羊水栓塞李愛(ài)媛layz

羊水栓塞李愛(ài)媛1可編輯版定義(definition)分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)導(dǎo)致臨床出現(xiàn)休克、低氧血癥、出血等一系列臨床綜合癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%2可編輯版湖南省近年孕產(chǎn)婦死亡原因

2007年（235例）

2008年（219例）產(chǎn)科出血40.8%41.1%妊娠合并內(nèi)科疾病17.9%24.2%羊水栓塞14.5%11.4%妊娠合并心臟病5.5%9.6%妊高征11.1%7.8%其它（麻醉、猝死、藥物過(guò)敏）5.9%2008年因麻醉意外死亡4例（1.8%）3可編輯版病因過(guò)去認(rèn)為：AFE導(dǎo)致肺血管機(jī)械性梗阻，引起肺動(dòng)脈高壓，急性肺水腫，肺心病，左心衰，低氧血癥，以致全身各器官功能衰竭?，F(xiàn)在觀點(diǎn)：正常羊水進(jìn)入母親血液循環(huán)可能并不發(fā)生損害，而羊水入血后引起血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。4可編輯版病因目前認(rèn)為，AFE并不是IgE參與的I型變態(tài)反應(yīng)，AFE可能是無(wú)抗體參加的過(guò)敏樣反應(yīng)。反應(yīng)中異體物質(zhì)引起肥大細(xì)胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)，引起一系列嚴(yán)重的病理生理改變

故有學(xué)者主張稱為“妊娠過(guò)敏樣綜合征”（AnaphylactoidSyndromeofPregnancy）且約40%患者有過(guò)敏體質(zhì)或變態(tài)反應(yīng)病史。5可編輯版羊水進(jìn)入母體的途徑宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開(kāi)放血竇脫膜血管通道6可編輯版高發(fā)因素產(chǎn)婦因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、急產(chǎn)、死胎引產(chǎn)胎膜破裂：胎膜早破、人工破膜宮腔壓力增高：宮縮過(guò)強(qiáng)、強(qiáng)直收縮、宮縮劑使用子宮血管開(kāi)放：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、宮頸裂傷羊膜腔穿刺、灌注；大月份鉗刮7可編輯版

病理生理羊水物質(zhì)

過(guò)敏原

DIC母血循環(huán)變態(tài)反應(yīng)

寒

戰(zhàn)

休克

出血傾向、血不凝肺部

血管痙攣支氣管痙攣肺血管阻塞與狹窄左心房回心血量

周圍循環(huán)衰竭

急性肺水腫急性右心衰呼吸困難

腦缺氧煩躁抽搐昏迷

組織缺氧

腎缺氧少尿無(wú)尿血尿

紫紺

8可編輯版SVRPVR正常4～5:1SVRPVR羊水栓塞9可編輯版臨床表現(xiàn)三大癥狀：早期：休克、低氧血癥、出血晚期：多臟器功能衰竭三個(gè)時(shí)期：休克期、出血期、急性腎功能衰竭期臨床特點(diǎn)：典型病例：三階段按順序出現(xiàn)不典型者：僅有大量陰道流血和休克；或僅表現(xiàn)為一過(guò)性呼吸急促、胸悶、氧飽和度突然降低，隨后出現(xiàn)陰道大量流血10可編輯版暴發(fā)型羊水栓塞發(fā)生時(shí)間：產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)發(fā)生為多臨床特點(diǎn)：肺動(dòng)脈高壓癥狀為主或不明原因的死亡（呼吸、循環(huán)衰竭）急起突然咳嗽、呼吸困難，紫紺嚴(yán)重寒戰(zhàn)、胸悶、氣急、抽搐、昏迷，死亡很容易診斷、很難得救活！11可編輯版不典型羊水栓塞產(chǎn)程中出現(xiàn)一過(guò)性過(guò)敏癥狀胸悶、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、青紫低血壓、心衰、胎兒窘迫產(chǎn)程中或手術(shù)中突然氧飽和度下降胎兒迅速娩出后產(chǎn)婦隨即進(jìn)入休克狀態(tài)產(chǎn)后大量陰道流血12可編輯版遲發(fā)型羊水栓塞：(不典型的一種）產(chǎn)后發(fā)生：癥狀不典型產(chǎn)后10-20分鐘原因不明出血，滲血，血不凝休克與出血量不成比補(bǔ)充血容量血壓不升，或一度回升后又迅速下降頑固性宮縮乏力，應(yīng)用宮縮劑無(wú)效呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕13可編輯版羊水栓塞的診斷1）產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟聚停2）產(chǎn)婦急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止3）產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙，實(shí)驗(yàn)室表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無(wú)法解釋的出血4）上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張、子宮收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)，5）對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋—美國(guó)AFE診斷標(biāo)準(zhǔn)14可編輯版輔助檢查為確診可做如下檢查：與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查：非常有必要血涂片查找羊水有形物質(zhì)：對(duì)急救無(wú)意義床旁胸部X線攝片：床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查：尸檢：90%雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影（彌散性滲出）并向肺門周圍融合可有輕度肺不張和右心擴(kuò)大、上腔靜脈增寬等。15可編輯版國(guó)外專家提出：分娩過(guò)程中，不明原因血氧飽和度下降使用宮縮劑過(guò)程中，出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)以上兩點(diǎn)應(yīng)視為羊水栓塞的表現(xiàn)16可編輯版羊水栓塞的鑒別診斷猝死的鑒別診斷肺栓塞：有病史可循，無(wú)羊水栓塞的高危因素腦栓塞：有頭暈、肢體不靈活等先兆癥狀細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、附壁血栓脫落腦血管血栓形成高血壓血液粘滯患者腦血管意外：腦出血、腦梗塞大面積心梗：胸口劇痛、嘔吐17可編輯版急性肺水腫誘因，臨床表現(xiàn)，早期血壓無(wú)變化或上升急性心衰心臟病史，臨床表現(xiàn)，血壓↑↑自發(fā)性氣胸體征：患側(cè)胸膨隆、呼吸音低、叩診鼓音、X片突發(fā)性嚴(yán)重缺氧的鑒別診斷18可編輯版羊水栓塞的治療19可編輯版羊水栓塞的治療原則羊水栓塞的治療要及時(shí)、迅速抗過(guò)敏：大量激素改善低氧血癥：有效供氧，及早上呼吸機(jī)解除肺動(dòng)脈痙攣：早期使用抑制迷走神經(jīng)反射：早期使用抗休克：容量治療血管活性藥物:多巴胺中心靜脈壓監(jiān)測(cè)后期注意失血性及心源性休克20可編輯版羊水栓塞的治療原則防治DIC：早期使用肝素1mg/kg

補(bǔ)充凝血物質(zhì)：如新鮮血、血漿、冷沉淀、

Fib、Plt、凝血酶原復(fù)合物抗纖溶：待D-dimer

或FDP上升

6-氨基已酸，止血環(huán)酸，止血芳酸等臟器功能不全治療：左心衰：強(qiáng)心+后負(fù)荷↓

ARDS：及早呼吸機(jī)治療腎臟保護(hù)預(yù)防感染，糾正酸中毒21可編輯版抗過(guò)敏：強(qiáng)調(diào)早用、足量！地塞米松20-40mg稀釋后靜注氫化考的松300

500mg+5%GS250

500mlivgtt停用宮縮劑！——確實(shí)無(wú)效、加重病情！22可編輯版改善缺氧：積極、果斷肺血管痙攣→肺血流驟減→換氣障礙肺水腫、肺出血→通氣障礙肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流ARDS→呼衰缺氧改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一1）保持氣道通暢2）充分供氧（PaO2＞60mmHg）高流量面罩（30~40L/min）氣管插管正壓通氣（PEEP的應(yīng)用）3）改善V/Q23可編輯版氧合功能監(jiān)測(cè)脈搏氧飽合度（SpO2）

SpO2＞90%無(wú)嚴(yán)重缺氧，但不能真正代表氧合狀態(tài)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)血?dú)夥治?、?dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)＞300不缺氧225~299輕度缺氧175~224中度缺氧100~175重度缺氧＜100極重度缺氧24可編輯版混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）反應(yīng)機(jī)體氧供、需的關(guān)系評(píng)估早期治療效果的良好指標(biāo)正常值70~89%

25可編輯版羊水栓塞休克的治療病因治療支持性治療

A：DO2↑,改善組織氧灌注，氧代謝

B：補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，改善循環(huán)功能支持性治療是影響休克治愈率的關(guān)鍵因素26可編輯版羊水栓塞休克的特點(diǎn)一、早期分布性、梗阻性休克二、晚期休克

心源性休克低血容量休克感染性休克27可編輯版一、早期休克的治療羊水栓塞早期休克

——屬于分布性休克及梗阻性休克分布性休克血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，體循環(huán)阻力降低，血液重新分布，使循環(huán)容量不足過(guò)敏樣休克、彌漫性血管內(nèi)凝血28可編輯版梗阻性休克

肺血管梗阻，右心輸出血量不能充分進(jìn)入肺動(dòng)脈。缺氧使肺內(nèi)動(dòng)靜壓分流，造成肺靜脈血量少回左心血量驟減→左心輸出量↓，致循環(huán)衰竭、Bp↓29可編輯版抗休克治療此期患者休克是由于血管舒縮功能異常，單純補(bǔ)充容量不能糾正休克。體循環(huán)、肺循環(huán)的改變SVRPVR羊水栓塞SVRPVR正常4～5:130可編輯版抗休克治療1、升高SVR抗過(guò)敏：激素、腎上腺素容量補(bǔ)充：此期無(wú)明顯出血—晶體、膠體液升壓藥：多巴胺、去甲腎上腺素31可編輯版2、降低PVR

罌粟堿：30

90mg+10%葡萄糖20mliv

一小時(shí)后可重復(fù)點(diǎn)滴，日量<300mg氨茶堿：0.25g+25%葡萄糖20mliv慢推10

或稀釋在100ml滴注阿托品：1

2mg稀釋后靜注15

30

重復(fù)x3次無(wú)效則停用！NO、前列腺素吸入、激素的應(yīng)用PaO2＞60mmHg、PaCO2、PH值、BE3、阻斷DIC高凝狀態(tài)32可編輯版二、晚期休克的治療1、心源性休克的治療缺氧低灌注羊水成分心肌收縮力↓C.O↓泵功能衰竭

心律失常33可編輯版處理：降低前負(fù)荷在CVP監(jiān)測(cè)下，適度利尿，避免循環(huán)血量不足，使C.O↓擴(kuò)血管藥物一定要補(bǔ)足循環(huán)容量應(yīng)在中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓的監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎使用強(qiáng)心藥：西地蘭、多巴酚丁胺34可編輯版2、低血容量休克的治療原則：及時(shí)補(bǔ)充容量治療,縮短組織低灌注時(shí)間1st膠體液容量保證維持C.O.晶體液2nd容量結(jié)構(gòu)血液成分Hb90~100g/LHct30%白蛋白25~30g/L電解質(zhì)正常范圍電解質(zhì)白蛋白35可編輯版復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):1、CVP8～12mmHg;2、MAP≥65mmHg;3、尿量≥0.5ml·/kg·h;4、ScvO2或SvO2≥70%若CVP達(dá)8～12mmHg，而ScvO2或SvO2＜0.7輸CRBC使Hct＞30%輸注多巴酚丁胺

(MAX20μg/kg·min)36可編輯版3、糾正酸中毒著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況（如，心跳驟停）或pH<7.20?！狤achempatiSR,BariePS,ReedRL.Serumbicarbonateasanendpointofresuscitationincriticallyillpatient.SurgInf,2003,4:193-7.恢復(fù)組織氧供需平衡37可編輯版血內(nèi)乳酸水平、DO2、V02、血?dú)夥治鯠IC的實(shí)驗(yàn)室檢查、胃腸粘膜內(nèi)PHi血壓脈搏尿量PiCCOCVPPCWPＣＯSvO2常規(guī)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)休克治療的監(jiān)測(cè)38可編輯版三、心跳驟停

心跳驟?？砂l(fā)生于羊水栓塞任何階段，引起B(yǎng)p↓內(nèi)皮素-1前列腺素物質(zhì)細(xì)胞因子肺動(dòng)脈受體迷走神經(jīng)高度興奮心跳驟停羊水中+肺動(dòng)脈高壓肺循環(huán)衰竭≥85%猝死嚴(yán)重低氧血癥心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)嚴(yán)重心律失常→猝死—病情危重→子宮切除→迷走神經(jīng)反射→猝死1234肺血流受限39可編輯版凝血功能障礙的治療40可編輯版凝血功能障礙的治療1、抗凝藥物：一旦確診羊水栓塞,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。25-50mg100mlNS1mg/kg100mlNS1小時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)一次;24h150mg-200mg41可編輯版羊水栓塞為何？

肝素1輸血、Fib或纖溶抑制劑2高凝與纖溶，往往是相伴相隨的因此，高凝期或低凝期都需適量應(yīng)用肝素如先輸血或Fib，可加劇DIC

先用纖溶抑制劑，（—）繼發(fā)纖溶，病情加重。42可編輯版試管法凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)肝素用量

15’-20’適量或APTT>1倍

<15’用量不足>30’過(guò)量試管法監(jiān)測(cè)凝血功能取血5ml于干試管中6’凝固Fib>200mg10’~15’凝固Fib約150mg>30’凝固Fib<100mg血塊形成2小時(shí)內(nèi)溶解→提示纖溶亢進(jìn)43可編輯版

DIC篩查：Plt≤10萬(wàn)，重癥≤5萬(wàn)或進(jìn)行性下降PT≥15”（比對(duì)照>3”）Fib<1.5g/L，APTT延長(zhǎng)10”

以上為內(nèi)源性凝血因子缺乏，DIC；如凝血時(shí)間縮短為高凝狀態(tài)。44可編輯版2、補(bǔ)充凝血物質(zhì)—盡早補(bǔ)充血漿新鮮全血冷沉淀或纖維蛋白原血小板止血藥：重組Ⅶ因子，凝血酶原復(fù)合物

Holcomb等2007，16家Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心467例，1:1:1的比例輸注血漿、血小板、紅細(xì)胞對(duì)預(yù)后有利。45可編輯版3、抗纖溶藥物：

—在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上氨基已酸首劑：4～6g＋5%GS100ml，15～30min維持:1g/小時(shí)止血芳酸

0.3

0.4g+5%GS500mliv氨甲環(huán)酸1givBid46可編輯版羊水栓塞搶救九項(xiàng)措施DROP-CHHEBS九項(xiàng)措施

D—多巴胺C—西地蘭