風險管理風險評估技術

@老油條PPT風險管理風險評估技術醫(yī)院感染管理科

GB/T27921-2023《風險管理

風險評估技術》替代2011版2023-08-06發(fā)布2023-08-06實施風險管理的全過程品管圈與風險評估：雖有異曲同工之處，都體現PDCA，但風險評估屬于實施品管圈的前奏。不同之處：QCC為最終形成標準化；風險評估為先列出標準化再驗證標準化的有效性及維穩(wěn)效果。找靶點瞄準射擊風險管理過程圖解1234

整體上進行風險種類的劃分

找出與每個種類相對應的風險

決定哪些風險將成為IC計劃所重點關注的對象

根據優(yōu)先級的排序制定IC的長、短期目標和管理策略備注：IC→感染控制（infectioncontrol）一、風險識別的方法識別重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素中的風險因素，確定風險指標。新增：SWOT分析法（降低多重耐藥菌感染檢出率及發(fā)生率）Strength優(yōu)勢《WS/T826-2023耐碳青霉烯類腸桿菌預防與控制標準出臺；感控專職人員分片區(qū)管理科室，針對性較強；多部門協(xié)助管理能力較強。Weakness劣勢感控意識需要提升，多重耐藥菌感染防控措施依從率較差；第三方服務人員流動性較大；患者加床等床的情況，床位周轉率快，終末處置質量欠缺等。Opportunity機會以新規(guī)宣貫落實為契機，加強全院MDRO防控意識；降低MDRO檢出率及感染率；根植感控文化。。Threat威脅MDRO日益增長的態(tài)勢；實習生、進修生較多，缺乏同質化培訓；上級醫(yī)療機構轉診帶入的威脅；醫(yī)療新技術、新業(yè)務開展帶來的風險等。風險識別的基礎－了解醫(yī)院感染質量管理現場評價的框架醫(yī)院感染質量管理系統(tǒng)是醫(yī)院質量管理大系統(tǒng)的子系統(tǒng)，其基本構架大體上可以從管理與技術兩個維度、過程評價與結果評價兩個角度加以描述?；A管理---過程管理---結果管理基礎管理管理機制制度建設人員配置部門協(xié)調三級網絡應急管理操作規(guī)程崗位職責檢查落實專職配備兼職培訓教育范圍內容效果★重點為過程管理，與各科室息息相關。過程管理風險監(jiān)測防護體系、方法支持應用預警范圍診斷、報告安全注射職業(yè)安全基礎設施消毒隔離...耐藥控制...干預預則立，防則安。風險管理的重點：“事前預防”而非“事后糾正”結果管理→績效考核的依據、等級醫(yī)院評審指標結果管理病例檢查……環(huán)境清潔……根據評價檢查目的任意選擇結果目標單擊此處添加文本具體內容，簡明扼要的闡述您的觀點。根據需要可酌情增減文字，以便觀者準確的理解您傳達的思想。單擊此處添加標題職業(yè)防護……相關措施依從率、環(huán)境表面熒光清除率……醫(yī)院感染管理質量控制指標（2015年版）一、醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率二、醫(yī)院感染現患(例次)率三、醫(yī)院感染病例漏報率四、多重藥菌感染發(fā)現率五、多重耐藥菌感染檢出率六、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率七、住院患者抗菌藥物使用率八、抗菌藥物治療前病原學送檢率九、1類切口手術部位感染率十、I類切口手術抗菌藥物預防使用率十一、血管內導管相關血流感染發(fā)病率十二、呼吸機相關肺炎發(fā)病率十三、導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率除九、十（手術科室）、十一、十二、十三（重癥偏多）項指標外，其他指標科室層面都應該有數據！風險識別-確定風險指標1.管理指標：組織架構、人員配置等；感控規(guī)章制度與流程、一次性使用醫(yī)療用品的管理、抗菌藥物的管理、治療性使用抗菌藥物微生物標本的送檢、感控知識知曉率、應急物資的儲備等。2.過程指標：如手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生正確率、呼吸機使用率、中心靜脈導管使用率、導尿管使用率、無菌操作觀念、物表清潔率、物品及器械清洗消毒等因素。（需要各科室具體開展、統(tǒng)計、總結的指標）3.結果指標：醫(yī)院感染發(fā)生率、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染、呼吸機相關肺炎（VAP）、中心靜脈導管相關血流感染（CLABSL）、導尿管相關尿路感染（CAUTI）。－來自李六億教授《醫(yī)院感染管理的風險評估》風險識別-管理指標風險指標分類管理指標1.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全2.醫(yī)院感染管理制度未落實（各項院感相關記錄本）3.醫(yī)院感染控制知識欠缺（標準預防、職業(yè)暴露上報流程、醫(yī)院感染診斷標準不掌握等）4.科室未成立醫(yī)院感染管理小組、成立但未開展實質工作等。5.……風險識別-過程指標（重點）風險指標分類過程指標1.缺乏手衛(wèi)生（醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率）2.手衛(wèi)生方法不規(guī)范（手衛(wèi)生監(jiān)測合格率）3.手消毒劑使用劑量不達標（合格率）4.環(huán)境物表清潔消毒不到位（熒光檢測合格率）5.清潔工具清洗消毒不到位（ATP檢測清潔工具合格率）6.多重耐藥菌患者核心措施落實不到位（措施依從率等）7.醫(yī)療廢物分類不規(guī)范8.呼吸機使用率9.中心靜脈導管使用率10.導尿管使用率…………也可以設計查檢表，得出數據。風險識別-結果指標風險指標分類結果指標1.醫(yī)院感染發(fā)生率2.多重耐藥菌（MDRO）檢出率3.呼吸機相關性肺炎（VAP）檢出率4.中心靜脈導管相關性血流感染（CLABSL）感染發(fā)生率。5.導尿管相關尿路感染（CAUTI）感染發(fā)生率6.……十步驟→風險管理計劃、風險識別一、列利用甘特圖/計劃表列出本輪評估計劃。二、訪談：結合本科室管理指標、過程指標、結果指標，按照人、機、料、法、環(huán)、測進行結構化訪談，利用頭腦風暴法、查檢表法、德爾菲法、SWOT分析法進行風險識別。盡可能結合相關指標，讓風險評估更有據可依，而不僅僅是單純的頭腦風暴！十步驟→風險分析三、按照失效模式和效果分析（FMEA），填寫風險評估表，對風險的可能性、嚴重性、可測性進行賦分。（風險分析）管理指標過程指標結果指標風險優(yōu)先系數（RPN）=風險可能性（P）x嚴重性（S）x可測性（D）十步驟→風險評價四、利用德爾菲法、失效模式和效果分析（FMEA），充分發(fā)揮科室全員的智慧，盡最大可能地做出客觀的評價，找出最高風險項目，進行風險評價。（第一輪）十步驟→風險評價

五、利用因果分析法（可用魚骨圖），找出科室最高風險點形成的原因（抽絲剝繭）十步驟→風險評價綜合魚骨圖得出結論，再次利用德爾菲法，充分發(fā)揮科室風險管理小組的智慧，盡最大可能地做出客觀的評價，找出最高風險促成因素，至少找出前三項最高危險因素。（抽絲剝繭）有數據可用柏拉圖，發(fā)現重點關注的方向，建立優(yōu)先次序“輕重緩急”，找出最佳控制點，體現“二八”法則。無數據，在查檢表搜集后用柏拉圖分析。提醒：柏拉圖的運用，首先要把累計百分比計算正確、把圖畫正確。（外一科的圖運用較好）折線圖如何歸零？柱狀圖間距如何歸零？十步驟→風險控制（應對）六、針對前幾位（至少三位）或者二八法則，列出需要重點關注的風險因素，利用查檢表法，收集數據。將存在的相關風險因素進行調查，采集數據，定量分析；簡單明了，方便調查者執(zhí)行；可調查2周~1個月的時間，達到一定的數量，更有說服力。措施依從率的計算過程指標十步驟→風險控制（應對）七、根據查檢過程中發(fā)現的風險，制定相關的制度、流程、評分表，邊執(zhí)行邊監(jiān)督和檢查，進行風險控制（應對）。注意：制度與流程的區(qū)別制度vsSOP（標準操作流程）比如一個公司要有兩本書一本書是紅皮書，是公司的策略，即作戰(zhàn)指導綱領（制度）另一本書是藍皮書，即SOP，標準作業(yè)程序，而且這個標準作業(yè)程序一定是要做到細化和量化，保證任何一班操作人員都能按標準程序提示順利完成任務（SOP）制度：告知做事的標準。什么該做，什么不該做。流程：告知做事的順序。做什么事，怎么做正確。

監(jiān)督和檢查：作為風險管理過程的重要一環(huán)，應定期專人對風險與控制進行監(jiān)督和檢查。

目的：確認有關風險的假定、風險環(huán)境是否仍存在；包括正在實現項目的預期結果；風險評估的結果是否符合實際經驗；風險評估技術是否被正確使用；風險應對（控制）是不是有效的。

重點：應確定監(jiān)督和檢查工作的責任

。連貫性監(jiān)督和檢查的意義---糾偏的過程，評定風險假定的過程監(jiān)督和檢查的目的：確定風險控制過程的正確性；出現偏頗，及時調整。使質控標準在使用過程中，得到驗證和糾正。十步驟→風險再評價八、至少2~3個月的時間風險控制（應對）結束后，再次利用查檢表進行評分，再次量化。可采取等時間段調查，比如同樣調查2周~1個月；可以讓參與調查者基本保持不變。保持可控的變量，讓真正的變量更有意義。區(qū)別：

查檢表與質控標準1、查檢表又叫調查表，是專為收集數據而設計的表格，以便于了解現狀。2、質控標準：是已經成熟的制度下的產物，維持標準化管理現狀的一個管理過程。當本輪風險點納入常態(tài)化管理以后，可以用。十步驟→風險再評價九、再次全員德爾菲法、失效模式和效果分析（FMEA）進行評估，還是第一輪使用的那張表，看看在科室的整體風險中，曾經的最高風險有無降級。（對控制結果進行再評價）這一輪只要做，便會出現本輪風險結果，和下一輪最高風險項目。管理指標過程指標結果指標十步驟→管理質量總結十、總結與匯報無論第二輪風險評分中，最高風險項目是否降級，均應按照要求的時間節(jié)點進行總結（定性評定）；利用柏拉圖、分層圖、直方圖、柱狀圖等管理工具對數據進行分析（定量評定，工具多種選擇）；護士長對最后的總結質量進行把關，避免不必要的邏輯錯誤；