眼科教學(xué)課件-青光眼 何青

青光眼

Glaucoma

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

何青第一節(jié)概述

青光眼是具有病理性高眼壓或視盤灌注不良致視神經(jīng)損害和視功能障礙的眼病。高眼壓、視盤萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降是本病的主要特征。青光眼眼內(nèi)壓(眼壓)正常眼壓及影響眼壓的因素：眼球內(nèi)容物對眼球壁所施加的壓力稱為眼內(nèi)壓〔簡稱眼壓〕。

正常眼壓

維持正常視功能的眼壓稱正常眼壓。正常眼壓：10~21mmHg24h眼壓差：正?！?mmHg

病理≥8mmHg雙眼眼壓差：正?！?mmHg

病理≥5mmHg房水生成速率房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓影響眼壓三因素

在正常情況下，房水生成率，房水排出率及眼內(nèi)容物的體積處于動態(tài)平衡，這是保持正常眼壓的重要因素。睫狀突產(chǎn)生后房前房前房角小梁網(wǎng)Schlemm管集合管睫狀前靜脈房水循環(huán)

房水外流的二個主要途徑：1、小梁網(wǎng)通道，經(jīng)前房角小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管，再通過鞏膜內(nèi)的集合管至鞏膜表層睫狀前靜脈，2、葡萄膜鞏膜通道，通過前房角睫狀體帶進(jìn)入睫狀肌間隙，然后進(jìn)入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔，最后穿過鞏膜膠原間隙和神經(jīng)，血管的間隙排出眼外。青光眼分類原發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼

急性閉角型青光眼閉角型青光眼慢性閉角型青光眼原發(fā)性開角型青光眼青光眼可疑性青光眼與高眼壓

正常眼壓青光眼

原發(fā)性青光眼開角閉角流行病學(xué)40歲以上種族：黃種人患者較多，黑種人次之,白人少見女性多見：男女之比約為1:3~4雙眼發(fā)病有遺傳傾向

原發(fā)性閉角型青光眼解剖因素

眼軸短角膜小前房淺房角窄晶體厚,位置靠前生理心理因素情緒波動過度疲勞近距離用眼過度暗室環(huán)境全身疾病等誘因情緒沖動疲勞閱讀暗室停留時間過長應(yīng)用抗膽堿藥物以上引時血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞發(fā)生故障血管舒縮功能失調(diào)睫狀體毛細(xì)血管擴(kuò)張血管滲透性增加房水增多后房壓力升高，并在有解剖因素的根底上，睫狀體充血水腫使房角阻塞加重，眼壓急劇升高，最終導(dǎo)致青光眼的發(fā)作?！R床表現(xiàn)患眼與同側(cè)頭部劇烈疼痛，眼球充血和視力減退為典型的病癥。疼痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域的眼眶周圍,眼壓迅速升高,常引起頻繁嘔吐、惡心、出汗

-球結(jié)膜充血水腫

-角膜水腫、后壁色素沉著物

-前房淺，周邊消失，房水混濁

-虹膜節(jié)段性萎縮

-瞳孔中度散大，呈豎橢圓形

-青光眼斑(Glaukomflecken)-房角關(guān)閉，眼壓升高體征急閉三聯(lián)征虹膜節(jié)段性萎縮晶體青光眼斑角膜后壁與晶體前囊色素沉著分期-臨床前期

-先兆期

-急性發(fā)作期

-間歇緩解期

-慢性進(jìn)展期

-絕對期臨床前期

指具有閉角型青光眼的解剖結(jié)構(gòu)特征：淺前房，窄房角等，但尚未發(fā)生青光眼的患眼。有二種情況：(1)具有明確的另一眼急性閉角型青光眼發(fā)作病史，而該眼卻從來未發(fā)作過。

(2)沒有閉角型青光眼發(fā)作史，但有明確的急性閉角型青光眼家族史，眼部檢查顯示具備一定的急性閉角型青光眼的解剖特征。

先兆期表現(xiàn)為一過性或反復(fù)屢次的小發(fā)作。發(fā)作多出現(xiàn)在黃昏時分，突感霧視、虹視，可能有患側(cè)額部疼痛，或伴同側(cè)鼻根部酸脹。上述病癥歷時短暫，休息后自行緩解或消失。假設(shè)即刻檢查可發(fā)現(xiàn)眼壓升高，常在40mmHg以上，眼局部輕度充血或不充血，角膜上皮水腫呈輕度霧狀，前房極淺，但房水無混濁，房角大范圍關(guān)閉，瞳孔稍擴(kuò)大，光反射遲鈍。小發(fā)作緩解后，除具有特征性淺前房外，一般不留永久性組織損害。一旦周邊虹膜堵塞了房角，房水不能外引流，眼壓就立即上升，隨之出現(xiàn)一系列臨床病癥，即為閉角型青光眼的急性發(fā)作。劇烈的眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等視力急劇下降眼壓突然升高，眼球堅(jiān)硬如石?；旌闲猿溲黠@。角膜呈霧樣水腫，瞳孔呈卵圓形散大，且呈綠色外觀前房淺，前房角閉塞。急性發(fā)作期間歇緩解期

閉角型青光眼的發(fā)作，如果通過及時治療使關(guān)閉的房角又重新開放，眼壓下降，那么病情可得到暫時緩解或穩(wěn)定在一個相當(dāng)長的時期，這階段稱為間歇緩解期。慢性進(jìn)展期房角關(guān)閉過久，周邊部虹膜與小梁網(wǎng)組織產(chǎn)生了永久性粘連，眼壓就會逐漸持續(xù)升高，病程乃轉(zhuǎn)入慢性期而繼續(xù)開展，這種狀況稱為慢性進(jìn)展期。絕對期長期高眼壓眼組織，特別是視神經(jīng)嚴(yán)重破壞視功能喪失可表現(xiàn)為:房角廣泛粘連小梁功能受損可有視乳頭損害，凹陷擴(kuò)大,視野缺損

診斷

1．起病急，疼痛、惡心嘔吐，患者又往往因眼痛緊閉雙眼，

2．視力急劇下降

3．眼壓突然升高，眼球堅(jiān)硬如石。

4．混合性充血明顯。

5．角膜呈霧樣水腫，瞳孔呈卵圓形散大，且呈綠色外觀

6．前房淺，前房角閉塞。鑒別診斷治療急性閉角型青光眼2．急性發(fā)作期

〔1〕縮瞳劑：1-2%毛果蕓香堿〔2〕如果發(fā)作眼充血明顯，甚至有前房纖維素性滲出，可局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素制劑，有利于患眼反響性炎癥消退，減少房角永久性粘連的發(fā)生?！?〕高滲療法：如甘露醇等,高滲溶液可增加血漿滲透壓，將眼球內(nèi)的水分排出，眼壓隨之下降。急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼3．間歇緩解期4．慢性進(jìn)展期5絕對期的青光眼治療目的僅在于解除病癥，應(yīng)盡量防止眼球摘除給患者帶來的精神痛苦。慢性閉角型青光眼

(chronicangle-closureglaucoma)【病因】

反復(fù)的急性或亞急性發(fā)作形成廣泛的虹膜周邊前粘連；虹膜高度膨隆，周邊虹膜長期與小梁相貼，房角關(guān)閉超過2／3，眼壓升高；虹膜根部附著靠前，接近鞏膜突,周邊虹膜沿小梁從鞏膜突向Schwalbe線形成前粘連。房角鏡檢查各個象限周邊粘連水平較一致?！九R床表現(xiàn)】無眼壓急劇升高的相應(yīng)病癥眼前段病癥不明顯視神經(jīng)乳頭可見凹陷性萎縮，視野損害。多見于50歲左右的男性眼壓升高多為中等程度，常在40-50mmHg。前房角檢查房角廣泛關(guān)閉是診斷的主要依據(jù)。【診斷】起病緩慢，多無病癥，眼壓大于3.20kPa(24mmHg)，前房角鏡檢查房角關(guān)閉，視乳頭病理性凹陷，視野缺損?！局委煛俊究梢砷]角型青光眼與激發(fā)試驗(yàn)】1、暗室試驗(yàn)(darkroomprovocation)2、俯臥試驗(yàn)(proneprovocativetest)3、暗室加俯臥試驗(yàn)4、讀書試驗(yàn)(readingprovocativetests)5、散瞳試驗(yàn)(mydriaticprovocativetest)6、縮瞳散瞳試驗(yàn)(pilocarpine-phenylephrinetest)原發(fā)性開角型青光眼(primaryopen-angleglaucoma)流行病學(xué)年齡:多在40歲以后

家族史遺傳傾向近視皮質(zhì)類固醇敏感性心血管異常、糖尿病、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞臨床表現(xiàn)病癥隱匿可發(fā)現(xiàn)視野變窄,視乳頭病理性凹陷眼前節(jié):前房深淺正常房角開放相對傳入性瞳孔阻滯

視盤凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大C/D值增大，青光眼的C／D值絕大局部都在0.6以上，晚期凹陷達(dá)視盤邊緣，C／D接近1.01)同心性擴(kuò)大：2)局限性擴(kuò)大3)凹陷加深4)凹陷的擴(kuò)大與盤沿顏色變淡的不一致【檢查】1、病理性眼壓

(1)眼壓>3.20kPa(24mmHg)(2)日眼壓波動>l.07kPa(8mmHg)(3)雙眼眼壓差>0.67kPa(5mmHg)2、房水流暢系數(shù)降低3、傳入性瞳孔缺陷(afferentpupillarydefects)4、前房角開放盤沿變薄

視盤血管的改變

1)視盤邊緣出血2)視盤血管架空3)視盤血管鼻側(cè)移位4)動脈搏動

視野缺損

典型早期視野缺損，表現(xiàn)為孤立的旁中心暗點(diǎn)和鼻側(cè)階梯。旁中心暗點(diǎn)多見于5°～25°范圍內(nèi)，生理盲點(diǎn)的上、下方。隨病情進(jìn)展，旁中心暗點(diǎn)逐漸擴(kuò)大和加深，多個暗點(diǎn)相