北京市市級公費醫(yī)療改革知識簡介課件

北京市市級公費醫(yī)療改革知識簡介人事科二〇一一年十二月（根據(jù)有關會議內(nèi)容整理，僅供參考）2024/1/261改革的總體思路是：基本醫(yī)療保險與單位補充醫(yī)療保險相結合，積極穩(wěn)妥、穩(wěn)步推進，醫(yī)療待遇水平平穩(wěn)銜接。參加職工基本醫(yī)療保險，建立單位補充醫(yī)療保險，制度上與職工基本醫(yī)療保險加企業(yè)補充保險一致；醫(yī)院選擇、持卡就醫(yī)與企業(yè)職工相同，對于目前公費醫(yī)療高于基本醫(yī)療保險的部分，由單位補充醫(yī)療保險給予解決。2024/1/262公費醫(yī)療改革后醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療互助退休人員補充醫(yī)療保險個人賬戶2024/1/263繳費市屬單位參加基本醫(yī)療保險的費用由用人單位和職工個人共同按月繳納。繳費基數(shù)統(tǒng)籌基金大額互助資金單位補充醫(yī)療保險單位全部職工繳費工資基數(shù)之和9%1%3%在職職工上一年月平均工資2%3元不繳費退休人員不繳費3元不繳費2024/1/264在職職工個人繳納的部分由用人單位從本人工資中代扣代繳。退休人員個人繳納大額醫(yī)療互助資金由社會保險經(jīng)辦機構從基本醫(yī)療保險個人賬戶中代為扣繳。2024/1/265個人賬戶將為參保人員建立個人賬戶。在職人員個人繳費的部分全額劃入個人賬戶，并根據(jù)參保人員年齡由統(tǒng)籌基金按照個人繳費基數(shù)的0.8%-2%的比例劃入。70歲以下的退休人員每人每月劃入100元，70歲以上的退休人員每人每月劃入110元。參保人員個人繳費劃入部分統(tǒng)籌基金劃入部分個人賬戶最終劃入標準在職人員35歲以下2%0.8%2.8%35歲-45歲1%3%45歲以上2%4%退休人員70歲以下—100元97元70歲以上—110元107元2024/1/266醫(yī)院選擇改革后，參保人員可以自主選擇4家定點醫(yī)療機構，其中必須有一家基層定點醫(yī)療機構，并可在定點中醫(yī)、定點專科和19家A類醫(yī)院直接就醫(yī)。參保人員無論什么原因，在非基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。2024/1/267北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機構名單。1、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院2、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院3、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院4、北京大學第一醫(yī)院5、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院6、北京大學人民醫(yī)院7、北京大學第三醫(yī)院8、北京積水潭醫(yī)院9、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院10、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院11、中日友好醫(yī)院12、北京大學首鋼醫(yī)院13、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院14、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院15、北京世紀壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院)16、北京市健宮醫(yī)院17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院19、北京市石景山醫(yī)院2024/1/268更改定點醫(yī)療機構參保人員選擇個人就醫(yī)定點醫(yī)療機構滿1年后要求變更的，可在每年５月提交書面申請，由用人單位匯總，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構辦理有關手續(xù)。退休人員可通過居住地街道（鎮(zhèn)）社會保障事務所辦理定點醫(yī)療機構和門診醫(yī)療費報銷地點等信息的修改變更手續(xù)。2024/1/269持卡就醫(yī)參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，必須持社?？ā⒈本┦行l(wèi)生局規(guī)定使用的《北京地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷手冊》，并主動出示。持卡就醫(yī)，實現(xiàn)即時結算。參保人員應保證《病歷手冊》連續(xù)使用。2024/1/2610未持卡就醫(yī)因未持社?？ň歪t(yī)等個人原因造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員急診未持卡，單位欠費，手工報銷或補換社保卡期間等情況就醫(yī)的，仍由個人現(xiàn)金全額墊付醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險基金支付條件的，按門診醫(yī)療費用發(fā)生時的情況進行報銷。2024/1/2611待遇水平改革后，參保人員患病就診首先按照基本醫(yī)療保險相關政策進行報銷，同時享受單位補充醫(yī)療保險待遇。單位補充醫(yī)療保險主要用于補足基本醫(yī)療保險和現(xiàn)行公費醫(yī)療保障水平之間的差額。在單位補充醫(yī)療保險報銷后，在職人員門診的報銷比例將達到90%，住院報銷比例將達到94%左右；退休人員門診報銷比例將達到95%，住院報銷比例將達到97%左右，和改革前相比，待遇提高約5%。2024/1/2612公費醫(yī)療單位補充保險公費醫(yī)療單位補充保險報銷后，參保人員個人負擔比例為：（一）門急診年度內(nèi)累計超過1300元以上部分的醫(yī)療費用退休人員個人負擔5%，在職職工個人負擔10%。（二）住院起付線以下部分的醫(yī)療費用退休人員個人負擔5%，在職職工個人負擔10%。起付標準以上部分的醫(yī)療費用，退休人員個人負擔3%，基本醫(yī)療保險報銷部分個人負擔低于3%的，按基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。起付標準以上部分的醫(yī)療費用，在職職工個人負擔6%，基本醫(yī)療保險報銷部分個人負擔低于6%的，按基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。2024/1/2613公費醫(yī)療改革前后在職人員待遇水平對比基本醫(yī)療保險公費醫(yī)療改革前公費醫(yī)療改革后門診起付線1800元無1300元門診報銷比例大醫(yī)院70%<3000元80%90%社區(qū)90%≥3000元90%門診封頂線2萬元無無住院起付線第一次1300元第二次及以后650元無單位補充保險報銷90%住院報銷比例<10萬元85%-97%<1萬元90%94%≥10萬元85%≥1萬元94%住院封頂線30萬元無無2024/1/2614公費醫(yī)療改革前后退休人員待遇水平對比基本醫(yī)療保險公費醫(yī)療改革前公費醫(yī)療改革后門診起付線1300元無1300元門診報銷比例90%<3000元90%95%≥3000元95%門診封頂線2萬元無無住院起付線第一次1300元第二次及以后650元無單位補充保險報銷95%住院報銷比例<10萬元91%-98.2%<1萬元95%97%≥10萬元85%≥1萬元97%住院封頂線30萬元無無2024/1/2615掛號費門、急診診療費由醫(yī)療保險基金定額支付2元，其余費用由參保人員現(xiàn)金交納。參保人員在外埠發(fā)生低于2元的門、急診診療費，醫(yī)療保險基金全額支付。2024/1/2616個人負擔項目比例藥品目錄中注明“需個人部分負擔”的費用，個人要先負擔10％。大型醫(yī)用設備、單項檢查治療費用在200元以上的項目個人要先負擔費用的8％。單項費用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，納入基本醫(yī)療保險支付范圍的比例為70%2024/1/2617基本醫(yī)療保險基金不予支付范圍1、在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；2、在非定點零售藥店購藥的；3、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；（能夠提供公安部門關于肇事方逃逸或無法查找責任人相關文字證明的，其醫(yī)療費用可按規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍）4、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；5、因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；6、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；7、按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。2024/1/2618關于結算周期參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結算期；超過90天，發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結算期。精神病患者住院，360天內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標準費用。特殊病結算周期為360天。家庭病床結算周期為180天。2024/1/2619轉(zhuǎn)院參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，可在就近的定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構。參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門核準。社區(qū)衛(wèi)生服務中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關系的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)出后24小時內(nèi)再入院的，可以按照連續(xù)入院對待，否則按重新入院對待。2024/1/2620開藥量門診開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量。十種慢性?。焊哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大，且病情穩(wěn)定需要長期服用同一類藥物的，門診開藥量可放寬到不超過一個月量。中藥湯劑開藥量參照上述標準執(zhí)行。出院帶藥原則上不得超過7日量，行動不便的可以開2周量。超出藥品說明書范圍的用法及適應癥用藥，不納入醫(yī)療保險基金支付范圍。2024/1/2621臨時外出就醫(yī)參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定審核支付。因公外出需單位開具外出證明。2024/1/2622特殊病審批

參保人員可在本人選定就醫(yī)的定點醫(yī)療機構或?qū)？?、中醫(yī)、A類定點醫(yī)療機構中確定一家作為“特殊病種”定點醫(yī)療機構。特殊病種”定點醫(yī)療機構只能確定一家，批準期限為一年，批準期限到期后，參保人員如要求變更的應及時為參保人員辦理變更手續(xù)。變更前的“特殊病種”定點醫(yī)療機構自動撤消。參保人員辦理特殊病審批后，其發(fā)生的費用360天為一個結算期，其中包括在此期間治療特殊疾病的門診、住院醫(yī)療費用和治療其他疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費用。2024/1/2623就醫(yī)相關規(guī)定參保人員就醫(yī)后，可在就診的定點醫(yī)療機構取藥，也可持加蓋定點醫(yī)療機構專用章的處方到基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。