心肌梗死的急救與護(hù)理(情景模擬)

急性心肌梗死的急救護(hù)理急診科文飛

場景模擬

某晚10pm急診分診臺(tái)來了一名急性腹痛的男性病人，56歲?；颊咧髟V：“上腹部悶脹疼痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適〞?；颊呖诖矫嫔?，呼吸稍促，四肢自主活動(dòng)。分診臺(tái)護(hù)士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛〔+〕，無反跳痛，腹平軟。經(jīng)詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結(jié)石病史。場景模擬護(hù)士將患者送入搶救室先請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師診視病人。測生命體征：BP188/112mmHg，HR113次/分，

SPO295%。醫(yī)囑予急查ECG，示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波倒置。急查心肌酶檢查：肌紅蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示異常。此時(shí)你考慮患者是何疾病？在搶救室應(yīng)立即做哪些急救措施？？

考慮的診斷

急性下壁心梗高血壓Ⅲ期隱匿性冠心病猝死缺血性心肌病心肌堵塞心絞痛15432

傳統(tǒng)的冠心病診斷分類PPT模板下載：1ppt/moban/行業(yè)PPT模板：1ppt/hangye/節(jié)日PPT模板：1ppt/jieri/PPT素材下載：1ppt/sucai/PPT背景圖片：1ppt/beijing/PPT圖表下載：1ppt/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：1ppt/xiazai/PPT教程：1ppt/powerpoint/Word教程：1ppt/word/Excel教程：1ppt/excel/資料下載：1ppt/ziliao/PPT課件下載：1ppt/kejian/范文下載：1ppt/fanwen/試卷下載：1ppt/shiti/教案下載：1ppt/jiaoan/

穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥〔AcuteCoronarySyndrome〕心力衰竭無痛性心肌缺血猝死現(xiàn)代冠心病診斷分類〔新概念〕不穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗132

急性冠脈綜合征現(xiàn)代概念急性心梗概念〔AMI)

在冠狀動(dòng)脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心梗的病因冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓是AMI的主要發(fā)病原因，>90%經(jīng)冠脈造影顯示斑塊破裂-裂隙-形成血栓。栓塞形成越早，血管開通越早，效果越好，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。早期溶栓可降低AMI的死亡率。血栓形成的圖片急性心梗診斷〔新概念〕歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)EurHearlJ2000：21典型血肌鈣蛋白升高和降低過程或加上心梗系列化標(biāo)記CK-MB迅速升高和降低動(dòng)態(tài)變化過程，并至少合并一項(xiàng)：1〕缺血病癥2〕心電圖出現(xiàn)病理性Q波3〕缺血性心電圖改變〔ST-段抬高或下移〕4〕冠心病介入治療急性心梗診斷〔新概念〕有以下之一可確診為心肌梗死1〕心電圖系列觀察出現(xiàn)新的病理性Q波患者可有或無病癥心肌壞死標(biāo)記物可正?！才c采血時(shí)間有關(guān)〕2〕已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改變。診斷要點(diǎn)2特異心電圖2典型臨床表現(xiàn)2實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)先兆：發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)病癥，心絞痛發(fā)作較以前頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差。病癥：胸痛〔典型；不典型；無痛型：一開始即心衰、休克，多見于老年人、糖尿病人〕全身病癥〔發(fā)熱、心動(dòng)過速、WBC升高血沉增快〕胃腸道病癥心律失?！?4小時(shí)內(nèi)多見，以室性最多見〕低血壓和休克心力衰竭胸痛高危患者典型胸痛加急性心?；蚣毙孕募∪毖男碾妶D改變；典型胸痛，心電圖正常合并低血壓，心力衰竭或伴有二種危險(xiǎn)因素〔高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等)；年齡＞30歲，胸痛、壓迫感、頸肩放射痛伴消化不良、惡心、嘔吐或氣促大汗，頭暈，意識(shí)喪失，心電圖在病癥出現(xiàn)時(shí)呈ST段抬高或壓低，T波改變。急性胸痛輔助檢查4血清標(biāo)志物3心肌放射性核素顯像1ECG系列動(dòng)態(tài)變化2運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)PPT模板下載：1ppt/moban/行業(yè)PPT模板：1ppt/hangye/節(jié)日PPT模板：1ppt/jieri/PPT素材下載：1ppt/sucai/PPT背景圖片：1ppt/beijing/PPT圖表下載：1ppt/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：1ppt/xiazai/PPT教程：1ppt/powerpoint/Word教程：1ppt/word/Excel教程：1ppt/excel/資料下載：1ppt/ziliao/PPT課件下載：1ppt/kejian/范文下載：1ppt/fanwen/試卷下載：1ppt/shiti/教案下載：1ppt/jiaoan/

特異心電圖變化病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置知識(shí)回憶〔正常心電圖〕知識(shí)回憶〔正常心電圖〕P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題。PR間期：代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。QRS波群：心室除極全過程。出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)。ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。知識(shí)回憶〔正常心電圖〕P波時(shí)間應(yīng)<120ms，假設(shè)延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，假設(shè)增高，注意有無右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，假設(shè)>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，假設(shè)<120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：假設(shè)寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；假設(shè)>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。QTc間期，正常是<430ms的，假設(shè)明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

危重心電圖〔急性心?！车湫捅憩F(xiàn)定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，是廣泛前壁心梗；V3-V5就是前壁心梗；V7-V9〔做心電圖時(shí)部位在背后〕，那么是正后壁心梗；V1假設(shè)再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，假設(shè)異常，那么是前間壁心梗。V3R-V6R稱為右室，故假設(shè)V3R-V6R有表現(xiàn)時(shí)，就是右室心梗。II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。嚴(yán)重快速型心律失常室性心動(dòng)過速室早室速〔連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早〕室撲、室顫室上性心動(dòng)過速包括房性和交界性心室率絕對(duì)整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，假設(shè)無法找到明顯竇性P波，根本可以診斷；假設(shè)有房性P波，那么為房速。室早、室速心電圖室上性心動(dòng)過速心電圖致死惡性心電圖〔室撲、室顫〕

致死惡性心電圖〔尖端扭轉(zhuǎn)型室速〕致死惡性心電圖〔預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率〕PR期間<120ms〔正常是120-200〕QRS起始部粗鈍。假設(shè)有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。

實(shí)驗(yàn)室檢查起病24～48h后白細(xì)胞可增加，中性粒細(xì)胞增多，血沉增快。血心肌壞死標(biāo)記物檢查：肌紅蛋白2h內(nèi)增高，12h達(dá)頂峰，24～48h內(nèi)恢復(fù)正常肌鈣蛋白3～4h后升高，11～24h達(dá)頂峰，7～10天降至正常。肌酸激酶同工酶〔CK-MB)4小時(shí)內(nèi)升高，16－24小時(shí)達(dá)頂峰，3～4天恢復(fù)正常．院前急救50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死.(致命性心律失常)根本任務(wù):幫助平安、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn):縮短患者就診延誤時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間。院前急救〔患者〕：患者停止任何活動(dòng)；立即舌下含服硝酸甘油片，假設(shè)無效那么應(yīng)撥打“120〞。院前急救〔醫(yī)護(hù)〕：心電圖、血壓監(jiān)測、硝酸甘油、吸氧、靜脈通道、急救藥物，必要時(shí)除顫和CPR。盡量識(shí)別AMI高?；颊呷缬械脱獕骸睸BP<100mmHg〕、心動(dòng)過速〔HR>100bpm〕、或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)醫(yī)院。安置心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病情協(xié)助相關(guān)檢查遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道37654

8心理護(hù)理吸氧〔高流量持續(xù)吸氧〕絕對(duì)臥床休息21院內(nèi)急救護(hù)理PPT模板下載：1ppt/moban/行業(yè)PPT模板：1ppt/hangye/節(jié)日PPT模板：1ppt/jieri/PPT素材下載：1ppt/sucai/PPT背景圖片：1ppt/beijing/PPT圖表下載：1ppt/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：1ppt/xiazai/PPT教程：1ppt/powerpoint/Word教程：1ppt/word/Excel教程：1ppt/excel/資料下載：1ppt/ziliao/PPT課件下載：1ppt/kejian/范文下載：1ppt/fanwen/試卷下載：1ppt/shiti/教案下載：1ppt/jiaoan/

處理重點(diǎn)10min完成臨床檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)門—溶栓“少于30min〞常用急救藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。擴(kuò)管類藥物：硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg后靜脈滴注；消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉靜脈滴注?？刂菩乃ニ?可達(dá)龍,速尿血小板聚集抑制劑：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓藥物PPT模板下載：1ppt/moban/行業(yè)PPT模板：1ppt/hangye/節(jié)日PPT模板：1ppt/jieri/PPT素材下載：1ppt/sucai/PPT背景圖片：1ppt/beijing/PPT圖表下載：1ppt/tubiao/優(yōu)秀PPT下載：1ppt/xiazai/PPT教程：1ppt/powerpoint/Word教程：1ppt/word/Excel教程：1ppt/excel/資料下載：1ppt/ziliao/PPT課件下載：1ppt/kejian/范文下載：1ppt/fanwen/試卷下載：1ppt/shiti/教案下載：1ppt/jiaoan/

溶栓治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)〔PTCA〕冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔CABG)再灌注治療溶栓治療適應(yīng)癥：持續(xù)性胸痛〉30分鐘相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〉2mm發(fā)病〈6h〔大于12h仍可以溶栓〕年齡〈70歲〔大于70歲仍可以溶栓〕溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑方法：靜脈內(nèi)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)禁忌癥：年齡〉75歲，有出血傾向現(xiàn)代心梗再灌注治療

〔三聯(lián)療法TripleTherapy〕心梗聯(lián)合療法〔藥物+PTCA+Stent〕AMI溶栓〔半量〕血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑介入治療〔PTCA+Stent)關(guān)于PTCA的建議AMI的再灌注仍以溶栓為主；對(duì)溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對(duì)升壓藥無反響的心源性休克患者應(yīng)首選直接PTCA；對(duì)無溶栓禁忌證的高?；颊?〕年齡≥70歲；2〕既往有AMI史；3〕廣泛前壁心肌梗(收縮壓<100mmHg,心率>100次/分,Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí))最好選擇直接PTCA病情觀察并發(fā)癥的觀察:BP↓P↑→休克脈律改變→心律不齊呼吸頻率太慢→嗎啡中毒如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生收縮壓>170mmHg或<100mmHg

脈搏>110次/分或<60次/分出現(xiàn)心律不齊呼吸>24次/分或<12次/分體溫>38.5℃

心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早心理護(hù)理心梗病人的心理特點(diǎn)：緊張，恐懼〔劇烈的心絞痛；儀器；禁止探視〕焦慮〔陌生環(huán)境；顧慮〕煩躁，易恕〔生理功能紊亂，自控能力下降〕消極，憂郁〔心臟病史；家庭負(fù)擔(dān)；對(duì)治療沒信心〕心理護(hù)理心梗病人的心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系。撫慰患者，進(jìn)行疾病介紹，用藥指導(dǎo)，及其相關(guān)儀器的必要說明。病室環(huán)境。應(yīng)當(dāng)安靜、整潔、溫馨，減少各種機(jī)器的噪音；護(hù)士在操作中動(dòng)作輕柔、迅速，有條不紊，給病人一種信任感。護(hù)士的素質(zhì)。提高護(hù)士的儀表素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)水平，耐心答復(fù)患者的問題，給予及時(shí)解答，鼓勵(lì)患者表述自己內(nèi)心的感受，給予心理支持。做好家屬工作。向病人家屬交待病情，取得合作與理解。強(qiáng)調(diào)治療的正面效果及向患者介紹康復(fù)程序，使患者增加康復(fù)的信心，主動(dòng)配合治療護(hù)理。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加重癥病人的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的病死率比正常高9.6%，因此，AMI病人的轉(zhuǎn)運(yùn)并不是一個(gè)簡單的運(yùn)送過程，而是一個(gè)監(jiān)護(hù)治療過程。轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備：醫(yī)患及護(hù)患溝通〔交代病情、途中風(fēng)險(xiǎn)〕轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估〔生命體征、急救藥品、儀器，必要時(shí)攜帶除顫儀〕轉(zhuǎn)運(yùn)人員要求〔慎獨(dú)能力、至少兩名陪同人員、主管醫(yī)生〕選擇適宜的轉(zhuǎn)運(yùn)工具〔忌用力，整床搬運(yùn)〕制訂轉(zhuǎn)運(yùn)病人管理制度〔應(yīng)急預(yù)案、標(biāo)準(zhǔn)平安轉(zhuǎn)運(yùn)流程〕保證“綠色通道〞的暢通〔提前聯(lián)系，填寫“危重病人綠色通道單〞〕院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的護(hù)理搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)采取正確有效的方法〔搬運(yùn)時(shí)囑病人勿用力〕密切觀察