嬰幼兒腦損傷神經(jīng)修復(fù)治療專家共識(shí)

本共識(shí)所界定的嬰幼兒腦損傷是指嬰幼兒時(shí)期由于各種圍生期障礙、社會(huì)交往和心理行為障礙等[1-3]。本界定不包括遺傳代謝性疾病受損害神經(jīng)的再生修復(fù)和重塑，恢復(fù)神經(jīng)功能[4]。嬰幼兒期是神經(jīng)發(fā)育于為臨床醫(yī)師提供一個(gè)對(duì)嬰幼兒腦損傷治療有一定循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的方案。高、中、低和極低4級(jí)(表1)[6]。根據(jù)對(duì)共識(shí)推薦意見(jiàn)的證據(jù)支持級(jí)別、效益、風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的綜合判斷，推薦級(jí)別分為強(qiáng)推薦和弱推薦2種1急性期腦保護(hù)治療電解質(zhì)酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各器官功能正常[7-9](推薦級(jí)別：1B)。理，以及腦積水等并發(fā)癥的治療[7-9](推薦級(jí)別：1B)。的不同，積極予以相應(yīng)的治療[7-9](推薦級(jí)別：1B)。1.2亞低溫治療多項(xiàng)Meta分析[其中11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)共納推薦胎齡≥36周且出生體質(zhì)量≥2500g的中、重度HIE患兒，在出生6h且越早越好，持續(xù)48～72h,復(fù)溫時(shí)間需超過(guò)4h[7-8](推薦級(jí)別：1A)。膜下隙出血的療效尚存爭(zhēng)議[11-12],目前不建議應(yīng)用(推薦級(jí)別：2C)。研究結(jié)果不一致[13-14];一項(xiàng)Meta分析(納入10篇RCT文獻(xiàn)，787名但納入文獻(xiàn)存在方法學(xué)缺陷[15],不建議應(yīng)用上述藥物治療嬰幼兒腦損1.4神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子治療一項(xiàng)Meta分析(納入64篇RCT文獻(xiàn)，6297例經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的神經(jīng)功能，安全有效[16],建議在腦損傷早期應(yīng)用(推薦級(jí)別：2C)。B族維生素(維生素B1、B6、B12)可輔助神經(jīng)生長(zhǎng)因子修復(fù)治療(推薦級(jí)別：1D)。一項(xiàng)Meta分析(納入4項(xiàng)RCT,1133名早產(chǎn)兒)的最佳劑量和時(shí)間尚不明確[17];有研究(納入13項(xiàng)RCT文獻(xiàn))顯示，EPO早期和晚期給藥未顯著增加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.99,95%Cl:0.84～1.16)[18],目前不建議應(yīng)用EPO治療早產(chǎn)兒腦損傷(推薦級(jí)別：1.5免疫調(diào)節(jié)治療免疫治療可干預(yù)急性期細(xì)胞因子的產(chǎn)生和細(xì)胞免疫短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療細(xì)菌性腦膜炎可降低聽(tīng)力損傷和神經(jīng)系統(tǒng)后遺 短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素和/或靜脈注射丙種球蛋白治療[8-9](推薦級(jí)[8-9,19](推薦級(jí)別：1B)。傷、一氧化碳中毒性腦病等腦損傷[20-21],但缺乏高質(zhì)量的RCT研究證據(jù)，建議HBO治療時(shí)間窗不超過(guò)急性期后3個(gè)月，在糾正胎齡滿37周，痛反應(yīng)、維持身體的穩(wěn)態(tài)并增加舒適性[22-23]。嬰幼兒患者頭部抬高腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。刺激參數(shù)：方波、脈寬20～30ms,電流強(qiáng)度10～20mA,頻率40～50Hz,每次60min,每天2次，植物狀態(tài)患兒療程4周[25-26]具有一定的促醒作用[24,27](推薦級(jí)別：2C)。其他藥物如胞磷膽堿、氯酯醒等證據(jù)質(zhì)量極低，不建議應(yīng)用(推薦級(jí)別：2D)。經(jīng)功能修復(fù)(推薦級(jí)別：1B)。2.4進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)管理出生體質(zhì)量>1000g、病情穩(wěn)定者可于出生后12h適當(dāng)延遲至24～48h開(kāi)奶。盡可能母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)量達(dá)到每日50~性重力喂養(yǎng)或推注法，每3～4h喂養(yǎng)一次，每次持續(xù)時(shí)間15～20min;存病情危重或不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)的患兒應(yīng)給予部分或全腸道外營(yíng)養(yǎng)[28]3早期干預(yù)治療次15～30min,每天2次[22](推薦級(jí)別：1B)。3.2智能發(fā)育干預(yù)訓(xùn)練根據(jù)嬰幼兒認(rèn)知語(yǔ)言發(fā)育和生活交往情緒發(fā)育次20～30min,每天2次[22,2每次20～30min,每天2次(推薦級(jí)別：1B)。4后期康復(fù)治療該基于國(guó)際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)(ICF-CY)分類，在康復(fù)目標(biāo)，治療計(jì)劃、實(shí)施，以及家庭康復(fù)指導(dǎo)等?？祻?fù)治療強(qiáng)調(diào)全面、練等促進(jìn)運(yùn)動(dòng)控制，改善粗大運(yùn)動(dòng)功能[31](推薦級(jí)別：1B)。4.1.2物理因子治療神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscularelectrical礙。建議刺激頻率20～50Hz,雙向方波波寬15～30ms,輸出強(qiáng)度10~再生(推薦級(jí)別：1A);生物反饋療法可增強(qiáng)肌力，降低肌張力，重塑神經(jīng)通路[31](推薦級(jí)別：1B)。高日常生活活動(dòng)能力[31](推薦級(jí)別：1B)。兒，小年齡組的治療必須有家長(zhǎng)的輔助[8,31](推薦級(jí)別：1A)。4.1.5感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練在運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上運(yùn)用感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練能有效提高行能力，提高腦損傷患兒的綜合能力[31](推薦級(jí)別：1B)。口唇的閉合和舌的運(yùn)動(dòng)，每次1～2min,每天3～4次[8,33](推薦級(jí)別：4.3認(rèn)知障礙治療認(rèn)知訓(xùn)練包括記憶力、注意力、定向力、計(jì)算能力、視覺(jué)功能訓(xùn)練[22,31](推薦級(jí)別：1A)。4.4.2聽(tīng)力障礙對(duì)已確診聽(tīng)力損失的腦損傷患兒應(yīng)盡早驗(yàn)配助聽(tīng)器和/性聾患兒的聽(tīng)力損失范圍在1kHz及更高頻率的聽(tīng)閾在90dB以上；(2)配戴合適的助聽(tīng)器，經(jīng)過(guò)聽(tīng)力康復(fù)訓(xùn)練3～6個(gè)月后聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言能力無(wú)明顯改善。人工耳蝸?zhàn)罴阎踩肽挲g為12個(gè)月~5歲。對(duì)于小于12月齡的嬰兒通常要求有效驗(yàn)配助聽(tīng)器，觀察使用助聽(tīng)器3個(gè)月以上的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果，如果無(wú)效或效果不明顯，則需盡快植入人工耳蝸[34](推薦級(jí)別：1A)。聽(tīng)功能訓(xùn)練包括聽(tīng)覺(jué)察覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)注意、聽(tīng)覺(jué)定位、聽(tīng)覺(jué)識(shí)別、聽(tīng)覺(jué)記憶、聽(tīng)覺(jué)選擇和聽(tīng)覺(jué)反饋；語(yǔ)言、言語(yǔ)訓(xùn)練程序?yàn)橐羲亍⒁艄?jié)、單詞及短句，并逐漸聽(tīng)懂別人的語(yǔ)言[22](推薦級(jí)別：1B)。4.5吞咽障礙治療早產(chǎn)兒胎齡34周開(kāi)始進(jìn)行吞咽吸吮訓(xùn)練。輕、中度[33,35]。神經(jīng)肌肉電刺激治療可改善吞咽功能[36-3同時(shí)可采用醒腦開(kāi)竅、益氣活血或舒筋通絡(luò)手法進(jìn)行推拿治療[8,38](推經(jīng)推按與辨證施穴促進(jìn)損傷腦組織的再生修復(fù)[8];中藥熏洗可有效改善運(yùn)動(dòng)障礙患兒的肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、異常姿勢(shì)反射及運(yùn)動(dòng)功能(推薦級(jí)的構(gòu)音障礙[8](推薦級(jí)別：2D)。6探索性治療 單個(gè)核細(xì)胞和成髓鞘細(xì)胞等。研究表明，腦損傷[39](推薦級(jí)別：1D)。6.2神經(jīng)調(diào)控治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitivetranscranialmagnetic待高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證[40-41](推薦級(jí)別：2D)。血、創(chuàng)傷性腦損傷具有促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)與代償，