脊神經(jīng)的定位診斷

神經(jīng)定位診斷學(xué)第六章脊神經(jīng)及其損害的定位診斷1編輯版ppt第一節(jié)脊神經(jīng)的解剖生理

脊神經(jīng)屬于周圍神經(jīng)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括顱神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)位于皮膚、肌肉、內(nèi)臟等組織和中樞神經(jīng)之間，主要功能是傳遞神經(jīng)沖動，溝通中樞神經(jīng)系統(tǒng)和感受器、效應(yīng)器之間的聯(lián)系。通常把與腦相連的叫顱神經(jīng)，主要分布于頭部；與脊髓相連的叫脊神經(jīng)，分布于軀干和四肢；與腦和脊髓相連，主要分布于內(nèi)臟的叫內(nèi)臟神經(jīng)。本章重點(diǎn)敘述脊神經(jīng)病的診斷。

2編輯版ppt第一節(jié)脊神經(jīng)的解剖生理

脊神經(jīng)共31對，自上而下，頸神經(jīng)8對、胸神經(jīng)12對、腰神經(jīng)5對、骶神經(jīng)5對及尾神經(jīng)1對。前根由位于脊髓灰質(zhì)前角和側(cè)角及骶副交感核的運(yùn)動神經(jīng)元軸突組成，脊神經(jīng)節(jié)是后根在椎間孔處的膨大部，每對脊神經(jīng)都是混合種經(jīng)。3編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷

在臨床上，脊神經(jīng)可分為神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)三都分，神經(jīng)根的前根是傳出纖維，后根是傳入纖維，而神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)大多是由傳入和傳出纖維組成的混合神經(jīng)。而且周圍神經(jīng)還含有發(fā)自脊髓側(cè)角及骶副交感核細(xì)胞來的植物神經(jīng)纖維。所以，脊神經(jīng)損害時，可產(chǎn)生感覺、運(yùn)動、反射及植物神經(jīng)（血管運(yùn)動、分泌及營養(yǎng)）等方面的障礙。4編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷概述（一）組成神經(jīng)纖維運(yùn)動神經(jīng)纖維感覺神經(jīng)纖維

內(nèi)臟運(yùn)動纖維軀體運(yùn)動纖維內(nèi)臟感覺纖維軀體感覺纖維前根后根脊神經(jīng)節(jié)后根共31對8對頸神經(jīng)12對胸神經(jīng)5對腰神經(jīng)5對骶神經(jīng)1對尾神經(jīng)5編輯版ppt前根后根脊神經(jīng)節(jié)6編輯版ppt（二）脊神經(jīng)穿出椎間孔的部位C1枕骨與寰椎間C2—7同序椎骨上方C8以下同序椎骨下方S5—Co1骶管裂孔（三）脊神經(jīng)干的分支分支脊膜支椎管脊髓被膜、韌帶交通支白交通支灰交通支內(nèi)臟、腺體、立毛肌后支軀干后部深層肌、皮膚前支

胸神經(jīng)：節(jié)段性分布頸叢：C1~C4腰叢：T12一部分，L1~3，L4一部分骶叢：

腰骶干：L4一部分，L5S1~5，Co1

臂叢：C5~C8、T1大部分7編輯版ppt脊神經(jīng)分支脊膜支灰交通支白交通支后支返回前支8編輯版ppt

在臨床上，脊神經(jīng)可分為神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)三部分，神經(jīng)根的前根是傳出纖維，后根是傳入纖維，而神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)大多是由傳入和傳出纖維組成的混合神經(jīng)。而且，周圍神經(jīng)還含有發(fā)自脊髓側(cè)角及骶副交感核細(xì)胞來的植物神經(jīng)纖維。所以，脊神經(jīng)損害時，可產(chǎn)生感覺、運(yùn)動、反射及植物神經(jīng)(血管運(yùn)動、分泌及營養(yǎng))障礙。

9編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷1、感覺障礙可出現(xiàn)為缺失癥狀、刺激癥狀或者同時存在。

(1)感覺缺失可表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺及本體感覺的減退或消失，而且淺感覺障礙比深感覺障礙更明顯，特別是當(dāng)較小的周圍神經(jīng)或大的周圍神經(jīng)分支損害時，深感覺障礙可不明顯，而淺感覺出現(xiàn)異常。10編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷(2)刺激癥狀在其神經(jīng)所支配的區(qū)域內(nèi)，表現(xiàn)疼痛、感覺異常、幻肢痛、對冷及熱覺的反應(yīng)異常等，以疼痛最多見。但不同神經(jīng)損傷時，疼痛程度差別很在，許多神經(jīng)干損害時無明顯疼痛，只有感覺異常(如橈神經(jīng)、前臂及大腿的皮神經(jīng))，而有些神經(jīng)則相反，損傷時常有劇烈疼痛(如正中神經(jīng)、脛神經(jīng))，甚至表現(xiàn)灼性神經(jīng)痛。

一般來講，神經(jīng)干不全損傷對，往往表現(xiàn)出劇烈疼痛，而神經(jīng)干完全損傷產(chǎn)生疼痛或疼痛輕微。另外，由于周圍神經(jīng)的皮膚支配范圍互相重疊，因此，損傷時的實(shí)際感覺障礙范圍11編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷2．運(yùn)動障礙

表現(xiàn)下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓：肌張力減低、肌肉萎縮、深反射減弱或消失、電刺激和肌電圖有異常變化，并伴有損害神經(jīng)所支配部位的運(yùn)動障礙。

在判定下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓時，需注意區(qū)別由于肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)損害而造障礙或因劇烈疼痛使肢體姿勢固定造成的持久性痙攣而出現(xiàn)運(yùn)動障礙，被誤認(rèn)損傷。區(qū)別的要點(diǎn)是：看具體肌肉損傷，是否與神經(jīng)支配相符合，如初步認(rèn)為是則應(yīng)進(jìn)一步檢查有無神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙，其中肌電圖檢查對鑒別診斷有一定幫助。12編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷3．反射障礙

脊神經(jīng)損害時，它所支配的反射消失或減弱。當(dāng)周圍神經(jīng)病變時，反射弧傳出纖維被破壞，導(dǎo)致有關(guān)深淺反射減弱或消失。如肌皮神經(jīng)損傷時，肱二頭肌反射消失，橈神經(jīng)損傷時，肱三頭肌反射消失等。早期屬刺激性病變時，偶見深反射亢進(jìn)。13編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷4．植物神經(jīng)功能障礙

可以引起汗液分泌、立毛、血管運(yùn)動及營養(yǎng)障礙。泌汗礙障可為多汗或少汗。立毛反射可以消失。血管運(yùn)動及營養(yǎng)障礙常以遠(yuǎn)端為明顯；皮膚溫度增高或減低，色澤蒼白或紫紺，水腫或皮下組織萎縮、角化過度，包素沉著或脫色及發(fā)生潰瘍；毛發(fā)脫落或不規(guī)則生長，指甲光澤降低或變暗、脆弱，以及手指末端指節(jié)可變彎曲。返回14編輯版ppt一、頸叢（一）組成和位置組成：C1~4的前支位置：胸鎖乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方（二）分布：枕小

耳大

頸橫

鎖骨上（三）膈神經(jīng)：膈神經(jīng)運(yùn)動纖維：膈肌感覺纖維胸膜、心包、膈下面腹膜右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道損傷表現(xiàn)：同側(cè)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，甚至有窒息感，受刺激可發(fā)生膈逆。耳背、枕部、頸部及肩部皮膚15編輯版ppt一、頸叢（一）組成和位置組成：C1~4的前支位置：胸鎖乳突肌上部深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方（二）分布：枕小

耳大

頸橫

鎖骨上（三）膈神經(jīng)：膈神經(jīng)運(yùn)動纖維：膈肌感覺纖維胸膜、心包、膈下面腹膜右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道損傷表現(xiàn)：同側(cè)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失，甚至有窒息感，受刺激可發(fā)生膈逆。耳背、枕部、頸部及肩部皮膚16編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷(一)枕小神經(jīng)

由頸2組成，為感覺神經(jīng)，分布于枕部及耳廓背面上部的皮膚。此神經(jīng)受刺激時產(chǎn)生劇烈的疼痛，稱為“枕神經(jīng)痛”。在該神經(jīng)淺出處(胸鎖乳突肌后緣)有壓痛點(diǎn)，神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)感覺障礙。見于枕小神經(jīng)炎或頸椎骨質(zhì)增生累及C2神經(jīng)根時。多數(shù)表現(xiàn)刺激征象與破壞征象同時存在。枕小神經(jīng)17編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷(二)耳大神經(jīng)

由頸2～3組成，為感覺神經(jīng)，分布于面頰下部及部分耳廓的皮膚。此神經(jīng)損傷，其分布區(qū)出現(xiàn)感覺障礙，常伴有疼痛。

(三)鎖骨上神經(jīng)

由頸3～4組成，為感覺神經(jīng)，分布于頸側(cè)部、胸壁上部和肩部的皮膚。此神經(jīng)損傷，分布區(qū)出現(xiàn)感覺障礙和疼痛。18編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷（四)膈神經(jīng)

由頸3～5組成，為混合神經(jīng)，其運(yùn)動支支配膈肌，感覺支分布于胸膜、膈下面腹膜。該神經(jīng)受刺激時產(chǎn)生呃逆、呼吸困難及向肩、頸及胸膜放散性疼痛。該神經(jīng)破壞可產(chǎn)生膈肌麻痹。雙側(cè)膈肌癱瘓時可出現(xiàn)呼吸困難，一側(cè)膈肌癱瘓時癥狀輕微缺如。返回19編輯版ppt二、臂叢臂叢（一）組成和位置組成：C5根C6根上干前股C7根中干外側(cè)束后股C8根T1根下干后束前股內(nèi)側(cè)束位置：斜角肌間隙鎖骨后方腋腔上干中干下干后股股前20編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷2．臂叢神經(jīng)損害時的癥狀及體征

(1)整個臂叢神經(jīng)損害引起整個上肢下單位性癱瘓、感覺障礙及植物障礙、何納(Horner)氏征。不過，整個臂叢神經(jīng)損害臨床很少見。

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2．臂叢神經(jīng)損害時的癥狀及體征

(2)頸5～6神經(jīng)根或臂叢上干損害最為常見。出現(xiàn)（Dchenne)二氏癱瘓，引起腋神經(jīng)及肌皮神經(jīng)機(jī)能障礙及橈神經(jīng)部分機(jī)能障礙。其主要特點(diǎn)是上肢近端癱瘓，臂及前臂外側(cè)面有感覺障礙，肱二頭肌反射及橈骨膜反射減弱或消失。笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷22編輯版ppt笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷2．臂叢神經(jīng)損害時的癥狀及體征

(3)頸8～胸1神經(jīng)損害或臂叢下干損害出現(xiàn)臺捷林一克隆普蓋(Dejerine-Klumpke)二氏癱瘓。引起尺神經(jīng)、臂和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)機(jī)能障礙以及正中神經(jīng)部分障礙(下干)。其主要特點(diǎn)是遠(yuǎn)端癱瘓，臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺障礙。頸交感神經(jīng)纖維受侵則出現(xiàn)何納氏綜合征。23編輯版ppt

2臂叢神經(jīng)損害時的癥狀及體征

(4)頸7神經(jīng)根或臂叢中干損害引起橈神經(jīng)及部分正中神經(jīng)機(jī)能障礙。

(5)外側(cè)束損害發(fā)生肌皮神經(jīng)及正中神經(jīng)上干損害。

(6)后束損害發(fā)生腋神經(jīng)及橈神經(jīng)損害。

(7)內(nèi)側(cè)束損害基本癥狀同臂叢下干損害。笫二節(jié)脊神經(jīng)病變的定位診斷24編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

1．腋神經(jīng)

(1)解剖腋神經(jīng)由頸5～6神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)。該神經(jīng)起初進(jìn)入上干構(gòu)成后束的一部分。運(yùn)動支支配三角肌及小圓肌，感覺支分布于三角肌的皮膚。如在鎖骨上窩損害腋神經(jīng)，則該神經(jīng)與肌皮神經(jīng)一起受損，如在鎖骨窩損害時，則該神經(jīng)與橈神經(jīng)同時受損。

腋神經(jīng)

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(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

1．腋神經(jīng)

(2)損害時的癥狀及體征

①三角肌癱瘓上臂向外平舉不能，三角肌逐漸發(fā)生萎縮

②小圓肌癱瘓，外展無力

③上臂外側(cè)皮膚感覺障礙返回26編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

2．肌皮神經(jīng)

(1)解剖肌皮神經(jīng)起自臂叢外側(cè)束由頸5、6、7神經(jīng)根纖維組成。運(yùn)動支支配喙肱肌、肱二頭肌及肱肌，感覺支分布于前臂外側(cè)面，為混合神經(jīng)。如在鎖骨上窩損害，則該神經(jīng)與腋神經(jīng)同時受損，在鎖骨下窩損害，則該神經(jīng)與正中神經(jīng)部分受損(外側(cè)根)

肌皮神經(jīng)27編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

2．肌皮神經(jīng)

(2)損害時的癥狀及體征

①喙肱肌、肱二頭肌及肱肌癱瘓，屈肘困難，并逐漸以生肌萎縮；

②肱二頭肌腱反射消失；

③前臂外側(cè)面感覺消失。返回28編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

3．橈神經(jīng)

(1)解剖橈神經(jīng)主要由頸7神經(jīng)根(部分頸5、6、8、胸1)組成，為混合。首先進(jìn)入中干，繼之在后束中通過。運(yùn)動支支配前臂伸肌(肱三頭肌、肘肌)、伸肌(橈側(cè)伸腕肌、尺側(cè)伸腕肌)、指的伸肌(指總伸肌)、前臂旋后肌、拇長展肌、肱橈肌，感覺支分布于上臂后面的皮膚(臂后皮神經(jīng))、前臂背面的皮膚(前臂背側(cè)皮神經(jīng))、手背橈側(cè)面皮膚和第1、2指背面皮膚的一部分。有時也分布到第3指背面皮膚的一部分。橈神經(jīng)29編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

(2)橈神經(jīng)損害時的癥狀及體征

①運(yùn)動障礙橈神經(jīng)完全損害表現(xiàn)為伸肌癱瘓，肘關(guān)腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)均不能伸直，表現(xiàn)典型“垂腕征”；

②感覺障礙上臂和前臂的面、手和手指背面的一部分感覺消失，

③反射缺失肱三頭肌反射及橈骨膜反射消失。

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(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

(2)橈神經(jīng)損害時的癥狀及體征

橈神經(jīng)各段損害的鑒別：

在肱三頭肌分布區(qū)以下?lián)p害：伸肘力量保存，

肱三頭肌腱反射存在。

在肱橈分支以下?lián)p害：部分旋后能力保留。

在前臂損害時：只影響手伸指肌及手部感覺障礙。31編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

橈神經(jīng)損害的機(jī)能檢查

①腕與手指不能伸展；

②拇指不能外展；

③患者兩手手指伸直，手掌合攏，令其分開時，患側(cè)手指不能離開，而彎著沿健側(cè)手掌向下滑落。返回32編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

4．尺神經(jīng)

(1)解剖由頸8和胸1神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)，首先通過下干，然后在內(nèi)側(cè)束進(jìn)行。運(yùn)動支支配掌屈肌(尺側(cè)屈腕肌)，第四、五指屈曲和部分第三指屈曲（蚓狀肌、肌、指深屈肌、骨間肌、小指屈肌)，手指的分開與并攏(骨間肌)，拇指內(nèi)收（拇收肌）及手指終末兩節(jié)的伸展(蚓狀肌、骨間肌)；感覺支分布于手部尺側(cè)皮膚，第5指和第4指的一部分，少有分布于第3指者。尺神經(jīng)33編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

4．尺神經(jīng)

(2)損害時的癥狀及體征

①運(yùn)動障礙：手掌屈曲力減弱，第4、5指屈曲運(yùn)動消失，第3指屈曲力部分消失；手指不能分開與并攏(尤其是第4、5指)，拇指不能內(nèi)收。

②感覺障礙：整個小指、無名指尺側(cè)及手掌面尺側(cè)皮膚感覺障礙。

③血管運(yùn)動及營養(yǎng)障礙：小魚際及小指的皮膚干燥、發(fā)冷及有時變色，小指指甲變脆及畸形，易因外傷產(chǎn)生頑固性潰瘍，且久治不愈。

另外，尺神經(jīng)損害時有明顯手肌萎縮、骨間肌萎縮及小魚際高度萎縮，由于骨間肌及蚓狀肌萎縮，而呈“鷹爪形手”。34編輯版ppt(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

尺神經(jīng)各段損害的鑒別

在肘關(guān)節(jié)及前臂上部損害：癥狀同上述。

在前臂中1／3損害：尺側(cè)屈腕肌及指深屈肌保存，但手的爪形更重。

爪形手一(尺神經(jīng)損傷)I35編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

尺神經(jīng)損害的機(jī)能檢查：

①第4、5指屈曲不全，第3指部分屈曲不全。

②第5指末端不能屈曲(把手掌平放桌面，小指不能做搔抓動作)。

③手指不能分開與并攏，尤其第4、5指。

④拇指不能內(nèi)收，讓病人用伸直的大拇指與彎曲的食指節(jié)挾住一張紙條，因拇收肌麻痹，而不能用伸直的拇指挾住。為了挾住，病人往往需正中神經(jīng)支配的拇屈肌屈拇指末節(jié)完成挾住動作。又稱“拇指試驗(yàn)"。返回36編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

5．正中神經(jīng)

（1）解剖正中神經(jīng)由頸6～8和胸1神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)。大部分通過中干和下干以后進(jìn)入內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束，再由外側(cè)束分出正中神經(jīng)上干和由內(nèi)側(cè)束分出正中神經(jīng)下干組合而成正中神經(jīng)。其運(yùn)動支，大部分支配前臂的旋前肌及屈肌即。

①支配掌側(cè)淺部諸肌，但尺側(cè)屈腕肌例外

②支配掌側(cè)深肌，但屈指深肌的尺側(cè)半例外

③在手部支配第1及第2蚓狀肌及位于拇長屈肌肌腱淺層魚際肌。其感覺支分布于1、2、3指掌側(cè)面和第4節(jié)拇側(cè)半的皮膚以及上述各指末節(jié)背面的皮膚。另外，正中神經(jīng)神經(jīng)有大量植物神經(jīng)(交感神經(jīng))纖維。正中神經(jīng)37編輯版ppt

(（二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

5．正中神經(jīng)

(2)損害時的癥狀及體征

①運(yùn)動障礙前臂不能旋前，手的掌屈力減弱，第2、3指屈曲不能，第2、3指中節(jié)不能伸展，拇指不能彎屈，且對掌不能。肌肉詹以大魚際肌最明顯，手掌變平，拇指緊靠食指，呈“猿手”樣。

②感覺障礙其感分布區(qū)的感覺障礙，但以拇指、食指末端最為明顯另外，正中神經(jīng)損害，大都出現(xiàn)疼痛，特別是部分損害時常常表現(xiàn)灼痛性質(zhì)；

③植物神經(jīng)障礙正中神經(jīng)損害時常常見較明顯的植物神經(jīng)功能障礙、血管運(yùn)動、分泌和營養(yǎng)方面的障礙，皮膚呈青紫色或皮膚干燥發(fā)冷及指甲無光澤而易脆斷，汗分泌障礙，皮膚角化過度、脫屑，毛發(fā)過多，皮膚一旦受傷愈合十分緩慢。38編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

5．正中神經(jīng)

正中神經(jīng)各段損害的鑒別：

從腋窩直到前臂上部的損傷，癥狀同上述。

在前臂中1／3處損害：手的旋前、屈掌和手指中節(jié)屈曲機(jī)能不受影響。

更低部位的損害：保留．1、2、3指末節(jié)的屈曲機(jī)能，而只表現(xiàn)魚際肌和蚓狀肌的機(jī)能喪失。39編輯版ppt

(二)臂叢各周圍神經(jīng)的損害

5．正中神經(jīng)

正中神經(jīng)損害的機(jī)能檢查。

①握拳時第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全。

②拇指與食指末節(jié)不能屈曲，手掌平放桌面，食指不能搔抓。

③拇指試驗(yàn)病人不能屈指挾紙，必須伸直拇指內(nèi)收，方能挾住。40編輯版pptR橈神經(jīng)U尺神經(jīng)M正中神經(jīng)41編輯版ppt上臂和前臂皮膚的神經(jīng)分布(背側(cè)面)

1．腋神經(jīng)(臂外側(cè)皮神經(jīng))

2．橈神經(jīng)(臂后皮神經(jīng)及前臂背側(cè)皮神經(jīng))

3．肌皮神經(jīng)(前臂外側(cè)皮神經(jīng))

4．前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)5．

臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)上臂和前臂皮膚的的神經(jīng)分布(腹側(cè)面)1．腋神經(jīng)(臂外側(cè)皮神經(jīng))2．橈神經(jīng)：(臂后側(cè)皮神經(jīng))3．肌皮神經(jīng)（前臂外側(cè)皮神經(jīng))4．前臂內(nèi)側(cè)皮神

5．臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)6．鎖骨上神經(jīng)返回42編輯版ppt

三、胸神經(jīng)

(1)解剖

胸神經(jīng)為混合神經(jīng)，由胸1—12神經(jīng)根組成。除第1對的大部分參與叢與外，第12對的小部分參加腰叢外，其余皆不成叢。胸神經(jīng)出椎間孔后又分前支和后支，后支的運(yùn)動纖維支配背部肌肉，感覺纖維分布于背部皮膚。前支名為肋間神經(jīng)（第十二對胸神經(jīng)前支稱肋下神經(jīng))，上六個肋間神經(jīng)的運(yùn)動纖維參與支配與呼吸運(yùn)動有關(guān)的的胸部肌肉(鋸肌、提肋肌、肋間肌、肋下肌和胸橫肌)，下六個肋間神經(jīng)的運(yùn)動纖維支配腹(腹直肌、腹斜肌和腹橫肌)。肋間神經(jīng)的感覺纖維分布于胸腹部的前面和外側(cè)面，也分布于胸膜和腹膜。肋間神經(jīng)43編輯版ppt三、胸神經(jīng)

(2)損害時的癥狀及體征

①感覺癥狀主要表現(xiàn)為肋間神經(jīng)痛。若脊神經(jīng)節(jié)也受損害時則可能出現(xiàn)帶狀皰疹。除以上的刺激癥狀外，也可出現(xiàn)感覺減弱或消失，其最大特點(diǎn)是，感覺障礙發(fā)生在受損害的肋間神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，在軀干感覺障礙的形式呈環(huán)形(雙側(cè)的損害)或半環(huán)形(單側(cè)的損害)。

②運(yùn)動癥狀往往不甚顯著。下六個肋間神經(jīng)損害時往往有腹壁反射的減弱或消失和腹壁肌肉的不全麻痹。如果多數(shù)胸神經(jīng)后支損害時，往往發(fā)生背部長肌肉(棘肌等)不全癱瘓，此時可出現(xiàn)脊椎前突，軀干運(yùn)動困難。返回44編輯版ppt

四、腰叢

腰叢由第12胸神經(jīng)前支的一部分及第l～3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)部分前支組成。位于腰大肌深面，腰椎橫突之前。從腰叢發(fā)出的神經(jīng)主要有：股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。但從臨床角度，以前3根神經(jīng)較為重要，分述如下。

45編輯版ppt

四、腰叢

(一)股神經(jīng)

(1)解剖股神經(jīng)由腰2～4神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)，是腰叢中最大的一根神經(jīng)。其運(yùn)動支支配髂腰肌和股四頭肌等，感覺支分布于大腿前面下2/3的皮膚(股前皮神經(jīng))和小腿前內(nèi)側(cè)面的皮膚(隱神經(jīng))。股神經(jīng)46編輯版ppt四、腰叢

(一)股神經(jīng)

(2)損害時的癥狀及體征

①股神經(jīng)在腹股溝韌帶以下受損害時，小腿不能伸直(股四頭肌癱瘓)、萎縮和小腿前內(nèi)側(cè)面感覺障礙?？捎邢ル旆瓷錅p弱。

②股神經(jīng)在腹股溝韌帶以上受損害時，除上述癥狀外，還有大腿前面下2/3的皮膚感覺障礙。

③如果該神經(jīng)在最高處發(fā)生損害，則除以上癥狀外，還出現(xiàn)髂腰肌機(jī)能障礙，大腿不能向腹部屈曲，平臥時不能抬起軀干。

股經(jīng)麻痹時突出表現(xiàn)為大腿不能屈曲（屈髖無力)，小腿不能伸展。故影響行走，上樓更為困難。有時股神經(jīng)損害(不全損傷尤顯)的主要表現(xiàn)神經(jīng)刺激癥，大腿前面局限性燒灼樣疼痛，伴局部壓痛。令病人俯臥，直抬其患肢則痛加重，稱為互色曼(Wasser—man)氏征。47編輯版ppt

四、腰叢

（二）閉孔神經(jīng)

（1）解剖閉孔神經(jīng)由腰叢的三支前股匯全而成，含有腰2～4神經(jīng)根纖維，其運(yùn)動纖維支配大腿內(nèi)收肌群(包括大收肌、短收肌及長收肌等)、股薄肌、閉孔外肌；感覺纖維分布于大腿內(nèi)側(cè)面皮膚。主要功能使大腿內(nèi)收、外旋和屈曲大腿。

（2）損傷時的癥狀及體征

單純損傷甚為少見。損傷后表現(xiàn)為大腿不能內(nèi)收，一腿不能入另一腿上，腿外旋困難?？捎懈杏X纖維分布區(qū)內(nèi)感覺減退。閉孔神經(jīng)的不全損傷也可能有疼痛。閉孔神經(jīng)48編輯版ppt四、腰叢

(三)股外側(cè)皮神經(jīng)

(1)解剖股外側(cè)皮神經(jīng)由腰2～3神經(jīng)根組成，為感覺神經(jīng)。其纖維分布于大腿外側(cè)面皮膚。臨床較易遭到損害與壓迫。

(2)損害時的癥狀及體征在其分布區(qū)域內(nèi)的皮膚出現(xiàn)感覺異常，如有“蟻?zhàn)摺备?，麻木感，有時還有刺痛、燒灼痛，且感覺遲鈍，偶有感覺過敏，稱為股外側(cè)皮神經(jīng)炎，或稱感覺異常性股痛癥，也稱羅特(Roth)氏病。為臨床常見的皮神經(jīng)炎，男性性，常發(fā)生在一側(cè)，偶有家族傾向。股外側(cè)皮神經(jīng)49編輯版ppt五、骶叢

骶叢主要由第4腰神經(jīng)前支的一部分及腰5～骶2神經(jīng)根前支和第3骶神經(jīng)前支的一部分組成。骶叢位于骶骨及梨狀肌前面，髂內(nèi)動脈的后方。骶叢分支分布于，骨盆壁、臀部、會陰、股后部、小腿及足的肌群和皮膚。骶叢主要分支為坐骨神經(jīng)50編輯版ppt

五、骶叢

(一)坐骨神經(jīng)

(1)解剖坐骨神經(jīng)由腰4、5和骶1、2、3神經(jīng)根組成，為混合神經(jīng)，是人體最大的神經(jīng)。經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆，在臀大肌深面，股方肌淺面，過坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間至大腿后面，至大腿后面，在股二頭肌深面下降達(dá)國窩。多在國窩上角附近分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)二終支。支配整個小腿的活動。坐骨神經(jīng)51編輯版ppt

五、骶叢

(一)坐骨神經(jīng)

（2）損害時的癥狀及體征

（1）運(yùn)動障礙除引起脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)機(jī)能障礙外，還引起國肌癱瘓，小腿不能屈，（具體說是股二頭肌、半腱肌和半膜肌的癱瘓。跟腱反射減弱或消失。

（2）感覺異常疼痛沿坐骨神經(jīng)放：賽格(Lasegue)氏征陽性，甚至出現(xiàn)灼性痛。在坐骨神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)各種感覺減弱或消失

（3）植物神經(jīng)功能障礙皮膚干燥水腫，足底皮膚過度角化，稍受外傷則難以治愈。52編輯版ppt

五、骶叢

(一)坐骨神經(jīng)

（2）損害時的癥狀及體征

坐骨神經(jīng)痛又分為根性與干性。如坐骨神經(jīng)根部損傷，其坐骨神經(jīng)痛的特點(diǎn)是，咳力時使疼痛加重(腦脊液沖擊征)，有時伴腰部活動受限；坐骨神經(jīng)干損傷，除神經(jīng)痛的特征外，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)壓痛，常見壓痛點(diǎn)如環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉、丘墟穴等處，而不伴根性痛的特點(diǎn)。53編輯版ppt

五、骶叢

（二）解剖腓總神經(jīng)是混合神經(jīng)，是坐骨神經(jīng)兩大分支之一，由腰4、5及骶1、2神經(jīng)根組成。在大腿后側(cè)的胭窩上方由坐骨神經(jīng)分出，下降至胭窩外側(cè)，走向淺表，在腓骨小頭下方(相當(dāng)陽陵泉穴處)，分出腓深神經(jīng)與腓淺神經(jīng)。其運(yùn)動支，主要支配足球伸肌(脛骨前肌)、趾的伸肌(趾長伸肌及拇長伸肌)和使足外翻的肌肉(腓骨肌)；

感覺支分布于小腿外側(cè)面的皮膚即腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，足背和趾背的皮膚(腓淺神經(jīng)和深神經(jīng)。腓總神經(jīng)54編輯版ppt

五、骶叢

（三）腓總神經(jīng)損害時的癥狀及體征

①運(yùn)動障礙足的伸肌及外翻肌癱瘓，致使足和足趾近端各關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)所謂垂足。

②感覺障礙在足背及小腿外側(cè)面出現(xiàn)感覺減退或消失。

③無明顯植物神經(jīng)功能障礙

55編輯版ppt五、骶叢

腓神經(jīng)損傷的機(jī)能試驗(yàn)

①令病人行走，可見建下垂，足跨越步態(tài)。

②足及足趾不能伸展，背屈，足不能外旋。

③跟腱反射尚存在。

④不能用足跟站立行走。56編輯版ppt

五、骶叢

(三)脛神經(jīng)

(1)解剖脛神經(jīng)是混合神經(jīng)，是坐骨神經(jīng)另一個主要分支，由腰4、5及骶1-3神經(jīng)根組成。為坐骨神經(jīng)干的直接延續(xù)。從機(jī)能上講很象腓總神經(jīng)的拮抗神經(jīng)。動支支配足的屈肌(小腿三頭肌)，趾的屈肌(趾長屈肌、拇長屈肌)及足內(nèi)翻肌（主要是脛骨后肌)；感覺支分布于小腿后面(腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))，足、趾的庶面及趾末節(jié)的背面，亦分布于足側(cè)緣。

脛神經(jīng)

57編輯版ppt

五、骶叢

(三)脛神經(jīng)

(2)損害時的癥狀及體征

①運(yùn)動障礙發(fā)生足及足趾屈肌癱瘓，足內(nèi)翻肌癱瘓，跟腱反射消失，不能用足尖走路；

②感覺障礙為小腿后面、足掌、足肩端背面感覺減退或消失。且往往引起灼痛。由于腓總神經(jīng)完好深部感覺正常，

③植物神經(jīng)障礙小腿后肌群及足底肌群顯著萎縮，血管運(yùn)動、分泌及營養(yǎng)方面的障礙較明顯。

58編輯版ppt

五、骶叢

(三)脛神經(jīng)

脛神經(jīng)的機(jī)能檢查：

①足及足趾不能向跖面屈曲，足不能內(nèi)翻。

②跟腱反射消失。

③不能用足尖站立行走。59編輯版ppt

五、骶叢

(四)臀上神經(jīng)

(1)解剖臀上神經(jīng)由第4、5腰神經(jīng)根和第1骶神經(jīng)根纖維組成，為運(yùn)動神經(jīng)，支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌。其主要機(jī)能是大腿外展。

(2)損害時的癥狀及體征此神經(jīng)損害時，腿外展困難，如兩側(cè)神經(jīng)同時損害，則發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)，表現(xiàn)“鴨步”步態(tài)。60編輯版ppt

五、骶叢

(五)臀下神經(jīng)

(1)解剖

臀下神經(jīng)由第5腰神經(jīng)根與第1、2骶神經(jīng)根纖維組成，為運(yùn)動神經(jīng)，支配臀大肌。其主要機(jī)能是使大腿伸展(向后伸展)，當(dāng)身體處于向前彎著的位量時，使軀干挺直。

(2)損害時的癥狀及體征

此神經(jīng)受損時，臀部萎縮，髖關(guān)節(jié)伸直困難，站立時前傾；當(dāng)一側(cè)損傷時，同側(cè)下肢支撐身體上升障礙(如上樓梯困難)，兩側(cè)損害時，從坐位站起困難，且脊柱前凸。返回61編輯版ppt

第三節(jié)常見的脊神經(jīng)病

脊神經(jīng)包括運(yùn)動、感覺及植物神經(jīng)纖維，當(dāng)其病變時可出現(xiàn)運(yùn)動、感覺、植物神經(jīng)及反射的障礙。但脊神經(jīng)病因其病因不同(炎癥、中毒、維生素缺乏、外傷及機(jī)械性壓迫等)其臨床表現(xiàn)亦多種多樣。

脊神經(jīng)病的診斷，根據(jù)其病變部位可分為脊神經(jīng)根病變、脊神經(jīng)節(jié)病變、脊神經(jīng)叢及末梢神經(jīng)病變，本節(jié)主要介紹前兩種病變。

62編輯版ppt第三節(jié)常見的脊神經(jīng)病一、脊神經(jīng)根炎

脊神經(jīng)根炎是指脊髓的前根及后根的炎癥。脊髓的前根與后根被蛛網(wǎng)膜包繞，當(dāng)前者炎癥亦易累及脊髓的前根與后根發(fā)生炎癥。

(一)病因

脊神經(jīng)根炎的病因甚多，其中以病毒、風(fēng)濕及結(jié)核是最常見的原因。在寒冷地區(qū)，寒冷與潮濕是臨床上常見的致病原因或致病因素。另外脊神經(jīng)根炎亦可由于脊髓膜炎伴發(fā)，所以脊髓膜炎的病因亦可成為脊神經(jīng)根炎的病因。63編輯版ppt第三節(jié)常見的脊神經(jīng)病一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

本病起病多為急性或亞急性，呈慢性者罕見。臨床表現(xiàn)為：感覺障礙、運(yùn)動障礙、反射障礙及植物神經(jīng)功能障礙等。

1．感覺障礙

(1)癥狀最早和最顯著的癥狀是脊髓后根性痛，稱為神經(jīng)根痛，神髓后根受刺激的癥狀表現(xiàn)。其特點(diǎn)為持續(xù)性，可表現(xiàn)發(fā)作性加劇。疼痛的性質(zhì)呈鈍痛或刺痛，沿神經(jīng)稂分布區(qū)痛，在咳嗽、打噴嚏、用力大便時神經(jīng)根痛加重(腦脊液沖擊引起)。病變部位的棘突及脊椎旁亦有壓痛及叩打痛。神經(jīng)根炎的主觀癥狀除疼痛外，在病變神經(jīng)根的分布區(qū)內(nèi)亦可出現(xiàn)熱感、冷感、蟻?zhàn)吒屑奥槟靖械取?4編輯版ppt第三節(jié)常見的脊神經(jīng)病一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

(2)體征初期可能只有刺激癥狀--疼痛，而無感覺破壞現(xiàn)象。但繼之就可出現(xiàn)感覺破壞現(xiàn)象，表現(xiàn)為病變神經(jīng)根的分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)痛覺、溫度覺，觸覺及深部感覺減退或消失。65編輯版ppt一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

2．運(yùn)動障礙

(1)癥狀運(yùn)動障礙的癥狀出現(xiàn)較慢，亦較輕微，患者感覺肢體乏力，易疲勞甚或無力。并可逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮。

(2)體征在病變神經(jīng)根支配區(qū)內(nèi)出現(xiàn)輕度或較明顯的下單位性癱瘓，達(dá)到完全性癱瘓者甚為少見。受累的肌群亦可逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、肌張力減低、腱反射消失。但很少出現(xiàn)肌肉纖維束性顫動。66編輯版ppt一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

3、反射障礙

(1)深反射障礙頸神經(jīng)根炎時，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射及橈骨膜反射障礙。腰骶神經(jīng)根炎時，表現(xiàn)為膝腱反射及跟腱反射障礙。深反射障礙的規(guī)律性初期有可能出現(xiàn)腱反射一過性的活躍，而后出現(xiàn)腱反射減弱甚至消失，不出現(xiàn)病理反射。

(2)淺反射障礙如胸7—12的一側(cè)或雙側(cè)脊神經(jīng)根炎時，可出現(xiàn)病側(cè)或雙側(cè)的腹壁反射減弱或消失。再如腰l—2的一側(cè)或雙側(cè)的脊神經(jīng)根炎時可出現(xiàn)病側(cè)或雙側(cè)的提睪反射減弱或消失。67編輯版ppt一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

4．植物神經(jīng)功能障礙

植物神經(jīng)功能障礙的癥狀常常緩慢出現(xiàn)。表現(xiàn)為皮膚菲薄、皮膚光滑、指、趾末端紫紺、厥冷、蒼白，泌汗增多、泌汗減少或無汗。如果頸8一胸1神經(jīng)根受侵時，可出現(xiàn)何納(Horner)氏綜合征，屬交感神經(jīng)的破壞現(xiàn)象，變同側(cè)瞳孔縮小、眼裂縮小，、眼球內(nèi)陷、面部出汗減少或消失等。病變初期PounffourduPetit氏綜合征，是屬于交感神經(jīng)的刺激現(xiàn)象，表現(xiàn)為病變薦大、眼裂增大、眼球突出及面部出汗增多等。68編輯版ppt一、脊神經(jīng)根炎

(二)癥狀及體征

5．腦脊液改變

普通的脊神經(jīng)根炎的急性期，部分病例可出現(xiàn)輕微的白細(xì)胞增多及蛋白糖、氯無改變。如為脊髓膜炎合并發(fā)生的神經(jīng)根炎時，則依病因而異。

6．病型

雖然每個節(jié)段的脊神經(jīng)根都可發(fā)生神經(jīng)根炎，但以下位頸段及腰骶段神經(jīng)根炎最常見，其次是胸段神