隱匿性后間隔慢傳導(dǎo)旁道參與的房室折返性心動(dòng)過速一例

隱匿性后間隔慢傳導(dǎo)旁道參與的房室折返性心動(dòng)

過速一例中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志1999年第1期第13卷病例報(bào)告作者：馬堅(jiān)王方正孫瑞龍楚建民余培楨王錦志張奎俊李一石華偉單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院臨床電生理研究室(北京100037)由于隱匿性后間隔慢傳導(dǎo)旁道的特殊電生理表現(xiàn)，其參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)需與非典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)鑒別U?3］。本文報(bào)告1例心中靜脈處逆向遞減性傳導(dǎo)旁道的電生理檢查和射頻消融過程。1病例資料及消融過程患者男性，16歲，陣發(fā)性心動(dòng)過速伴心悸和胸悶6年，加重半年。心動(dòng)過速呈突發(fā)突止形式，心率150?170bpm,自行屏氣或靜脈注射維拉帕米能終止。入院檢查無陽性體征。心電圖示竇性心律，無預(yù)激波形。X線胸片和超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)異常。食道電生理檢查誘發(fā)出室上性心動(dòng)過速，II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，PR和RP間期大致相等。局麻下穿刺右頸內(nèi)靜脈和左、右股靜脈，4極電極導(dǎo)管分別送至高位右房(HRA)、His束記錄部位(HBE)和右室心尖(RVA)；10極電極導(dǎo)管放置于冠狀靜脈竇(CS),其近端一對(duì)電極位于冠狀靜脈竇口(CSO)處。16導(dǎo)生理記錄儀同步記錄體表心電圖和上述部位心內(nèi)電圖。心房和心室刺激均能反復(fù)誘發(fā)室上性心動(dòng)過速。心房期前程序刺激未檢出房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象。心室期前程序刺激呈遞減性室房傳導(dǎo)，V2A2間期自190ms逐漸增至280ms，且在S1S2270和260ms時(shí)V2波與A2波之間可見明確的H2；心室刺激的逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序均與心動(dòng)過速時(shí)完全相同(圖1)。心動(dòng)過速的特點(diǎn)為：①心房激動(dòng)以CSO領(lǐng)先，AH與HA間期的比值V1,VA間期＜AV間期(圖1)。②心動(dòng)過速的周長(zhǎng)多波動(dòng)于350?375ms，少數(shù)時(shí)間相對(duì)固定在380ms。③心動(dòng)過速周長(zhǎng)不固定時(shí),VA和HA間期恒定(分別為170和220ms)，AH間期則變化較大(波動(dòng)于130?155ms)，并且心動(dòng)過速的周長(zhǎng)、AA和AV間期隨AH的變化而相應(yīng)改變(圖2)。心動(dòng)過速時(shí)行心室RS2刺激，觀察多個(gè)于His束不應(yīng)期的S2刺激，結(jié)果含S2刺激的AA間期(355ms)均在心動(dòng)過速AA間期的自然變化范圍內(nèi)(350?375ms，圖3)。終止心動(dòng)過速的心室RS2刺激，并無逆?zhèn)鰽波。故診斷為慢-慢型AVNRT，采用下位法消融房室結(jié)慢徑路，數(shù)次消融都出現(xiàn)交界區(qū)心律，但心動(dòng)過速仍可誘發(fā)。再次仔細(xì)分析圖3,發(fā)現(xiàn)RS2刺激之后的HA間期較所有心動(dòng)過速周期的HA間期縮短20ms，且A波激動(dòng)順序無改變。隨后選擇一段周長(zhǎng)相對(duì)固定的心動(dòng)過速作為參照，以相同的周長(zhǎng)起搏右室，

測(cè)量心動(dòng)過速的HA間期和右室起搏的VA間期(圖1),計(jì)算兩者的差值(HAsvt-VApace)為30ms。故確診為后間隔遞減性慢傳導(dǎo)旁道參與的AVRT。于心動(dòng)過速時(shí)標(biāo)測(cè)心房最早激動(dòng)部位,當(dāng)消融電極進(jìn)入冠狀靜脈并到達(dá)心中靜脈開口處,多次機(jī)械壓迫終止心動(dòng)過速。在該處以電能10?20W消融后，心室起搏見室房分離，心動(dòng)過速不再誘發(fā)。隨訪術(shù)后半年無心動(dòng)過速發(fā)生。圖1A心動(dòng)過速的周長(zhǎng)相對(duì)固定(380ms),心房激動(dòng)以CS9-10處領(lǐng)先;HA間期為280ms。B以380ms的周長(zhǎng)起搏右室，逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序與心動(dòng)過速時(shí)相同；VA間期為250ms圖2說明見正文圖3心動(dòng)過速時(shí)于His束不應(yīng)期行心室期前刺激2討論隱匿性后間隔慢傳導(dǎo)旁道具有遞減性室房傳導(dǎo)和腺甘敏感等特性［1?3］,其參與的AVRT與非典型AVNRT極為相似，均表現(xiàn)為較長(zhǎng)的RP間期和CSO處心房激動(dòng)領(lǐng)先［3，4］。有關(guān)兩者的鑒別診斷方法有多種,文獻(xiàn)報(bào)道［1,4］中多采用心動(dòng)過速時(shí)于His束不應(yīng)期行心室期前刺激，如能使其后的心房激動(dòng)提前或延遲發(fā)生（AA間期的縮短或延長(zhǎng)），支持后間隔慢傳導(dǎo)旁道的診斷。但在臨床應(yīng)用此方法時(shí),如遇心動(dòng)過速周期不規(guī)則,則不能以AA間期的變化來斷定心室期前刺激是否奪獲心房。本文患者就屬此種情況。其確診為后間隔慢傳導(dǎo)旁道的重要線索是根據(jù)心室期前刺激明顯縮短了HA間期。另外，本文還通過檢測(cè)心動(dòng)過速HA間期與心室起搏VA間期的差值，進(jìn)一步明確診斷［5］。近年來有學(xué)者［6］提出用相同頻率分別刺激右室心尖部和右室后基底部，以VA指數(shù)來辨別有無經(jīng)隱匿性后間隔旁道的“向心性”室房逆?zhèn)?。從理論上講，本例心動(dòng)過速的類型存在著三種可能，即起源于CSO的房性心動(dòng)過速、慢-慢型AVNRT或后間隔慢旁道參與的AVRT。因心動(dòng)過速的AA間期隨AH間期的變化而相應(yīng)改變，表明房室結(jié)是心動(dòng)過速折返環(huán)的組成部分；同時(shí)終止心動(dòng)過速的右室rs2刺激并無室房逆?zhèn)鳎市g(shù)中較快否定了房性心動(dòng)過速的可能。本例誤診為慢-慢型AVNRT的原因：①心動(dòng)過速的RP與PR間期基本相等，最早的心房激動(dòng)位于CSO處，VA間期＞60ms和VA間期三AV間期，均符合慢-慢型AVNRT的特點(diǎn)。②心室期前程序刺激時(shí)，期前的心室激動(dòng)在經(jīng)旁道呈遞減性室房傳導(dǎo)的同時(shí)也通過浦氏纖維逆?zhèn)髦罤is束，產(chǎn)生H2波，故而形成假性VqfHqfAQ的激動(dòng)順序。卻被誤認(rèn)為室房逆?zhèn)鞯耐緩绞瞧质侠w維f希氏束房室結(jié)慢徑路-心房，錯(cuò)誤地排除了房室旁道的存在。③由于心動(dòng)過速的周長(zhǎng)和AA間期變化較大，單純分析右室RS2刺激對(duì)AA間期的作用，則未能獲得有用的鑒別診斷依據(jù)。參考文獻(xiàn)1黃從新，江洪，唐其柱，等．房室慢旁道的電生理表現(xiàn)及射頻消融治療．中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，1996，10：1252馬堅(jiān)，王方正，王勛章等．寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別及隱匿性慢傳導(dǎo)旁道的識(shí)別．中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，1996，10：143ChenSA,TaiCT,ChiangCE,etal.Electrophysiologiccharacteristics,electropharmacologicresponseandradiofrequencyablationinpatientswithdecrementalaccessorypathway.JACC,1996,28:7324McGuireMA,YipASB,LauKC,etal.Posterior(“atypical”)atrioventricualarjunctionalreentranttachycardia.AmJCardiol,1994,73:4695JosephsonME.Supraventriculartachycardias.In:JosephsonMEed.Clinicalelectrophysiologytechniquesandinterpretations.2nded.Philadelphia:Lea&Febiger,1993．1816Martinez-AldayJD,AlmendralJ,ArenalA,etal.Identificationofconcealedposter