腦梗死護理診斷

腦梗死護理診斷及護理措施

廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)科

林淑惠1可編輯課件PPT

護理診斷1.軀體移動障礙2.吞咽障礙3.語言溝通障礙4.焦慮2可編輯課件PPT1.軀體移動障礙與肢體癱瘓有關措施(1)生活護理:保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激。協(xié)助定時翻身、排背，按摩關節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水摖拭1~2次，促進肢體血液循環(huán)，增進睡眠。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。協(xié)助病人洗漱、進食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進舒適感和滿足病人的基本生活需要。（2）運動障礙的病人要防止跌倒，確保安全。床鋪要有保護性床欄；走廊、廁所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應置于床頭隨手可及處；上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止燙傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手仗等合適的輔助工具，并有人陪護，防止受傷。3可編輯課件PPT4可編輯課件PPT教學內(nèi)容概念分類腦血栓形成腦栓塞（腔隙性腦梗塞）（腦分水嶺梗塞）5可編輯課件PPT6可編輯課件PPT概念

腦梗死（cerebralinfarctionCI）系各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT腦血栓形成一、概念八、護理評估二、病因和發(fā)病機制九、常用護理診斷三、病理和病理生理十、護理目標四、臨床表現(xiàn)十一、護理措施五、實驗室及輔助檢查十二、護理評價六、診斷要點十三、其他護理診斷七、治療要點十四、保健指導9可編輯課件PPT10可編輯課件PPT一、概念

腦血栓形成（cerebralthrombosis）即動脈血栓性腦梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎上形成血栓，造成該動脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥狀和體征。11可編輯課件PPT12可編輯課件PPT二、病因與發(fā)病機制

發(fā)病機制粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→plt粘附→血栓

↓

↑促進管腔狹窄＋血壓下降、血流緩慢、脫水13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT三、病理與病理生理

病理分期（梗死后）超早期（1－6h）急性期（6－24h）壞死期（24－48h）軟化期（3d－3W）恢復期（3－4W后）15可編輯課件PPT16可編輯課件PPT三、病理與病理生理

病理生理

缺血半影區(qū)（半暗帶:IP）：

梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復的部分血流灌注區(qū)。

治療時間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時間（6h之內(nèi)）。17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT19可編輯課件PPT20可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)

臨床特點多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到3天達高峰；多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。21可編輯課件PPT22可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)

臨床類型

完全型卒中（completestroke）；

進展型卒中（progressivestroke）；

緩慢進展型卒中；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。

23可編輯課件PPT24可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)特別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙25可編輯課件PPT26可編輯課件PPT五、實驗室及其他檢查

頭顱CT

24－48h后出現(xiàn)低密度影像。

腦血管造影顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。

血生化血糖、血脂、血流變等。27可編輯課件PPT28可編輯課件PPT腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像29可編輯課件PPT30可編輯課件PPT五、實驗室及其他檢查

腦脊液

非必檢項目。外觀正?；蜓裕ǔ鲅怨Ｋ溃?。壓力正常或增高（大面積梗死）。31可編輯課件PPT32可編輯課件PPT六、診斷要點

50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無全腦癥狀頭顱CT呈低密度影像33可編輯課件PPT34可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－溶栓

時間：發(fā)病后6h以內(nèi)。

藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA。年齡<75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病<6h；癱瘓肢體肌力<3級；排除TIA；CT排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血素質(zhì)。35可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－調(diào)整血壓

高血壓（收縮壓>220mmHg）：卡托普利維持血壓于180／100mmHg。

低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當升血壓。36可編輯課件PPT37可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－控制腦水腫

腦水腫高峰期為病后48h－5d。20％甘露醇、10％復方甘油、速尿、白蛋白。重者予20％甘露醇＋地塞米松10mg靜脈點滴。38可編輯課件PPT39可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。

急性期－抗凝肝素、華法令。應嚴格掌握適應癥，以防出血40可編輯課件PPT41可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－血管擴張劑

應用時間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。

常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。

引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。42可編輯課件PPT43可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－高壓氧促進側支循環(huán)形成；“反盜血”；增強腦組織有氧代謝。

急性期－抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達莫。44可編輯課件PPT45可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。丹參、川芎嗪、脈絡寧、黃芪。

急性期－手術頸動脈內(nèi)膜切除手術、顱內(nèi)外動脈吻合術及開顱減壓術等。46可編輯課件PPT47可編輯課件PPT七、治療要點

恢復期

促進康復：按摩、被動運動、針灸、理療、功能訓練。

預防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。

48可編輯課件PPT49可編輯課件PPT八、護理評估

病史病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。

身體評估生命體征、意識和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語言功能等。

輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。50可編輯課件PPT51可編輯課件PPT九、常用護理診斷

軀體移動障礙與神經(jīng)細胞損害有關。

吞咽障礙與肢體癱瘓和認知障礙有關。

語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關。52可編輯課件PPT53可編輯課件PPT十、護理目標病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復正常病人語言表達能力逐漸恢復或達最佳狀態(tài)54可編輯課件PPT55可編輯課件PPT十、護理目標病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復正常病人語言表達能力逐漸恢復或達最佳狀態(tài)56可編輯課件PPT57可編輯課件PPT十三、其他護理診斷

焦慮

與擔心疾病預后等有關。

有廢用綜合征的危險與肢體癱瘓致長期臥床有關。

知識缺乏缺乏疾病的相關知識。58可編輯課件PPT59可編輯課件PPT十四、保健指導

積極治療原發(fā)病控制高危因素調(diào)節(jié)飲食

緩慢變換體位適度體育活動

康復治療知識和自我護理的方法60可編輯課件PPT61可編輯課件PPT

腦栓塞62可編輯課件PPT63可編輯課件PPT

一、概念

腦栓塞（crerbralembolism）

各種栓子（固體、氣體）隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（enbolisinfarction），占腦梗死的15％。64可編輯課件PPT65可編輯課件PPT二、病因

心源性（最常見:60－75％）

風濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。

非心源性

粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。

來源不明

約30％腦栓塞不能確定病因。

66可編輯課件PPT67可編輯課件PPT三、病理

與腦血栓形成基本相同但具有以下特點

梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴重；合并出血性梗死的機率高（30％左右）。

68可編輯課件PPT69可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)

見于各年齡組多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)70可編輯課件PPT71可編輯課件PPT五、輔助檢查

頭顱CT

栓塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。腦脊液

壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e）；外觀正?；蜓裕ǔ鲅裕?。心電圖

原發(fā)病的相關表現(xiàn)。72可編輯課件PPT73可編輯課件PPT六、診斷要點突發(fā)偏癱一過性意識障礙其他部位栓塞史心臟病史74可編輯課件PPT75可編輯課件PPT七、治療要點

與腦血栓形成基本相同但應注意以下幾點及早溶栓并嚴格掌握適應癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治療；5％NaHCO3或10％酒精靜點溶解脂肪；補液、脫水治療過程中注意保護心功能。

76可編輯課件PPT77可編輯課件PPT八、護理診斷常用護理診斷

軀體移動障礙語言功能障礙生活自理缺陷

其他護