強(qiáng)直性脊柱炎病歷模板

姓名：張**性別：男年齡：43歲民族：漢族住址：*****婚姻：已婚出生日期：1974-05證件號(hào)碼：4********工作單位：暫無(wú)職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：****聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：張***關(guān)系：父子入院日期：2017-8-23病歷完成日期：2017-9-2病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴：間歇性腰痛2年，脊柱活動(dòng)受限半年現(xiàn)病史：患者于兩年前無(wú)明顯誘因開始顯現(xiàn)腰部、雙側(cè)臀部間歇性疼痛；左側(cè)為重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜間、休息后加重，活動(dòng)后減輕。曾到外院醫(yī)治，中斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對(duì)癥醫(yī)治，病癥減輕。近半年來(lái)腰痛加重，腰部后伸、側(cè)彎活動(dòng)受限，再次服用炎痛喜康，成效不佳。為求進(jìn)一步醫(yī)治，遂急來(lái)我院，門診查以“強(qiáng)直性脊柱炎”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。既往史：患者既往健康狀況尚可；否定“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無(wú)手術(shù)外傷、輸血及獻(xiàn)血史；無(wú)食物藥物過敏史；預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：生于原籍；無(wú)外地長(zhǎng)期居住久留史；無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史；無(wú)特殊其它個(gè)人不良癖好。婚育史：適齡成婚，愛人及子男軀體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均體健在；否定有家族遺傳性疾病病史。體魄檢查T℃P80次/分R18次/分BP120/80mmH發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一樣，主動(dòng)體位，神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約,對(duì)光反射靈敏，調(diào)劑反射存在;鼻道通暢，無(wú)異樣分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛;耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常;口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)充血;咽腔無(wú)充血，扁桃體不腫大。轉(zhuǎn)頸實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性反映，頸軟無(wú)抗擊，雙側(cè)對(duì)稱，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常。胸骨無(wú)壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。肝脾肋下未觸及；劍突下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱側(cè)彎、后伸、旋轉(zhuǎn)受限。胸部擴(kuò)張度<2cm。骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛，局部皮膚不紅，左下肢4字實(shí)驗(yàn)（+）其余各關(guān)節(jié)未見明顯異樣。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄樾渭怪鶄?cè)彎、后伸、旋轉(zhuǎn)受限。胸部擴(kuò)張度<2cm。骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛，局部皮膚不紅，左下肢4字實(shí)驗(yàn)（+）其余各關(guān)節(jié)未見明顯異樣。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查腹部彩色B超示：雙腎結(jié)石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部份動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：強(qiáng)直性脊柱炎醫(yī)師：2017-8-2310：00第一次病程記錄患者張**，男，43歲，以“間歇性腰痛2年，脊柱活動(dòng)受限半年”為主訴入院?；颊哂趦赡昵盁o(wú)明顯誘因開始顯現(xiàn)、腰部、雙側(cè)臀部間歇性疼痛；左側(cè)為重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜間、休息后加重，活動(dòng)后減輕。曾到外院醫(yī)治，中斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對(duì)癥醫(yī)治，病癥減輕。近半年來(lái)腰痛加重，腰部后伸、側(cè)彎活動(dòng)受限，再次服用炎痛喜康，成效不佳。為求進(jìn)一步醫(yī)治，遂急來(lái)我院，門診查以“強(qiáng)直性脊柱炎”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。入院查體：T℃P80次/分R18次/分BP120/80mmH。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一樣，主動(dòng)體位，神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約,對(duì)光反射靈敏，調(diào)劑反射存在;鼻道通暢，無(wú)異樣分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛;耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛聽力正常;口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)充血;咽無(wú)充血，扁桃體不腫大。轉(zhuǎn)頸實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性反映，頸軟無(wú)抗擊，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常。胸骨無(wú)壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率80次/分，心律整齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張。未見腸型及蠕動(dòng)波。肝脾肋下未觸及；劍突下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱側(cè)彎、后伸、旋轉(zhuǎn)受限。胸部擴(kuò)張度<2cm。骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛，局部皮膚不紅，左下肢4字實(shí)驗(yàn)（+）其余各關(guān)節(jié)未見明顯異樣。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查及輔助檢查同上。腹部彩色B超示：雙腎結(jié)石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部份動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：腰椎椎間盤突出。診斷依據(jù):1.依照主訴及現(xiàn)病史；2.腰部疼痛、牽涉至下肢痛兩年；3.腰椎片示：腰4、5椎體骨質(zhì)增生；腹部彩色B超示：肝彌漫性回聲改變；心電圖示：竇性心律，心電軸正常。診療打算：1.患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.踴躍給于活血通絡(luò)；舒筋解痙止痛醫(yī)治；3.按期來(lái)院做腰椎牽引按摩康復(fù)理療；4.對(duì)癥支持療法。醫(yī)師：2017-8-248:00今日查房，患者自訴腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，仍然有上述病癥表現(xiàn)。查體:T℃。BP115/70mmHg。神志清,精神差,飲食欠佳,睡眠質(zhì)差，二便正常。心肺聽診無(wú)異樣,生命體征平穩(wěn)。余無(wú)不適。按原用藥方案繼續(xù)觀看醫(yī)治。醫(yī)師:2017-8-268:30今日查房,患者自訴病癥較入院時(shí)有所減輕；日?；顒?dòng)仍有輕度受限，腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)仍有上述病癥。查體:℃。神志清,精神好,飲食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺聽診無(wú)異樣,生命體征平穩(wěn)。余無(wú)不適。按原用藥方案繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)治。醫(yī)師:2017-8-288:30今日查房,患者自訴病癥明顯減輕；日?；顒?dòng)輕度受限，腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)上述病癥表現(xiàn)輕微。查體:℃。神志清,精神好,飲食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺聽診無(wú)異樣,生命體征平穩(wěn)。余無(wú)不適。余醫(yī)治同前。醫(yī)師:2017-8-309:00今日查房,患者自訴病癥已很輕微；腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)上述病癥表現(xiàn)輕微。日?；顒?dòng)已不受限，查體:℃。神志清,精神轉(zhuǎn)佳,飲食增加,睡眠良好，二便正常。心肺聽診無(wú)異樣,生命體征平穩(wěn)。余無(wú)不適。按原用藥方案繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)治。醫(yī)師:2017-9-28:20今日查房,患者自訴腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，上述病癥消失。查體:℃。神志清,精神佳,飲食如常,睡眠質(zhì)佳，二便正常。心肺聽診無(wú)異樣,生命體征平穩(wěn)。要求出院，于院外繼續(xù)鞏固醫(yī)治，勸阻無(wú)效，準(zhǔn)其出院，告知出院后主意事項(xiàng)。于今日出院。醫(yī)師：出院記錄姓名:張**入院日期：2017-8-23性別:男出院日期：2017-9-2年齡:43歲住院天數(shù)：9天入院情形：患者于兩年前無(wú)明顯誘因開始顯現(xiàn)、腰部、雙側(cè)臀部間歇性疼痛；左側(cè)為重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜間、休息后加重，活動(dòng)后減輕。曾到外院醫(yī)治，中斷服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等對(duì)癥醫(yī)治，病癥減輕。近半年來(lái)腰痛加重，腰部后伸、側(cè)彎活動(dòng)受限，再次服用炎痛喜康，成效不佳。為求進(jìn)一步醫(yī)治，遂急來(lái)我院，門診查以“強(qiáng)直性脊柱炎”病收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。腹部彩色B超示：雙腎結(jié)石；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部份動(dòng)脈血管血流速度減慢。入院診斷：強(qiáng)直性脊柱炎診療通過：患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；踴躍給于活血通絡(luò)；舒筋解痙止痛醫(yī)治；按期來(lái)院做腰椎牽引按摩康復(fù)理療；和對(duì)癥支持療法等綜合醫(yī)治后，上述臨床病