《內(nèi)科護理》課件-第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病護理-慢性心衰 病人護理

慢性心力衰竭病人護理

教學(xué)過程目標(biāo)病例導(dǎo)入，明確任務(wù)收集資料決策與計劃評價反饋總結(jié)目標(biāo)：通過工作過程為導(dǎo)向的情境教學(xué)法教學(xué)提高學(xué)生綜合職業(yè)能力病例導(dǎo)入，明確任務(wù)患者，女性，75歲，左心衰竭5年，與家人爭吵后心悸、氣短、不能平臥，咳粉紅色泡沫痰。體檢：血壓90/60mmHg，呼吸28次/分，神志清醒，端坐位，口唇發(fā)紺，兩肺布滿濕性音及哮鳴音。入院診斷為慢性心衰并肺水腫一、問題：本病的依據(jù)、病因及發(fā)病機制，并發(fā)癥，主要治療要點。正常的動脈血氧分壓？二、工作任務(wù)：（1）入院評估，提出現(xiàn)存的護理診斷并排序，制訂相應(yīng)的護理措施并實施護理（2）執(zhí)行醫(yī)囑（3）觀察療效及病情變化（4）做好交接班護理、住院或出院健康指導(dǎo)工作收集資料--工作過程需要的知識和技能1、結(jié)合學(xué)材自主學(xué)習(xí)、練習(xí)2、講評、點評：能說出內(nèi)在規(guī)律嗎？能說出技能的方法要領(lǐng)嗎（定時定位定量定感覺）自主學(xué)習(xí)有效方法觀察總結(jié)3、老師精講（內(nèi)護系統(tǒng)知識、跨學(xué)科知識及技能）4、工作過程范例示范老師精講1.誘發(fā)或加重心力衰竭最常見的因素2.可導(dǎo)致左、右心室后負荷過重因素3.左心衰竭重要體征4.右心功能不全呼吸困難的原因5.心功能分級6.正性肌力藥7.擴張動脈和靜脈、減輕心臟負荷藥物8.心力衰竭患者在床上活動下肢目的、飲食護理措施、服用洋地黃的主要目的、出現(xiàn)洋地黃毒性反應(yīng)，首要的處理措施是？為預(yù)防不良反應(yīng)，應(yīng)常規(guī)測量心率。老師精講工作策略：健康評估首先評估有無生命危險的癥征，潛在危險的并發(fā)癥。護理措施按其重要性和緊迫性，一般首先解決威脅最大的問題如呼吸困難、咳痰等，執(zhí)行醫(yī)囑原則先臨時后長期，先急后緩。工作過程范例示范或模仿

見習(xí)并體會護理工作過程、收集范例資料并思考，示范或模仿醫(yī)院范例（見學(xué)材）決策與計劃：在老師指導(dǎo)下完成上述病例討論

病情分析有心臟病史、不能平臥、兩肺布滿濕性羅音及哮鳴音、咳粉紅色泡沫痰，提示左心衰并肺水腫護理分析，提出現(xiàn)存護理診斷及排序，制訂相應(yīng)的護理措施。護理分析護理問題護理要點心悸、氣短、不能平臥半臥位、吸氧、觀察呼吸、羅音變化心功能四級絕對臥床休息用強心及利尿劑觀察療效及有無洋地黃中毒表現(xiàn)焦慮等心理問題心理護理決策與計劃：在老師指導(dǎo)下完成下列病例醫(yī)囑排序計劃

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑內(nèi)護常規(guī)血常規(guī)一級護理青霉素皮試半流質(zhì)飲食

胸片病重心電圖半臥位動脈血氣分析低流量持續(xù)給氧（2-4升分）肝、腎功能、血鉀鈉氯依那普利10mgQd

氫氯噻嗪25mgBid地高辛0.25mgQd

毛花苷C0.2毫克25%葡萄糖注射液20毫升靜注（10分鐘決策與計劃成果展示評價，確認最佳工作流程點評：評估經(jīng)驗（第一次接觸，應(yīng)判斷是輕還是重，觀察口唇顏色，昏迷者觀察瞳孔有無不等大，采取體位、給氧、輸淮等獨立性措施），關(guān)鍵是確定首要措施。實施：情境1評估患者護士：大姐您好，請問您今年有多少歲了？角色扮演：35歲護士：現(xiàn)在主要有什么不舒服？角色扮演：活動后有呼吸困難，近半年有進行性加重，并伴有咳嗽。護士：這樣不舒服有多長時間了？以前有過什么病么？點評：根據(jù)評估目的確定評估主次實施：情境2執(zhí)行醫(yī)囑并觀察療效（1）,獨立性護理（2）。護士：執(zhí)行醫(yī)囑角色扮演患者：呼吸困難減輕，喘鳴少，能平睡護士：觀察口唇、神志、精神狀態(tài)及判斷家屬:好一些了嗎，痰不易咳出咋辦？護士：點評點評：能克服各種困難，以良好的職業(yè)素養(yǎng)較好完成初步護理，護理工作排序合適，有條理，操作準確熟練，對患者很了解，關(guān)系好，溝通順暢，獲患者信賴。能及時覺察患者身心變化，并正確采取應(yīng)對措施，患者、家屬對護理過程滿意。實施：情境3健康指導(dǎo)情境排序1、疾病相關(guān)知識2、飲食、飲水3、休息、鍛煉4、用藥5、監(jiān)測判斷6、避免因素點評：套餐排序合適，發(fā)揮患者主動性，內(nèi)容準確，有針對性。對患者很了解，關(guān)系好，溝通順暢，獲患者信賴?；颊吣軓?fù)述指導(dǎo)內(nèi)容。總結(jié)評價1）方法評價---教師、學(xué)生2）專業(yè)評價---教師3）溝通能力評價----學(xué)生自評、互評4）態(tài)度評價----師生5）團隊合作能力----小組互評反饋（1）方法技能：1）角色扮演扶心衰病人上床取半臥位過程2）角色扮演心衰病人的表現(xiàn)（2）理論：Ⅳ級心衰輸液滴速控制在？課后總結(jié)：寫出心衰病人的護理工作流程總結(jié)疾病康復(fù)過程的病情變化規(guī)律?工作及學(xué)習(xí)過程評價標(biāo)準1、整體工作過程評價50分是否符合完整的工作過程，主要護理措施是否齊全工作過程排序是否合理，是否流暢，是否安全、有效、準確、及時實施護理護理工作過程或哪項措施是否與疾病背離護理工作過程是否考慮到患者的心理感受，是否符合患者身心需求。工作過程或某些措施是否加重患者病情或?qū)е禄颊卟贿m，影響患者休息。工作及學(xué)習(xí)過程評價標(biāo)準工作過程是否具體、細致，是否注意到關(guān)鍵細節(jié)（如滴速、核對、用藥后的飲食、改變體位時的要求、如廁時的注意事項等）能否發(fā)現(xiàn)或解決在工作過程中出現(xiàn)的問題是否是最佳護理工作過程工作及學(xué)習(xí)過程評價標(biāo)準工作過程是否有隱藏性錯誤、失誤（如在用藥過程中、方法能根據(jù)護理對象的病情靈活組織及組合有效的措施并實施護理是否獲得經(jīng)驗是否有所創(chuàng)新工作及學(xué)習(xí)過程評價標(biāo)準2、單項操作或指導(dǎo)過程評價30分（學(xué)生自評、互評）各項操作是否準確、完整（見各項操作流程評分標(biāo)準）方法能根據(jù)護理對象的病情靈活組織及組合有效的方法操作或指導(dǎo)是否獲得經(jīng)驗(以一擋百，不變應(yīng)萬變，定位定量定角度定深度定感覺）是否有所創(chuàng)新熟練度工作及學(xué)習(xí)過程評價標(biāo)準3、小組及組員表現(xiàn)評價（20分）小組互評團隊協(xié)作性創(chuàng)新性組員角色是否表現(xiàn)得敬業(yè)、專業(yè)，對角色表演是否認真或隨意準備是否充分：如用物、對工作計劃了解度是否完成任務(wù)是否獲得經(jīng)驗、方法、知識、技能學(xué)習(xí)過程和成果能使教學(xué)相長第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理第二節(jié)心力衰竭（供學(xué)生自學(xué)用）

學(xué)習(xí)要求

學(xué)習(xí)重點：心力衰竭的病因和誘因；心力衰竭病人的身體狀況；用藥護理及健康指導(dǎo)；急性心力衰竭的搶救配合。

學(xué)習(xí)難點：心力衰竭病人的身體狀況及用藥護理。在學(xué)習(xí)過程中注意從心血管病理生理的角度理解心力衰竭的身體狀況及治療護理措施。概念

心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。

病因一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

健康史詢問病人有無下列原發(fā)性心肌損害或使心臟負荷加重的心臟病病史增加心臟負荷的誘發(fā)因素護理評估健康史常見誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。呼吸困難：

勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭身體狀況端坐呼吸身體狀況右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大、肝功能損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴大

肝頸靜脈怒張肝腫大全心衰竭

同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。心功能分級美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級Ⅰ級體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。Ⅱ級體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ或中度心衰。Ⅳ級不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，若6min步行距離少于150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度心功能不全；426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

心理-社會狀況

心力衰竭病人由于長期的疾病折磨和體力活動受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長期照顧病人而忽視病人的心理感受。

輔助檢查X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)等。有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：通過漂浮導(dǎo)管測定肺毛細血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。護理評估治療原則是宜采取長期的綜合性治療措施，而不能僅限于緩解癥狀。包括對原發(fā)病的病因和誘因的治療、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子的過渡激活及改善心室功能等。治療目的是緩解癥狀、提高運動耐量、改善生活質(zhì)量、阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進一步加重，降低死亡率。常用藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物及β受體阻滯劑等。治療要點氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān)。活動無耐力與心排血量下降有關(guān)。體液過多與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水潴留有關(guān)。潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。護理診斷及合作性問題一般護理1．休息是減輕心臟負荷的重要方法，休息的方式與時間根據(jù)心功能的情況而定。2.飲食護理給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽。避免食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，避免飲用濃茶、咖啡等。3．吸氧遵醫(yī)囑吸氧，一般采用持續(xù)性吸氧，氧流量2～4L/min；肺心病病人為1～2L/min。4．排便護理指導(dǎo)病人養(yǎng)成按時排便的習(xí)慣，飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等以預(yù)防便秘。護理措施病情觀察

觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、惡心及腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況；監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化；監(jiān)測發(fā)紺的程度及肺部啰音的變化；觀察水腫出現(xiàn)或變化的時間、部位、性質(zhì)及程度等，每日測量體重和腹圍，準確記錄24h出入液量；同時觀察水腫局部皮膚有無感染及壓瘡的發(fā)生?？刂戚斠毫亢洼斠核俣?，滴速以15～30滴/分為宜，防止輸液速度過快。夜間應(yīng)加強巡視，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，及時報告醫(yī)師，配合醫(yī)師處理及搶救。

護理措施氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用藥護理保鉀類排鉀類護理措施用藥護理應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意：①記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。

護理措施用藥護理

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。

護理措施用藥護理

預(yù)防洋地黃中毒

觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

①立即停用洋地黃②補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常護理措施疾病知識指導(dǎo)生活指導(dǎo)飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)自我監(jiān)護指導(dǎo)健康指導(dǎo)病因一、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

健康史詢問病人有無急性彌漫性心肌損害；有無急性心臟后負荷過重；有無急性容量負荷過重等詢問病人有無急性感染、嚴重心律失常、過度疲勞、靜脈輸液過多過快等誘發(fā)因素。

護理評估

急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險。病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。呼吸頻率常達每分鐘30～40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。

左心衰竭身體狀況氣體交換受損與急性肺水腫有關(guān)?？謶峙c突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

護理診斷及合作性問題

一般護理

1．體位安置病人于危重監(jiān)護病房，立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，減輕心臟負荷。

2．氧療

給予高流量（6～8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，經(jīng)50%乙醇濕化吸入，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，從而消除肺泡內(nèi)泡沫，有利于改善通氣。病情特別嚴重者可用面罩呼吸機持續(xù)加壓吸氧，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少漿液滲出。如果病人不能耐受，可降低乙醇濃度至30%或給予間歇吸