、樂觀。穩(wěn)定的情緒，舒暢、平衡的心態(tài)不僅是預(yù)防心腦血管疾病的重要因素，也是實(shí)現(xiàn)長壽的關(guān)鍵和秘訣；避免激動、消極、悲觀的情緒。3、向患者講解按時(shí)按量服藥、不可私自減藥或停藥的重要性。4、講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性，患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識并積極配合治療。O2:向患者講解疾病相關(guān)知識，對疾病有一定的認(rèn)識，能配合治療。42精選課件ppt3、活動無耐力評估：患者頭暈P3活動無耐力與疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠進(jìn)行日?；顒覫3:1、減少引起或加重頭暈的因素：安靜、溫暖、舒適環(huán)境，防止過多干擾；頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭；避免勞累、激動、緊張、嘈雜；指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)。2.加強(qiáng)巡視，主動幫助病人，主動詢問病人是否需要大小便是否需要起床活動。3.囑家屬在旁陪護(hù)，協(xié)助吃飯，上下樓梯，外出時(shí)需囑咐家屬注意病人防跌倒。4.鼓勵病人堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，可加強(qiáng)日常生活動作訓(xùn)練，可以延緩身體功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，從而提高對日?；顒拥哪褪苄?。O3：患者頭暈癥狀消失，能夠進(jìn)行日?；顒?。43精選課件ppt4.睡眠形態(tài)紊亂

評估：患者頭痛、頭暈影響睡眠P4睡眠形態(tài)紊亂與頭痛、頭暈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠保持良好的睡眠I41.給患者提供良好的睡眠環(huán)境，避免聲光刺激,患者睡前忌飲濃茶咖啡，可選用熱牛奶。2.遵醫(yī)囑服用輔助睡眠藥物。3.病人白天可適當(dāng)運(yùn)動，增加機(jī)體勞累程度促進(jìn)夜間睡眠。.睡前精神要放松，情緒要安寧，不可思緒過多，要力求心無雜念。保持心神寧靜，也就能很自然入睡。4.臨睡前以熱水泡腳，刺激腳上神經(jīng)的同時(shí)，可以促進(jìn)全身血液循環(huán)，對大腦皮層產(chǎn)生抑制和放松的作用，還能活躍末梢神經(jīng)，加強(qiáng)記憶，使腳、腦感到輕快清爽，有助于加快入睡。泡腳水溫約40度為宜，要浸過足踝部位。O4：患者頭疼、頭暈癥狀消失，能夠正常睡眠。44精選課件ppt

潛在的護(hù)理問題45精選課件ppt有受傷的危險(xiǎn)評估：與頭痛、頭暈有關(guān)P1有發(fā)生外傷的危險(xiǎn)與頭疼,頭暈有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生墜床、跌倒意外事件。I11、告知患者存在的危險(xiǎn)性，并掛警示牌。2、安置有床欄的床,經(jīng)常巡視病人,必要時(shí)給予關(guān)心和幫助。3、后期患者可下床活動時(shí),告知病人不能急于求成,做到運(yùn)動適度,方法得當(dāng),預(yù)防跌倒。O1患者目前無意外事件發(fā)生46精選課件ppt有跌倒、墜床的危險(xiǎn)評估:意外風(fēng)險(xiǎn)因素評分4分。P2：有跌倒、墜床的危險(xiǎn)與患者頭暈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間無意外跌倒、墜床事件的發(fā)生I2：1、床頭掛“防墜床”的警示標(biāo)識，病床床欄隨時(shí)拉起。2、向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫器求助；確?；颊呖梢噪S手觸到呼叫器。3、向患者及家屬講解防跌倒防墜床的重要性，提高認(rèn)識。4、保持病房地面清潔干燥，固定病房內(nèi)的擺設(shè)，盡量設(shè)置無障礙空間，需要用的物品盡量放置在手能拿及的位置。

5、指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)男樱捍┖夏_的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、防滑，濕拖地面后不要走動。47精選課件ppt6、囑患者出現(xiàn)頭暈時(shí)，先在原地休息幾分鐘，待頭暈癥狀緩解后再起身。7、經(jīng)常巡視病人,必要時(shí)給予關(guān)心和幫助，定時(shí)做好血壓監(jiān)測的記錄。8、注意坐位起立或臥位起時(shí)，動作應(yīng)盡量緩慢，特別是夜間小便時(shí)更要注意，以免暈厥而發(fā)生意外。指導(dǎo)病人起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。O2：患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床事件。48精選課件ppt顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)評估：與頭痛、頭暈有關(guān)P3有顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)與顱內(nèi)感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生顱內(nèi)壓增高I31、密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2、安置舒適的體位，保持病房安=安靜舒適。3、根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用，并觀察藥物的療效和副作用。4、如果出現(xiàn)顱內(nèi)壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。

5、有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。O3患者目前未發(fā)生顱內(nèi)壓增高，49精選課件ppt第五部分健康教育50精選課件ppt1.病因及高危因素：您的疾病與多個因素有關(guān)如：免疫力低下、感染、受涼、腦部缺血缺氧等有關(guān)，長期的缺乏體育鍛煉、睡眠不足、情緒激動、生活、精神壓力較大等均可導(dǎo)致本疾病的發(fā)生。2、飲食：根據(jù)您的體重指數(shù)計(jì)算，您的體重指數(shù)正常，屬于正常體型，建議您合理飲食，進(jìn)食清淡易消化、富含維生素、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。建議您早餐吃好：選擇稀飯或魚肉湯一碗（300ml），可加小饅頭一個或者煮雞蛋一個（50g）、涼拌三絲一小碟（100g）。午餐要吃飽：