降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染率的PDCA持續(xù)改進(jìn)

黃陂區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率的PDCA持續(xù)改進(jìn)問(wèn)題聚焦>>2013年12月以來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病例明顯增多（見(jiàn)表1），造成患者醫(yī)療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，有的還引發(fā)醫(yī)療糾紛。％。為了找出近期導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病例明顯增多導(dǎo)致感染率增高的原因，降低感染率，我們準(zhǔn)備運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具來(lái)改進(jìn)工作，于2014年3月開(kāi)始進(jìn)行。原因查找>>2014年3月2日重癥醫(yī)學(xué)科召集醫(yī)護(hù)人員開(kāi)會(huì)（實(shí)到35人），運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”，每位醫(yī)護(hù)人員參與討論，就問(wèn)題產(chǎn)生的原因表述自己的觀點(diǎn)，并做好記錄，一共收集35人提出的9種116條原因，排列如下：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病例明顯增多的原因及提出人數(shù)1、 不是一次性導(dǎo)尿包，導(dǎo)尿時(shí)各用品沒(méi)有無(wú)菌巾放置（34人）2、 導(dǎo)尿管留置期間沒(méi)有固定，導(dǎo)尿管可在尿道口滑動(dòng)（32人）3、 尿管留置期間尿道口消毒不規(guī)范（10人）4、 護(hù)理人員在給患者翻身、擦背過(guò)程中易導(dǎo)致尿管滑動(dòng)（10人）5、 導(dǎo)尿前消毒不規(guī)范（8人）6、 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不規(guī)范（8人）7、 拔除導(dǎo)尿管不及時(shí)（6人）8、 石蠟油在導(dǎo)尿全程重復(fù)使用（5人）9、 膀胱沖洗過(guò)程中無(wú)菌觀念不強(qiáng)（3人）表2導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病率增高的原因分析人員醫(yī)護(hù)人員手導(dǎo)尿前消手土幣毒不規(guī)范衛(wèi)生不規(guī)拔除導(dǎo)尿管不及尿管留置期尿沒(méi)日寸 在尿道口滑動(dòng)護(hù)理人員在給患者翻身、擦背過(guò)程中易導(dǎo)致尿管滑動(dòng)導(dǎo)尿管相L、、、、口中胱沖洗過(guò)程尿管留置期間尿中 道口消毒不規(guī)范無(wú)菌觀念不強(qiáng)石蠟油在導(dǎo)尿 導(dǎo)尿時(shí)各用品全程重復(fù)使沒(méi)有無(wú)菌巾放人員醫(yī)護(hù)人員手導(dǎo)尿前消手土幣毒不規(guī)范衛(wèi)生不規(guī)拔除導(dǎo)尿管不及尿管留置期尿沒(méi)日寸 在尿道口滑動(dòng)護(hù)理人員在給患者翻身、擦背過(guò)程中易導(dǎo)致尿管滑動(dòng)導(dǎo)尿管相L、、、、口中胱沖洗過(guò)程尿管留置期間尿中 道口消毒不規(guī)范無(wú)菌觀念不強(qiáng)石蠟油在導(dǎo)尿 導(dǎo)尿時(shí)各用品全程重復(fù)使沒(méi)有無(wú)菌巾放關(guān)尿路感護(hù)理從29.31品沒(méi)27.59 8.62 8.62 6.90 6.90 5.17 4.31 2.59有無(wú)菌巾放置％、2“?導(dǎo)尿管留置期間?沒(méi)有固3定87?有無(wú)菌巾放置％、個(gè)原因是導(dǎo)致近期導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率增高的主要原因，但其余的7種因素也要引起重視，針對(duì)這些原因，重癥醫(yī)學(xué)科制定了整改的目標(biāo)和計(jì)劃:確定目標(biāo)>>制定更加合理優(yōu)化的導(dǎo)尿流程和尿管留置護(hù)理流程，掌握導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)院內(nèi)感染防控措施的落實(shí)，降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率。制定計(jì)劃>>針對(duì)前述的2個(gè)最主要因素及其它次要因素制定:1、規(guī)范的導(dǎo)尿流程及尿管留置期間的護(hù)理流程;2、即日起采用一次性導(dǎo)尿包取代當(dāng)前的零散導(dǎo)尿用品。3、加強(qiáng)手衛(wèi)生及無(wú)菌操作的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行置管前、置管時(shí)、置管后的院感防控措施。制定甘特圖>>表4降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率的PDCA持續(xù)改進(jìn)的甘特圖實(shí)施>>1、制定流程及培訓(xùn)考核：在醫(yī)院院感科指導(dǎo)下，科室制定了改進(jìn)后的導(dǎo)尿流程及留置尿管護(hù)理流程，引進(jìn)一次性無(wú)菌導(dǎo)尿包，制訂了導(dǎo)尿管的外固定方法，并對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核。2、日常工作：重點(diǎn)關(guān)注導(dǎo)尿管的外固定，尿道口、導(dǎo)尿管與引流袋接口、引流袋放尿口的清潔消毒，為患者翻身、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)是否夾閉尿管留取標(biāo)本、更換引流袋時(shí)是否注意無(wú)菌操作，以及每日進(jìn)行拔管可行性的評(píng)估。表5改進(jìn)后的留置導(dǎo)尿管操作流程嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避■男性尿失禁患者選用尿套免不必要的留置導(dǎo)尿。接引流裝置。仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管。 4嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后,戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。置管過(guò)程中，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。置管過(guò)程中，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。充分消毒尿道口，防止污染。導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。妥善固定尿管（大腿和床欄），保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。表6改進(jìn)后的留置導(dǎo)尿管護(hù)理流程注意：1、除非具有臨床指征（如術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生菌尿癥的患者），否則無(wú)論短期或長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管的患者，均不應(yīng)常規(guī)使用抗生素來(lái)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿道感染。2、避免隨意的或常規(guī)的膀胱灌洗，發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)應(yīng)作膀胱沖洗，

沖洗時(shí)，采保持尿液膀沖裝置密三腔通暢和導(dǎo)尿管）活動(dòng)每周運(yùn)時(shí)夾規(guī)檢查一次。？

閉引流管，防止尿液逆流。］

★維持持續(xù)的密閉無(wú)菌引流系統(tǒng)?！锊灰蛛x導(dǎo)尿管和引流管，除非必須沖洗導(dǎo)尿管。2、不主張留置導(dǎo)尿后進(jìn)行膀胱沖洗，更不主張用具有抗菌能力藥物沖洗，避免產(chǎn)生耐藥性。日常監(jiān)測(cè)>>1、對(duì)所有實(shí)施導(dǎo)尿并留置尿管的患者，結(jié)合前述的各種主次原因，制定導(dǎo)尿管留置質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)表，關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量，根據(jù)患者病情正確評(píng)估拔管的可行性，監(jiān)測(cè)形式包括現(xiàn)場(chǎng)查看、質(zhì)量考核、病例分析等。2、監(jiān)測(cè)內(nèi)容：每個(gè)環(huán)節(jié)是否按標(biāo)準(zhǔn)操作流程做，措施落實(shí)后實(shí)際

感染率數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，了解存在的問(wèn)題和缺陷。3、監(jiān)測(cè)方法：由院感質(zhì)控員隨機(jī)觀察醫(yī)護(hù)人員對(duì)每位留置導(dǎo)尿管的患者在留置導(dǎo)尿管各環(huán)節(jié)中的診療行為是否達(dá)標(biāo)，并作記錄；統(tǒng)計(jì)每日留置導(dǎo)尿管人數(shù)、日數(shù)，統(tǒng)計(jì)每月導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率。表7各項(xiàng)改進(jìn)措施的達(dá)標(biāo)率（%）操作前進(jìn)行手衛(wèi)生100%導(dǎo)尿必要性評(píng)估100%導(dǎo)尿管外固定與標(biāo)識(shí)100%尿道口清潔與消毒100%翻身、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)夾閉尿管100%留取標(biāo)本、更換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作100%導(dǎo)尿管與引流袋接口護(hù)理100%引流袋放尿口護(hù)理100%病原學(xué)送檢100%每日拔管可行性評(píng)估100%表8 2014年3-8月住院患者導(dǎo)尿管插管尿路感染率

4月70218626.5015.385月71420328.43006月67221532.00313.957月64826040.12311.548月64226140.65311.49總結(jié)經(jīng)驗(yàn)>>應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，從查找引起導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的原因開(kāi)始，利用“頭腦風(fēng)暴”詳細(xì)分析每個(gè)環(huán)節(jié)可能引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)；并針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)改進(jìn)工作流程，進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核與檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理反饋、改進(jìn)，如此循環(huán)提高每一個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，有效降低住院患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率。如表9資料顯示年采用導(dǎo)PDC相關(guān)尿理感染率個(gè)月比導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率感染率％。從2Q1431如表9資料顯示年采用導(dǎo)PDC相關(guān)尿理感染率個(gè)月比導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率感染率％。從2Q1431年2月的31.3%。降至8月份的11.49%。,大大減輕了住院患者因感染所30造