糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合診療

血管病變神經(jīng)病變感染由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)，合并感染的足定義（OakleyCatterall1956年將其定義為）糖尿病足感染最簡(jiǎn)單的定義是在得糖尿病的人有任何踝部以下的感染。包括甲溝炎，壞死性肌炎，膿腫，壞死性筋膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，肌腱炎，骨髓炎。然而最常見的和經(jīng)典的病變，是糖尿病足感染后出現(xiàn)穿通性潰瘍。2004年?糖尿病足感染的診斷和治療指南?美國(guó)感染學(xué)會(huì)（IDSA）足部解剖生理特點(diǎn)足是離人體心臟最遠(yuǎn)的地方，最易發(fā)生病變的部位是膝蓋以下部位，為這些部位提供血液供應(yīng)的是小動(dòng)脈，即脛前動(dòng)脈，脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈，它們的分支以及微小動(dòng)脈。糖尿病外周血管病變主要累及小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈，影響足部的血液供應(yīng)。支配足部的神經(jīng)包括感覺(jué)神經(jīng)，自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。痛，溫覺(jué)是使人遭受的傷害降低到最低的限度，自主神經(jīng)使汗腺分泌足夠的汗液濕潤(rùn)皮膚，防止干裂。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使足內(nèi)肌功能正常，以保證正常的足部結(jié)構(gòu)，以免產(chǎn)生足底潰瘍。因壓力作用，足底潰瘍多發(fā)生在足的外側(cè)。糖尿病足的發(fā)病機(jī)制（1）神經(jīng)病變

60%-70%的糖尿病病人有神經(jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變常常存在。（2）血管病變糖尿病病人外周血管動(dòng)脈硬化的發(fā)生率很高，血管栓塞可因其糖尿病病人足的潰瘍和壞疽。（3）免疫障礙糖尿病病人白細(xì)胞功能障礙，易于感染。高血糖的毒性及酮癥又進(jìn)一步損害病人的免疫功能。（4）其他糖尿病病人成纖維細(xì)胞和基底層缺乏IGF-1，因而使傷口延遲愈合。Wagner分級(jí)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍Ⅰ級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染Ⅱ級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染Ⅲ級(jí)深度感染伴有骨組織病變或膿腫Ⅳ級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）Ⅴ級(jí)全足壞疽沒(méi)有考慮缺血因素沒(méi)有涉及全身狀態(tài)的評(píng)估感染的嚴(yán)重程度與感染的累及深度并不成正比糖尿病足病情的分級(jí)0級(jí)皮膚無(wú)開放性病灶。常表現(xiàn)肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺(jué)遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形。Ⅰ級(jí)肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其它皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍。但病灶尚未波及深部組織。Ⅱ級(jí)感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎，多發(fā)性膿性及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚未破壞。Ⅲ級(jí)肌腱韌帶組織破壞，蜂窩組織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。Ⅳ級(jí)嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)。部分足趾發(fā)生濕性或干性壞疽。Ⅴ級(jí)足的大部或足的全部感染或出血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞死。肢端變黑、尸干，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。來(lái)源：1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)第一屆糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“糖尿病足（肢端壞疽）檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）”神經(jīng)性血管性神經(jīng)缺血性（沒(méi)有涉及潰瘍深淺，有無(wú)感染的存在等）神經(jīng)病變性與缺血性糖尿病足的鑒別要點(diǎn)

神經(jīng)病變性足缺血性足病史高血糖，多發(fā)神經(jīng)病變，足底感覺(jué)異常（尤其夜間明顯），麻木吸煙，冠心病，高血壓，高脂血癥，間歇性跛行視診皮膚組織呈粉紅色，角化過(guò)度，有水腫趨勢(shì)，肌肉骨骼變形皮膚萎縮呈青灰色觸診皮膚干燥，足部動(dòng)脈搏動(dòng)有力前足部或足趾冰涼，無(wú)足動(dòng)脈搏動(dòng)病變特點(diǎn)受壓部位無(wú)痛性損傷疼痛性損傷，無(wú)感覺(jué)缺失，并有肢體末端其他缺血異常基礎(chǔ)診斷踝部壓力指數(shù)大于0·9，振動(dòng)覺(jué)減低踝部壓力指數(shù)小于0·9，振動(dòng)覺(jué)減低糖尿病足的臨床表現(xiàn)

以神經(jīng)病病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床特征：(1)感覺(jué)缺損程度與病變程度不成比例

(2)膠質(zhì)層增厚，皸裂和潰瘍形成，特別是足底潰瘍的行成；(3)足內(nèi)肌肉萎縮，足和趾變形；(4)足部的觸覺(jué)，痛覺(jué)和震動(dòng)感消失或減退，腱反射消失；(5)足部濕溫，可出現(xiàn)靜脈充血和水腫；(6)足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，無(wú)足部缺血的臨床表現(xiàn)。疼痛感覺(jué)的喪失！足趾畸形,肌肉萎縮爐火取暖引起的燙傷血管病變性糖尿病足：以外周小動(dòng)脈病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕呐R床癥狀

(1)病變局部疼痛明顯,為黑色干性壞疽,病變可局限足趾或足跟,可伴有廣泛淺表感染;(2)足溫低,當(dāng)足抬高時(shí)可出現(xiàn)足部蒼白,受壓部位可出現(xiàn)青紫;(3)足部萎縮消瘦,趾甲增厚,汗毛稀少;(4)外周動(dòng)脈搏動(dòng)減退,消失;外周靜脈充盈緩慢,常>15秒;(6)可出現(xiàn)其它缺血性病變的臨床癥狀;(7)感覺(jué)神經(jīng)和腱反射輕度減弱或正常.

缺血病灶血管病變左側(cè)腘動(dòng)脈全段閉塞血管病變右側(cè)腓動(dòng)脈全段閉塞裝修隊(duì)理論專業(yè)化分工全程監(jiān)理重視客戶溝通（包括工程進(jìn)程及預(yù)算）有序進(jìn)場(chǎng)糖尿病足血管重建中醫(yī)外治創(chuàng)傷修復(fù)正畸內(nèi)分泌美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA)共識(shí)：BOSTON,1999六大治療原則1.減壓Off-Loading2.清創(chuàng)Debridement3.傷口敷料WoundDressings4.控制感染TreatmentofInfection5.血管重建VascularReconstruction6.截肢Amputation血管評(píng)估踝肱指數(shù)（ABI）超聲多普勒檢查（Doppler,doplex）光電肢體容積檢查（PPG）螺旋CT血管成像檢查（CTA）磁共振血管成像檢查（MRA）動(dòng)脈造影（DSA）經(jīng)皮氧分壓測(cè)量（tcpO2）踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定是一種快捷、無(wú)創(chuàng)而方便的診斷糖尿病下肢周圍血管病變的檢查方法。計(jì)算公式：ABI=單側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈較高值/雙側(cè)肱動(dòng)脈壓較高值結(jié)果判定ABI：＞1.3鈣化ABI:1.0~1.3正常ABI：0.8~1.0輕度ABI:0.5~0.8中度ABI:＜0.5重度ABI:＜0.3半年內(nèi)截肢的風(fēng)險(xiǎn)＞50%，無(wú)論是否合并潰瘍靜息痛或壞疽或缺血

+ABI<0.5或ASBP<50mmHg足趾血壓<30mmHgTcPO2<30mmHg肢體缺血危象YEStcpO2<10手術(shù)治療NOtcpO2>30藥物治療DPN篩查的重要意義

無(wú)癥狀潛伏期

保護(hù)性感覺(jué)缺失

糖尿病足

截肢

篩查工具簡(jiǎn)單化重復(fù)性好操作性強(qiáng)可靠度高常用DPN篩查方法篩查方法踝反射溫度覺(jué)音叉振動(dòng)覺(jué)單絲觸壓覺(jué)大頭針痛覺(jué)神經(jīng)電生理檢查VPT測(cè)定量表：MNSI/TCSS神經(jīng)形態(tài)學(xué)檢查QST定量感覺(jué)檢查膝反射感覺(jué)閾值測(cè)定振動(dòng)感覺(jué)檢查（128Hz音叉震動(dòng)覺(jué)）10克尼龍絲觸覺(jué)檢查涼、溫覺(jué)反應(yīng)檢查

糖尿病足的治療

糖尿病足一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血和神經(jīng)缺血型（也叫混合型）。然而國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對(duì)于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對(duì)于缺血型病變則可以通過(guò)重建下肢血流，大多數(shù)患者可以達(dá)到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。目的是避免截肢或降低截肢的平面1、下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療：包括股淺動(dòng)脈以上病變的介入和膝下小動(dòng)脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術(shù)，血管內(nèi)斑塊旋切等。2、下肢動(dòng)脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動(dòng)脈-股-腘動(dòng)脈動(dòng)脈旁路移植，下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植。3、下肢自體干細(xì)胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞）。4、其他措施：下肢靜脈動(dòng)脈化、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、動(dòng)脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動(dòng)脈旁路移植+小腿大隱靜脈動(dòng)脈化等。1.新型敷料的應(yīng)用2.負(fù)壓吸引技術(shù)3.超聲清創(chuàng)技術(shù)4.生物清創(chuàng)技術(shù)（蛆蟲治療）5.干細(xì)胞技術(shù)6.組織工程技術(shù)藻酸鹽敷料：極強(qiáng)的吸收性，柔軟，可做填充體，有助于血液凝血水凝膠敷料：不透氣，吸收性好，保濕，不污染傷口泡沫類敷料：透氣性好吸收容量大水膠體敷料：粘貼性好，吸收性好，不透氣，保濕銀離子敷料：抗菌素的特性，無(wú)細(xì)菌耐藥，促進(jìn)傷口愈合，傷口的再上皮化作用，抗炎效果，安全，無(wú)過(guò)敏利用透明貼膜使開放性的潰瘍創(chuàng)面封閉，使用特制負(fù)壓泵，根據(jù)不同創(chuàng)面選擇不同負(fù)壓，通過(guò)引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于特殊清創(chuàng)后的創(chuàng)面，它是一種創(chuàng)面修復(fù)的前沿技術(shù)。負(fù)壓引流裝置治療糖尿病足潰瘍可能的機(jī)制1.充分引流—減少細(xì)菌的培養(yǎng)基2.創(chuàng)面保濕—適度的濕潤(rùn)環(huán)境利于創(chuàng)面修復(fù)3.減輕感染負(fù)荷—負(fù)壓對(duì)細(xì)菌有抑制作用4.促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)—多種機(jī)制作用的結(jié)果5.刺激產(chǎn)生新生血管—細(xì)胞的反應(yīng)6.減輕組織水腫—吸出組織間液，減少乳酸堆積7.保護(hù)創(chuàng)緣—避免滲出液浸漬8.更多的氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、生長(zhǎng)因子—血供增加9.機(jī)械作用使組織靠攏產(chǎn)生壓迫作用中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994年）。（1）有消渴病病史。（2）多發(fā)于老年人。（3）多發(fā)于下肢一側(cè)或兩側(cè)?；颊呖捎惺芾鋬?、潮濕、長(zhǎng)期多量吸煙、外傷等病史。（4）初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時(shí)加重，休息時(shí)減輕，呈間歇性跛行，趺陽(yáng)脈減弱。繼之疼痛呈持續(xù)性，肢端皮膚發(fā)涼，下垂時(shí)則皮膚暗紅、青紫，皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲變形增厚，肌肉萎縮，趺陽(yáng)脈消失。（5）超聲多普勒、血流圖、動(dòng)脈造影、血脂等檢查，除幫助診斷外，尚可了解血管閉塞部位及程度。糖尿病足辨證分期治療早期：（祛腐階段）濕熱壅盛，阻滯脈絡(luò)，血敗肉腐清熱解毒，利濕消腫黃連解毒湯合二妙散加味中期：（生肌階段）濕熱漸除，陰虛邪瘀清熱養(yǎng)陰，活血化瘀四妙勇安湯加味后期：（長(zhǎng)皮階段）邪去正傷，氣血不足益氣養(yǎng)血，活血生肌八珍湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減中醫(yī)特色外治法1.未潰期（1）中藥熏洗療法藥物組成：五藤湯：忍冬藤、夜交藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤。功效：調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)。適應(yīng)癥：糖尿病足未潰期禁忌癥：過(guò)敏體質(zhì)、皮膚有破損者。操作流程：每日一劑，加水3000ml煎煮20分鐘，取汁1000ml，每日一次，睡前泡足。中醫(yī)特色外治法2.已潰期（1）早期——祛腐階段：濕熱壅盛，阻滯脈絡(luò)，血敗肉腐：創(chuàng)面炎癥明顯，膿腐嚴(yán)重，分泌物多a、進(jìn)行清創(chuàng)減壓，采用蠶食清創(chuàng)術(shù)清除局部壞死組織，保持引流通暢；b、中藥蒲花湯濕敷（蒲公英、金銀花、黃連、苦參、川芎、百部、桑葉）。用法：將以上藥物免煎劑各一包加沸水100ml，混勻后放至室溫，浸泡紗條，于外科清創(chuàng)后，將中藥紗條（略擰干無(wú)藥液滴下即可）敷于創(chuàng)面處，外用無(wú)菌紗布包扎。