高脂血癥的診斷與治療修正版

曹中南

天津市第五中心醫(yī)院心內(nèi)科2021-12-22高脂血癥的診斷與治療

血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯〔TG〕和其他類脂如磷脂等的總稱。與臨床親密相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必需與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合構(gòu)成脂蛋白，才干被運(yùn)輸至組織進(jìn)展代謝。一、根本概念1.膽固醇、膽固醇酯

2.甘油三酯

3.磷脂

4.載脂蛋白脂蛋白的組成脂蛋白的形狀構(gòu)造

電泳法：α-脂蛋白、前β-脂蛋白、

β-脂蛋白、乳糜微粒

離心法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、

中間密度脂蛋白、低密度脂

蛋白、高密度脂蛋白血漿脂蛋白分類脂蛋白代謝

１、外源性代謝途徑

CM的合成與轉(zhuǎn)變

２、內(nèi)源性代謝途徑

VLDL的合成與轉(zhuǎn)變

IDL代謝

LDL代謝

３、HDL代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)１、外源性代謝途徑２、內(nèi)源性代謝途徑LDL的代謝HDL代謝-膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)二、脂質(zhì)異常與動(dòng)脈粥樣硬化1.動(dòng)脈粥樣斑塊中的膽固醇來(lái)自LDL;2.LDL增高是一個(gè)強(qiáng)效、銜接并呈梯度和前瞻性的冠心病危險(xiǎn)要素;3.降低LDL可以預(yù)防冠心病;

4.低HDL是一個(gè)強(qiáng)效、銜接、呈梯度和前瞻性的冠心病危險(xiǎn)要素;

5.VLDL和殘?bào)w顆粒的作用尚未一定。LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化

HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞被修飾的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)HDL促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)單核細(xì)胞

動(dòng)脈粥樣硬化自然開(kāi)展過(guò)程動(dòng)脈粥樣硬化的復(fù)合病變

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的解剖構(gòu)造

粥樣硬化動(dòng)脈組織病理切片

冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊三、血脂異常分類血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥(Hyperlipidemia)。實(shí)踐上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類較為繁雜,歸納起來(lái)有三種原發(fā)與繼發(fā)、臨床分型、基因分型血清TC5.18mmol/L(＜200mg/dL) 適宜范圍 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL)邊緣升高 6.19mmol/L(≥240mg/dL) 升高血清LDL-C3.37mmol/L(＜130mg/dL) 適宜范圍 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL)邊緣升高 4.14mmol/L(≥160mg/dL) 升高血清HDL-C1.55mmol/L(≥60mg/dL) 升高 0.91mmol/L(＜40mg/dL) 減低血清TG1.70mmol/L(＜150mg/dL) 適宜范圍 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL)邊緣升高2.26mmol/L(≥200mg/dL)升高〔膽固醇1mmol/L=38.66mg/dl〕(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)

高脂血癥分類高脂蛋白血癥WHO分型分型血漿于4℃過(guò)夜后外觀TCTGCMVLDLLDL附注Ⅰ奶油上層，下層清↑→↑↑↑↑↑↑↓→胰腺炎↑Ⅱa透明↑↑→→→↑↑冠心病↑Ⅱb透明↑↑↑↑→↑↑冠心病↑Ⅲ奶油上層，下層混濁↑↑↑↑↑↑↓冠心病↑Ⅳ混濁↑→↑↑→↑↑→冠心病↑Ⅴ奶油上層，下層混濁↑↑↑↑↑↑↓→胰腺炎↑注:↑升高;↓降低;→正常血脂異常的臨床分型

家族性高膽固醇血癥:LDL受體缺損

家族性高膽固醇血癥診斷分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥；根據(jù)血脂程度及危險(xiǎn)要素/動(dòng)脈粥樣硬化疾病對(duì)病人進(jìn)展分層；根據(jù)分層決議開(kāi)場(chǎng)治療的方法；根據(jù)分層決議治療的血脂目的值；長(zhǎng)期察看隨訪治療效果。四、調(diào)脂治療(Modification

ofdyslipoproteinemia)心血管病綜合危險(xiǎn)分層〔2007〕冠心病及其等危癥高血壓，或其他危險(xiǎn)要素≥3高危高危高危中危高血壓且其他危險(xiǎn)要素≥1中危低危低危低危無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)要素＜3TC≥6.19mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/LTC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.14mmol/L危險(xiǎn)分層注:其他危險(xiǎn)要素包括：年齡〔男≥45歲，女≥55歲〕、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史冠心病ACS穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病多種危險(xiǎn)要素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)＞20％。冠心病及其等危癥代謝綜合征具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷腹部肥胖:腰圍男性＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L〔150mg/dL〕血HDL－C：＜l.04mmol/L〔40mg/dl〕血壓：≥130/85mmHg空腹血糖≥6.lmmol/L〔ll0mg/dl〕或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L〔140mg/dl〕或有糖尿病史。極高危人群的定義中國(guó)血脂指南定義急性冠脈綜合征缺血性心血管病合并糖尿病美國(guó)NCEPATPIII定義心血管病合并:多重危險(xiǎn)要素(特別是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)要素〔特別是長(zhǎng)期吸煙〕代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)要素〔特別是甘油三酯>200mg/dL+非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征病人中國(guó)指南(2007)：

危險(xiǎn)程度及治療目的值危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險(xiǎn)性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險(xiǎn)性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險(xiǎn)要素包括：吸煙、高血壓(BP≥140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C(<40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級(jí)直系親屬<55歲，女性一級(jí)直系親屬<65歲)、年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)

1.改動(dòng)飲食構(gòu)造；2.改動(dòng)生活方式；3.藥物調(diào)脂治療；4.其它(外科手術(shù)、血漿凈化)高脂血癥的治療措施血脂異常的治療原那么

心血管危險(xiǎn)要素

血脂程度危險(xiǎn)評(píng)價(jià)決議治療確定目的值達(dá)標(biāo)

飲食治療堅(jiān)持適宜體重適當(dāng)膂力活動(dòng)治療性改動(dòng)生活方式〔TLC〕治療性生活方式改動(dòng)(TLC)的根本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少耗費(fèi)200k熱量膂力活動(dòng)調(diào)理到可以堅(jiān)持理想的體重或可以預(yù)防體重添加總熱量10－25克/日可溶性纖維素2克/日植物固醇添加可以降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食膽固醇＜總熱量的7％飽和脂肪酸*減少使LDL-C添加的營(yíng)養(yǎng)素建議要素*反式脂肪酸也可以升高LDL-C，不宜多攝入。治療目的；藥物降脂作用機(jī)制；藥物的其他作用(降脂外作用與毒副作用)；結(jié)合治療。血脂異常的藥物治療血脂異?；颊唛_(kāi)場(chǎng)治療規(guī)范值及治療目的值mg/dl(mmol/L)2007LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥160(4.14)TC≥120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C≥100(2.59)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)TC≥160(4.14)TC≥160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C≥160(4.14)LDL-C≥130(3.37)TC＜200(5.18)TC≥240〔6.21〕TC≥200(5.18)中危：(10年危險(xiǎn)性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C≥160(4.14)TC＜240(6.22)TC≥270(6.99)TC≥240(6.22)低危：(10年危險(xiǎn)性＜5%)治療目的值藥物治療開(kāi)場(chǎng)TLC開(kāi)場(chǎng)危險(xiǎn)等級(jí)調(diào)脂藥物治療他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸藥物治療他汀的基石位置結(jié)合降脂治療血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明顯HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))TGHDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用，LDL-C明顯HDL-C明顯TG明顯良好其他調(diào)脂藥普羅布考可使血漿TC降低20%-25%,LDL-C降低5%-15%,而HDL-C也明顯降低(可達(dá)25%)。主要順應(yīng)于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。該藥雖使HDL-C降低,但可使黃色瘤減輕或衰退,動(dòng)脈粥樣硬化病變減輕。常用劑量為0.5g,2次/d。ω-3脂肪酸〔魚(yú)油〕主要為二十碳戊烯酸(EPA，)和二十二碳已烯酸(DHA)，海魚(yú)油的主要成分，制劑為其乙酯。當(dāng)用量為2-4g/d時(shí)，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類合用治療混合型高脂血癥。

特殊人群的血脂異常治療住院后立刻或２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)展血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值。無(wú)論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)忌諱證?？墒筁DL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基線上降低50%。在住院期間開(kāi)場(chǎng)藥物治療的益處：〔１〕能調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性；〔２〕能使醫(yī)生和患者本人更注重出院后的長(zhǎng)期降脂治療。急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療糖尿病LDL-C作為首要治療目的：治療目的為L(zhǎng)DL-C<100mg/dl。治療首選用他汀。治療強(qiáng)度應(yīng)到達(dá)LDL-C程度降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目的：TG150~199mg/dl時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒等。TG程度在200-499mg/dl時(shí)可運(yùn)用貝特類。糖尿病低HDL-C血癥作為治療目的：HDL-C低于40mg/dl是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)要素。HDL-C低的病人，治療的首要目的是LDL-C。LDL-C達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目的是糾正低HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和添加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。重度高膽固醇血癥如單基因型家族性高膽固醇血癥、家族性載脂蛋白B缺陷癥和多基因型高膽固醇血癥等。需求結(jié)合藥物如他汀類加膽酸螯合劑，或加依折麥布，以到達(dá)治療的目的值。中度以上的高甘油三酯血癥TG程度在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成為治療的次級(jí)目的。為了到達(dá)非HDL-C的目的值(LDL-C的目的值+0.78mmol/L)，需求藥物治療，加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時(shí)，首要目的是經(jīng)過(guò)降低TG來(lái)預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類。低HDL-C血癥對(duì)于單純HDL-C的個(gè)體，應(yīng)首先采用改善生活方式的措施，鼓勵(lì)進(jìn)展生活方式的改動(dòng)包括戒煙、減輕體重、添加不飽和脂肪酸攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)以及適量飲酒，以到達(dá)升高HDL-C的目的。對(duì)低HDL-C、低危LDL-C患者，或用他汀后HDL-C仍低者，給煙酸類或貝特類治療。混合型血脂異常的治療高LDL-C伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C程度達(dá)標(biāo)是首要的治療目的，然后根據(jù)TG程度來(lái)選擇治療措施，即逐漸添加他汀類劑量以進(jìn)一步降低LDL-C和使非HDL-C達(dá)標(biāo)，還是加用另一種降脂藥以降低TG。LDL-C已降至其目的程度，但TG程度>5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低TG。在有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需求結(jié)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。常需求結(jié)協(xié)作用機(jī)制不同的降脂藥物老年人血脂異常的治療老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)改動(dòng)，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反響。降脂藥物劑量的選擇需求個(gè)體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量。兒童血脂異常的治療目前引薦對(duì)兒童高膽固醇血癥首選膽酸螯合劑(考來(lái)烯胺或考來(lái)替泊)，所用劑量應(yīng)因人而異，普通主張從小劑量開(kāi)場(chǎng)，逐漸添加藥物劑量，以到達(dá)理想的降低血漿膽固醇程度的效果。他汀類如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比準(zhǔn)用于兒童嚴(yán)重高膽固醇血癥的治療。 1.開(kāi)場(chǎng)藥物治療時(shí) 血脂、平安性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、平安未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量————達(dá)標(biāo)、平安2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過(guò)程中的平安性監(jiān)測(cè)樹(shù)脂〔膽酸螯合物〕考來(lái)烯胺地維烯胺煙酸煙酸(Niacin)阿西莫司(Acipimox)貝特類〔纖維酸衍生物〕吉非羅齊、非諾貝特(力平脂)他汀類〔HMG-CoA復(fù)原酶抑制劑〕洛伐他汀 氟伐他汀

普伐他汀 阿托伐他汀

辛伐他汀西立伐他汀其它類及中草藥:潘特生、魚(yú)油、首烏常用的降脂藥物

膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)/LDL受體增高樹(shù)脂〔膽酸螯合物〕的作用機(jī)制.考來(lái)烯胺用量:16-24g／日，分次服用。目的:LDL-C15-30％,HDL-C3-5％,TG不變或順應(yīng)癥:家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥副反響:便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少忌諱癥:ＴＧ過(guò)高.地維烯胺用量:6-12g／日，分次服用。順應(yīng)癥、副反響、忌諱癥:同考來(lái)烯胺樹(shù)脂〔膽酸螯合物〕的用法煙酸主要機(jī)制:抑制cAMP構(gòu)成→甘油三酯酶活↓→脂肪脂解↓→血中NEFA↓→肝臟合成VLDL↓→IDL與LDL↓次要機(jī)制:在CoA作用下與甘氨酸合成煙尿酸→妨礙肝細(xì)胞利用CoA合成膽固醇煙酸降脂作用機(jī)制煙酸用量:1-2g/次,3次／日