基于三級公立醫(yī)院績效考核對醫(yī)院經(jīng)濟運行的思考

2022年4月2日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2022版）》，此手冊主要在《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020修訂版）》的基礎(chǔ)之上，結(jié)合最新政策，組織有關(guān)的專家學(xué)者進行研究，并根據(jù)部分醫(yī)院的實際情況做出內(nèi)容的針對性調(diào)整和試行以后最后修訂形成。此次修訂增設(shè)和修訂了有關(guān)的延伸指標(biāo)，并及時地對有關(guān)工作要求進行補充和更新，明確了其中的指標(biāo)內(nèi)涵等。這標(biāo)志著國家三級公立醫(yī)院在績效考核方面的有關(guān)數(shù)據(jù)更加的真實，能實現(xiàn)對績效考核的動態(tài)監(jiān)測。同時也說明我國的績效考核正在逐年的完善之中，而且完善速度越來越快。但是從目前一些三級公立醫(yī)院的實際情況來說，其經(jīng)濟運行狀況的建設(shè)工作相對滯后，績效考核之中還存在著各種各樣的不足之處。所以采取措施完善三級公立醫(yī)院績效考核中的不足，促進經(jīng)濟運行的建設(shè)可以綜合性地促進三級公立醫(yī)院的發(fā)展。本文據(jù)此進行有關(guān)內(nèi)容的分析，詳見如下。一、三級公立醫(yī)院開展績效考核的價值分析（一）三級公立醫(yī)院開展績效考核有助于促進醫(yī)院的綜合發(fā)展國務(wù)院辦公廳做出了關(guān)于強化三級公立醫(yī)院績效考核的有關(guān)工作意見，希望通過合理有效的績效考核是三級公立醫(yī)院的發(fā)展方向進行轉(zhuǎn)變。從傳統(tǒng)的規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)變成為質(zhì)量效益型，同時促進粗放式的行政管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿婵冃Ч芾砟Ｊ?。利用績效考核這種方式協(xié)助醫(yī)院形成“優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得”的全新薪酬分配制度，帶動醫(yī)院朝著公平、科學(xué)、先進的管理模式發(fā)展。這也能使得醫(yī)院的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在工作上積極性得到提高，能實現(xiàn)效率和質(zhì)量的飛躍，促進醫(yī)院綜合改革性政策的全面落實，實現(xiàn)三級公立醫(yī)院的綜合性發(fā)展目標(biāo)。（二）三級公立醫(yī)院開展績效考核有助于突出醫(yī)院的社會性和功利性我國建立并完善了公立醫(yī)院績效考核體系，而在地方上也需要對有關(guān)體系進行進一步的細化和量化，根據(jù)醫(yī)院自身的情況設(shè)置相應(yīng)的權(quán)重、標(biāo)準(zhǔn)和分值，綜合性體現(xiàn)出三級公立醫(yī)院的公益性特點，并在此基礎(chǔ)上凸顯出社會效益和社會滿意度。開展績效考核工作能使得臨床路徑的實施、單病種控制、Drgs等方面的指標(biāo)得到重視。所以需要使公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展方向和廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為規(guī)范進行對接，形成上下貫通的局面。它還能使得醫(yī)院充分地利用來自外部和內(nèi)部的壓力，將社會效益和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展與員工的個人成長等綜合地納入考核范圍之內(nèi)。對三級公立醫(yī)院進行績效考核能促使醫(yī)院從被動性地接受考核變?yōu)橹鲃有缘拈_展考核，這能在真正意義上實現(xiàn)績效管理。扭轉(zhuǎn)了三級公立醫(yī)院的逐利機制和醫(yī)務(wù)工作者不合理的醫(yī)療行為，真正的提高了服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。二、三級公立醫(yī)院績效考核的問題和不足分析（一）三級公立醫(yī)院對績效考核的整體思想認(rèn)識局限對三級公立醫(yī)院開展績效考核是系統(tǒng)性的工作，非只針對某個科室和部門開展考核性管理。應(yīng)在整體上對三級公立醫(yī)院的所有職工和醫(yī)療狀況進行總體性考核。但就實際而言，很多三級公立醫(yī)院在思想認(rèn)識上存在不足，在工作開展前沒有充分考慮國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系和醫(yī)院薪酬分配績效考核評價體系之間的關(guān)系。這會使得在開展績效考核時，所使用的考核標(biāo)準(zhǔn)和方法等都不具體和專業(yè)，還有一些工作人員也未深入地認(rèn)識到績效考核的意義。一些三級公立醫(yī)院的管理工作者大部分都是醫(yī)學(xué)專家身兼數(shù)職擔(dān)任，特點是這些管理人員都具備高超的醫(yī)療技術(shù)，在意識上也認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)人員的專業(yè)水平高即可帶動醫(yī)院的整體性發(fā)展，但思維上卻限制了其他方面的進步和要求，且并沒有意識到在醫(yī)院內(nèi)開展績效考核的必要性。醫(yī)院在進行運營管理時也僅僅將績效考核應(yīng)用在單一的環(huán)節(jié)或單一流程當(dāng)中，假如在某種管理以上嘗試使用的績效考核管理方法所獲取的效果未達到預(yù)期指標(biāo)，則直接否認(rèn)績效考核管理方法的科學(xué)性和可靠性，進而拋棄開展績效考核而依然通過之前的管理手段開展管理工作。這樣的方法在三級公立醫(yī)院內(nèi)部進行管理時尤為多見，但其必然無法發(fā)揮應(yīng)有的作用和效果，容易使得國家三級公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)無法完成。（二）三級公立醫(yī)院的績效考核指標(biāo)體系存在問題三級公立醫(yī)院的績效考核工作應(yīng)該在各個部門和各個績效考核指標(biāo)作用之下充分地發(fā)揮作用。就三級公立醫(yī)院而言，不同醫(yī)院的運營模式和運營環(huán)境存在差異，也導(dǎo)致其自身發(fā)展受到限制，使最終的績效考核結(jié)果多有差異。但總體而言，有很多三級公立醫(yī)院在績效考核中都普遍的存在資源不全的表現(xiàn)。其具體表現(xiàn)在如下兩個方面：第一，缺少完善的科室績效考核的評價制度。這會導(dǎo)致醫(yī)院不具備績效考核評分標(biāo)準(zhǔn)，目前有些三級公立醫(yī)院還未形成獨立的績效考核部門，因此不能針對醫(yī)院的運營發(fā)展?fàn)顩r制定出完整的考核標(biāo)準(zhǔn)和考核機制。醫(yī)院內(nèi)部有資源爭奪出現(xiàn)之時科室之間的溝通不夠，協(xié)作減少，而且各個科室對于一些新的技術(shù)和項目上也缺乏認(rèn)知。導(dǎo)致有些患者不能及時得到治療而限制了技術(shù)水平的發(fā)展，也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。第二，還有一些公立醫(yī)院績效考核的指標(biāo)不明確。其指標(biāo)權(quán)重分配不夠合理，醫(yī)務(wù)工作者對績效的考核評分未做出透徹的理解和認(rèn)識。無法提供全面的數(shù)據(jù)和資源，這使得即便能提供有關(guān)財務(wù)考核的指標(biāo)也很難發(fā)揮理想的考核作用。再加上非財務(wù)性指標(biāo)的缺失，使得有一些財務(wù)數(shù)據(jù)在形成之后才能考核，但相關(guān)數(shù)據(jù)為靜態(tài)數(shù)據(jù)。而醫(yī)院的經(jīng)營管理和動態(tài)因素的影響較多，所以如果考核不全面，則不能對醫(yī)院的各個科室的實際情況和管理狀況進行集中分析，限制了醫(yī)院的發(fā)展。三、三級公立醫(yī)院促進經(jīng)濟運行的績效考核完善措施（一）提高對績效考核的思想認(rèn)知三級公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層對醫(yī)院績效考核的工作要予以重視，在全體職工中推廣績效考核?？梢栽O(shè)置績效考核組織，成立績效考核委員會等，以領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)促使科室的所有工作人員參與其中?？冃Э己说奈瘑T會成員需要制定和調(diào)整不同科室績效考核的方案，同時設(shè)置績效考核辦公室負責(zé)的全院績效考核的具體實施日常細則。每個科室也可以下設(shè)績效考核小組，并能根據(jù)科室的具體情況制定針對性的績效考核方案，將相關(guān)狀況報規(guī)績效考核辦公室記錄，經(jīng)過績效考核委員會確認(rèn)績效考核的公平公正性之后再予以執(zhí)行。將績效考核結(jié)果當(dāng)作是發(fā)放薪資待遇的主要依據(jù)，促使全員參與其中，是醫(yī)院朝著精細化管理的方向發(fā)展。在績效考核方案的制定之時應(yīng)強化科室有關(guān)管理者之間的溝通和交流，對有關(guān)的指標(biāo)和方案不斷的予以更新和完善，確保其更能科學(xué)客觀的對科室的運營管理反映出來。針對考核結(jié)果中所體現(xiàn)出的各種問題要進行及時的反饋，確?？剖矣嘘P(guān)工作人員不斷地跟進和解決，使得績效的目標(biāo)能夠與醫(yī)院的管理水平相符。（二）構(gòu)建完善的三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系從全局出發(fā)，著眼于醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，從三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系角度著手對傳統(tǒng)考核模式做出優(yōu)化改革。對醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)轉(zhuǎn)化為財務(wù)、病患、內(nèi)部交流、學(xué)習(xí)成長等多指標(biāo)構(gòu)成的考核體系。有機地將財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)融合在一起，使得醫(yī)院管理層了解醫(yī)院的績效考核狀況，以便于實現(xiàn)績效考核的管理，掌握績效考核的發(fā)展方向。在構(gòu)建考核體系時需要將效益轉(zhuǎn)化為社會效益的最大化，還要體現(xiàn)出醫(yī)院的公益性特點，強調(diào)有關(guān)的財務(wù)指標(biāo)向全面均衡的方向轉(zhuǎn)變。為保證醫(yī)院戰(zhàn)略指標(biāo)、動靜態(tài)指標(biāo)、個人指標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)的結(jié)合，應(yīng)在醫(yī)院的角度著手促進全局性發(fā)展，并根據(jù)財務(wù)信息、患者情況、醫(yī)院內(nèi)部流程與學(xué)習(xí)成長等分別構(gòu)建關(guān)于醫(yī)院、科室和部門的考核指標(biāo)體系。院級考核時設(shè)置的院級考核指標(biāo)應(yīng)當(dāng)做醫(yī)院運營發(fā)展的直接體現(xiàn)形式，它能促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的順利實現(xiàn)，表達醫(yī)院的發(fā)展水平。為了將績效考核的引導(dǎo)作用和激勵作用發(fā)揮出來，還要構(gòu)建績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組。以國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，將內(nèi)容重點放在財務(wù)指標(biāo)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長等方面，以便順利實現(xiàn)提高整體績效考核水平的目的?？萍壙冃Э己耸轻t(yī)院績效考核指示的延伸，院級的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)是對各個科室發(fā)展目標(biāo)細化之后而形成的。和院級的績效考核相比，科級的績效考核指標(biāo)要更為全面和細化，需要將完整性體現(xiàn)出，使得指標(biāo)的針對性更強，這有助于各個科室的理解和貫徹落實。在科級績效考核指標(biāo)體系構(gòu)建時績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組要將醫(yī)院各個科室根據(jù)崗位性質(zhì)和業(yè)務(wù)范圍做出詳細的劃分，然后根據(jù)不同科室的工作內(nèi)容賦予相對應(yīng)的考核指標(biāo)，促使考核指標(biāo)更加的完善和具體。還要著手對三級公立醫(yī)院的績效評價指標(biāo)框架做出完善，在財務(wù)方面其指標(biāo)涉及醫(yī)療活動收入、醫(yī)療活動收支結(jié)余、醫(yī)藥收入/醫(yī)療活動的收入、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生耗材支出、醫(yī)療服務(wù)收入/業(yè)務(wù)收入、基本醫(yī)藥收入/藥品總收入、輔助性藥物收入/藥品總收入、住院患者人均出院費、住院患者人均醫(yī)藥費、門診患者人均收費、門診患者人均藥品費用等等；而患者方面應(yīng)著重的考慮住院、門診患者滿意度、醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛的概率；醫(yī)院內(nèi)流程指標(biāo)應(yīng)包括門診急診、預(yù)約、初診、治療、床位、醫(yī)師管床人次和管床工作日、分級手術(shù)人次、分期手術(shù)人次、醫(yī)聯(lián)體患者人次、術(shù)后并發(fā)癥人次、單病種質(zhì)量控制、低風(fēng)險風(fēng)險事件（包括死亡）、抗菌藥物使用頻度、處方點評狀況、門診預(yù)約表現(xiàn)、并按填寫準(zhǔn)確性、護理及藥師工作量等；學(xué)習(xí)成長績效指標(biāo)應(yīng)包括人才引進、職稱晉升、課題研究、科研報告、論文發(fā)表數(shù)、技術(shù)創(chuàng)新項目、科研教學(xué)質(zhì)量等等。在此基礎(chǔ)上針對三級公立醫(yī)院的績效考核設(shè)置相對應(yīng)的權(quán)重、目標(biāo)值和評分標(biāo)準(zhǔn)。可以通過科學(xué)性的方法根據(jù)醫(yī)院的實際情況進行績效指標(biāo)權(quán)重的確定，根據(jù)三級公立醫(yī)院的績效指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值、當(dāng)?shù)貥?biāo)桿醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)值、醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)值等等對醫(yī)院的績效目標(biāo)值加以設(shè)定。一醫(yī)院績效指標(biāo)權(quán)重和目標(biāo)值為依據(jù)，通過定量分析法、定性法等制定符合醫(yī)院不同科室的、可執(zhí)行的績效考核評分標(biāo)準(zhǔn)。四、三級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的建設(shè)（一）公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標(biāo)體系的構(gòu)建原則公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行所覆蓋的面比較廣，所以必須嚴(yán)格堅持優(yōu)化平衡計分卡的理念，其評價指標(biāo)也必須體現(xiàn)出財務(wù)運行和醫(yī)療服務(wù)能力。此外也應(yīng)包括人力資源和軟件與硬件設(shè)備的條件。經(jīng)過有關(guān)的研究總結(jié)之后筆者認(rèn)為公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價體系的構(gòu)建原則應(yīng)堅持如下幾點：第一，必須將公益性和效益性原則結(jié)合為一處。黨的十九大提出我國要堅持健康中國的戰(zhàn)略，要嚴(yán)格地堅持人民健康優(yōu)先發(fā)展。以公益性原則為主區(qū)對人民群眾的健康生命安全做出維護，重點對公立醫(yī)院的戰(zhàn)略定位做出把控，確保人民得到更多的健康和優(yōu)惠，以此對相關(guān)指標(biāo)體系進行評價，秉持著公益性的導(dǎo)向。公立醫(yī)院是獨立的經(jīng)濟實體，自負盈虧但又需要保證國有資產(chǎn)的保值和增值，所以以此為依據(jù)，應(yīng)確保評價指標(biāo)體系具備經(jīng)濟性的效益。第二，應(yīng)堅持全面性和系統(tǒng)性相結(jié)合。公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行影響因素比較多，所以為客觀真實地對醫(yī)院作出評價，要在開展綜合評價的時候嚴(yán)格根據(jù)系統(tǒng)論的觀點來實施，這樣才能保證其覆蓋的面更加客觀全面。需要將公立醫(yī)院當(dāng)作整體，在不同的維度、不同層面和不同角度選擇出可客觀對公立醫(yī)院的特征特點做出反應(yīng)的指標(biāo)進行公示，此外也應(yīng)嚴(yán)格的根據(jù)財務(wù)運行指標(biāo)、醫(yī)療業(yè)務(wù)活動指標(biāo)等全方位的對公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行做出評價。第三，將代表性和可得性相結(jié)合?？傻眯允歉黝愅晟瓶茖W(xué)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)，評價指標(biāo)體系在設(shè)置的時候要保證各項指標(biāo)的涵蓋面嚴(yán)謹(jǐn)明確，應(yīng)保證算法易于掌握，數(shù)據(jù)易于收集，充分的將其代表性和客觀性準(zhǔn)確地表達出來。能嚴(yán)格的根據(jù)國家所出臺的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相關(guān)考核評價指標(biāo)文件等依據(jù)，保證數(shù)據(jù)的可得性。與此同時還要邀請有關(guān)的專家對各類項目指標(biāo)的可操作性進行針對性的評判，根據(jù)專家對各項指標(biāo)的操作程度的打分結(jié)果等進一步地遴選出代表性講解易于獲取的指標(biāo)。第四，需堅持定量和定性指標(biāo)相結(jié)合的原則。由于定量指標(biāo)可靠且容易獲取，所以被廣泛地應(yīng)用在各類指標(biāo)評價體系的應(yīng)用當(dāng)中。但是公立醫(yī)院因自身屬性和定位的影響，導(dǎo)致整體經(jīng)濟運行的特性很難通過定量指標(biāo)進行突出，所以也要以專家的判斷和公立醫(yī)院自身的經(jīng)濟運行特性等做出集中的評價，以便于進行定性評估。而且公立醫(yī)院的運行評價體系建設(shè)應(yīng)嚴(yán)格地堅持定量為主，定性為輔的原則，這才能客觀、系統(tǒng)地開展評價，科學(xué)地對公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況做出實質(zhì)性的分析。（二）三級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行分析指標(biāo)體系的建設(shè)在三級公立醫(yī)院中開展的經(jīng)濟運行活動尤為復(fù)雜，這會對績效考核產(chǎn)生干擾，為了保證績效考核的順利進行，應(yīng)合理地設(shè)置經(jīng)濟運行的指標(biāo)體系，保證指標(biāo)體系的設(shè)計和有關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動更加融洽。所以應(yīng)構(gòu)建多維度的指標(biāo)體系，以便實現(xiàn)對經(jīng)濟活動的全方面分析。在建設(shè)經(jīng)濟運行分析指標(biāo)體系之時應(yīng)重視考慮社會效益和經(jīng)濟效益的。三級公立醫(yī)院具有公益性的特點，所以在醫(yī)院制定有關(guān)的分析評價指標(biāo)時應(yīng)考慮社會效益和經(jīng)濟效益的指標(biāo)，原則上應(yīng)堅持社會效益優(yōu)先。其主要的社會效益指標(biāo)包括患者滿意度、治愈率、好轉(zhuǎn)率、病危患者搶救成功率、診斷相符率、甲級病案率和人均醫(yī)療費用增幅控制；醫(yī)院在開展經(jīng)濟運行分析評價之時既要重視單位歷史數(shù)據(jù)的評價，以便分析整體數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢，對比數(shù)據(jù)的評價預(yù)算執(zhí)行狀況。同時也要分析同行業(yè)的一些其他醫(yī)院在醫(yī)療行為先進水平等方面和本醫(yī)院的差異。這樣可以及時找出差距，并分析在管理中存在的不足，有助于制定改進策略并提升經(jīng)濟管理的效益；在經(jīng)濟運行中除了對有關(guān)財務(wù)指標(biāo)對物質(zhì)資產(chǎn)和運行效果進行分析之外，也應(yīng)重點分析非財務(wù)指標(biāo)對運行的全過程進行動態(tài)性評價。常見的非財務(wù)指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)工作量、醫(yī)療質(zhì)量、滿意度和工作效率等；醫(yī)院需要制定醫(yī)療層面的分析評價方法，也要根據(jù)各個科室的業(yè)務(wù)特征等制定有關(guān)的指標(biāo)。（三）三級公