癲癇教學(xué)大綱

癲癇CompanyLogoCompanyLogo教學(xué)大綱掌握癲癇的診斷及處理原則1掌握癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理23了解癲癇的病因、發(fā)病機(jī)理及分類/kpzx/jkwb/癲癇的定義

?癲癇（epilepsy）是一種由于大腦細(xì)胞異常過度放電而引起的一過性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征。

?2005年ILAE最新定義：癲癇是一種腦部疾患，特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次以上的癲癇發(fā)作。CompanyLogo概述——定義/kpzx/jkwb/?癲癇——與中醫(yī)學(xué)的“癇病”相類似，可歸屬于“癲癇”、“羊癇風(fēng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“癇病”是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，是因氣機(jī)逆亂，元神失控而致精神恍惚，甚則突然撲倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒后如常人的一類病癥。

CompanyLogo概述——定義/kpzx/jkwb/癲癇發(fā)作（epilepticseizure）

——是指大腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象CompanyLogo概述——定義/kpzx/jkwb/門診和急診12%-28%人群患病率0.35%-0.8%人群發(fā)病率25-35/10萬工作問題(18—50歲)70%對雇主隱瞞癲癇75%拒絕雇用癲癇患者工作>90%經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)90%沒有工作（包括提前退休）70%婚姻問題30-40%隱瞞癲癇病情50%-60%對未來存在擔(dān)心(對工作與學(xué)業(yè)的憂慮）75%-85%CompanyLogo概述——發(fā)病情況/kpzx/jkwb/西醫(yī)病因

?遺傳因素－－原發(fā)性癲癇（特發(fā)性）

?后天因素－－繼發(fā)性癲癇各種腦部疾?。?0余類）影響腦代謝的全身性疾病CompanyLogo病因病機(jī)病理/kpzx/jkwb/西醫(yī)發(fā)病機(jī)理?尚未完全明了?神經(jīng)遞質(zhì)的失平衡：某些腦神經(jīng)元興奮性持續(xù)增高（谷氨酸），GABA抑制作用減少CompanyLogo病因病機(jī)病理/kpzx/jkwb/癇性活動的發(fā)生：軸突發(fā)芽(axonalsprouting),海馬CA3錐體神經(jīng)元最易發(fā)生癇樣活動，蘚苔抽芽（mossy-fibersprouting,MFS）癇性活動的傳播：發(fā)作性去極化漂移（paroxysmaldepolarizationshift，PDS），興奮性突觸后電位（excitatorypost-synapticpotentials,EPSPs）的突然增高CompanyLogo病因病機(jī)病理/kpzx/jkwb/遺傳：父母親直接遺傳極少見

近親中增加2-6%患病率特殊類型

定位

影響功能全身性癲癇伴發(fā)熱

19q13.1

鈉通道良性新生兒驚厥

20q13.3

鉀通道夜間額葉癲癇

20q13.2

鈣通道CompanyLogo

病因病機(jī)病理

/kpzx/jkwb/病因分類?繼發(fā)性癲癇（secondaryepilepsies）?癥狀性癲癇（symptomaticepilepsies）?隱源性癲癇（cryptogenicepilepsies）?特發(fā)性癲癇(idiopathicepilepsy)?原發(fā)性癲癇（primaryepilepsy)）CompanyLogo病因病機(jī)病理/kpzx/jkwb/中醫(yī)病因病機(jī)先天因素后天所傷CompanyLogo病因病機(jī)病理臟腑功能失調(diào)

風(fēng)痰、瘀血蒙蔽清竅擾亂神明元神失控發(fā)為癇病病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。若癇病久治不愈，必致臟腑愈虛，痰瘀結(jié)愈深。痰濁、瘀血不除，則反復(fù)發(fā)作，乃成痼疾。/kpzx/jkwb/癲癇的分類?國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）在1981年提出的癲癇發(fā)作分類?ILAE1989年癲癇綜合癥的分類?2001年ILAE提出了最新的“癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議”CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/國際癲癇發(fā)作分類部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作全身性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作失張力發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/部分性發(fā)作?源于數(shù)量有限的神經(jīng)元，通常限于同側(cè)大腦半球，整個發(fā)作過程中始終可保持局限化，亦可進(jìn)一步擴(kuò)散到全腦范圍CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類EEG/kpzx/jkwb/部分性發(fā)作（PartialSeizures）?簡單部分性發(fā)作（無意識障礙）

①運(yùn)動癥狀

②感覺癥狀

③植物神經(jīng)癥狀

④精神癥狀?復(fù)雜部分性發(fā)作（有意識障礙）

①從簡單部分性發(fā)作開始繼之有意識障礙

②開始即有意識障礙?部分發(fā)作發(fā)展至繼發(fā)全身發(fā)作CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/?簡單部分性發(fā)作（無意識障礙）

①運(yùn)動性發(fā)作–Jackson發(fā)作

–Todd癱瘓即是在癲癇發(fā)生出現(xiàn)的短暫癱瘓。該癱瘓可以是局部的也可以是全身的，但通常只發(fā)生在身體的一側(cè)。它最常見于全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作(大發(fā)作)以后，并在癲癇的發(fā)作過后，可能會持續(xù)幾個小時或偶爾持續(xù)幾天。

②感覺性發(fā)作–針刺樣，麻木感，視幻覺，聽幻覺，嗅幻覺，眩暈，異常味覺

③自主神經(jīng)發(fā)作–上腹部不適感，嘔吐，面色蒼白，潮紅，豎毛，瞳孔散大，尿失禁

④精神發(fā)作–記憶障礙，識別障礙，情感障礙，錯覺，結(jié)構(gòu)性幻覺CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/復(fù)雜部分發(fā)作(complexpartialseizure)

–意識改變——自動癥（口手無目的動作）CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/全身性發(fā)作?源于雙側(cè)大腦半球同時發(fā)放，且自始就有廣泛擴(kuò)散CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類EEG/kpzx/jkwb/全身性發(fā)作（GeneralizedSeizures）失神發(fā)作(absenceseizure)肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)陣攣發(fā)作(clonicseizure)強(qiáng)直發(fā)作(tonicseizure)強(qiáng)直陣攣發(fā)作(generalizedtonicclonicseizure)失張力發(fā)作(atonicseizure)嬰兒痙攣癥(Westsyndrome)CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/?失神發(fā)作

–突然發(fā)生和突然終止的意識喪失

–EEG－3Hz棘慢波?肌陣攣發(fā)作–快速，短暫，觸點(diǎn)樣肌肉收縮，可遍及全身，也可限于某個肌群，常成簇發(fā)生

–EEG－多棘慢波，棘慢波CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/全面性發(fā)作（典型大發(fā)作）?特征：意識喪失和全身抽搐?臨床分期：–先兆期：提示可能的發(fā)作起源部位

–痙攣發(fā)作期

?強(qiáng)直期：20秒許

?陣攣期：1分鐘許–痙攣后期：10余分鐘至數(shù)小時

–強(qiáng)直陣攣發(fā)作CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/全面性發(fā)作（典型大發(fā)作）CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類2001年國際抗癲癇聯(lián)盟新提出的癲癇發(fā)作類型?肌陣攣失神(myoclonicabsenceseizures)：失神發(fā)作，同時伴有肢體的肌陣攣動作。?負(fù)性肌陣攣(negativemyoclonus)：沒有預(yù)先的肌陣攣而出現(xiàn)的強(qiáng)直性肌肉活動的中斷，時間小于500毫秒。?眼瞼肌陣攣(eyelidmyoclonus)：突發(fā)性，節(jié)律性的快速眼瞼肌陣攣抽動，每次發(fā)作中往往有三次以上的眼瞼抽動，可伴輕微意識障礙。

?癡笑發(fā)作（gelasticseizures）：發(fā)作性的發(fā)笑，內(nèi)容空洞CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類表/kpzx/jkwb/自限性發(fā)作類型全面性發(fā)作（generalizedseizures）?強(qiáng)直陣攣發(fā)作（包括開始于陣?肌陣攣發(fā)作攣期或肌陣攣期的變異型）?眼瞼肌陣攣（eyelidmyoclonus）?陣攣發(fā)作不伴有失神沒有強(qiáng)直成分伴有失神有強(qiáng)直成分?肌陣攣失張力發(fā)作?典型失神發(fā)作?負(fù)性肌陣攣（negativemyoclonus）?不典型失神發(fā)作?失張力發(fā)作?肌陣攣性失神發(fā)作?全面性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作?強(qiáng)直發(fā)作?痙攣（spasms）CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/反射性發(fā)作的刺激因素?視覺刺激

?軀體感覺

閃光：

如可能說明

?本體感覺

顏色圖形

?閱讀其他視覺刺激

?熱水?思考

?驚嚇?音樂

?操作?進(jìn)食CompanyLogo臨床表現(xiàn)和分類/kpzx/jkwb/診斷步驟?是不是癲?是哪種發(fā)作類或癲癇綜合征?病因?生活質(zhì)量評估CompanyLogo診斷/kpzx/jkwb/癲癇診斷“HE”H：HistoryE：EEG（VEEG）CompanyLogo診斷/kpzx/jkwb/發(fā)作起始“ABC”1.先兆

Aura2.起始部位

Beginningposition3.意識有無喪失

ConsciousnessCompanyLogo診斷/kpzx/jkwb/發(fā)作過程“T、T”

?類型

Types?持續(xù)時間

ContinuousTimeCompanyLogo診斷/kpzx/jkwb/發(fā)作結(jié)束“P、P”?有無一過性肢體癱瘓

Paralysis?發(fā)作后狀態(tài)

PostictalstateCompanyLogo診斷/kpzx/jkwb/輔助檢查?腦電圖?影像學(xué)檢查?其他輔助檢查CompanyLogo診斷/kpzx/jkwb/鑒別診斷1.假性癲癇發(fā)作（pseudoepilepticseizures）與癔病有區(qū)別嗎？2.癔病？3.偏頭痛（migraine）4.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）5.中醫(yī)中風(fēng)6.中醫(yī)氣厥CompanyLogo診斷/kpzx/jkwb/癲癇治療目標(biāo)CompanyLogo治療1沒有癲癇發(fā)作2提高生活質(zhì)量/kpzx/jkwb/?病因治療?對癥治療–間歇期的藥物治療–癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療–一般治療中的問題CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/間歇期的藥物治療原則?藥物使用(何時開始)?藥物選擇(指南,共識,經(jīng)驗(yàn))?單藥治療(“金標(biāo)準(zhǔn)”)?更換藥物(指征,方法)?藥物劑量(小劑量起,逐漸增加)?聯(lián)合用藥(合理組合)?用藥監(jiān)測（療效不良反應(yīng)）?撤除藥物(何時,指征,方法)CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/個體化的治療方案考慮:患者年齡、病史目前發(fā)作形式和病因備選藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)適用范圍和可能的不良反應(yīng)CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/藥物治療的一般原則?何時開始治療

單一的發(fā)作,EEG(-)----隨訪

單一的發(fā)作,EEG(+)----治療

兩次或更多次發(fā)作-----治療CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/傳統(tǒng)的抗癲癇藥物

苯巴比妥

撲癇酮

苯妥英

卡馬西平

丙戊酸鹽

苯并二氮卓類

氯硝西泮

氯巴占CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/主要新型抗癲癇藥物AAN2004化學(xué)名

英文

簡寫

商品名

商品名英

加巴噴丁 Gabapenlin

GBP

Neutotin 拉莫三嗪 Lamotrigine

LTG

利必通

Lamictal 托吡酯 Topiramate

TPM

妥泰

Topamax 奧卡西平 Oxcarbazepine

OXC

曲萊

Trileptal 替佳賓 Tiagabine

TGB

Gabitril 左乙拉西坦Levetiracetam

LEV

Keppra 唑尼沙胺 Zonisamide

ZNS

Zenegan 非氨酯 Felbamate

FBM

Felbatol CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/藥物治療的一般原則?藥物的選擇部分性發(fā)作（單純部分性，復(fù)雜部分性及繼發(fā)全身強(qiáng)直一陣攣性）?卡馬西平或苯妥英為首選。新藥托吡酯、奧卡西平、左乙拉西坦也可選用。CompanyLogo治療藥物治療的一般原則?藥物的選擇部分性發(fā)作（單純部分性，復(fù)雜部分性及繼發(fā)全身強(qiáng)直一陣攣性）——卡馬西平或苯妥英為首選。新藥托吡酯、奧卡西平、左乙拉西坦也可選用。全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作——首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，新藥托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦也可選用。失神發(fā)作——首選乙琥胺或丙戊酸，二線藥為氯硝西泮?？R西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神發(fā)作。同時存在失神及強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如單用丙戊酸或乙琥胺無效則可合用此兩藥。新藥拉莫三嗪、左乙拉西坦也可選用。CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/?藥物的選擇強(qiáng)直性發(fā)作——首選藥物為卡馬西平，丙戊酸及苯妥英，新藥奧卡西平失張力性發(fā)作或非典型失神發(fā)作——以氯硝西泮及丙戊酸為首選藥，新藥拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作——首選藥物為氯硝西泮，丙戊酸，新藥拉莫三嗪Lennox-Gastant綜合征——可選用治療失神的藥物CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/藥物治療的一般原則?

換藥原則

當(dāng)首選藥物治療失敗，可另選他藥作為單藥治療或添加治療。?

換藥方法需要換另一種藥時，宜逐步替換，過渡時間可考慮穩(wěn)定濃度時間，至少有3～7日作為過渡時間（遞減舊藥及遞增新藥），但對發(fā)生過敏反應(yīng)或血障礙者應(yīng)立即停藥CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/藥物治療的一般原則?

藥物劑量的調(diào)整

一般開始劑量宜小，然后調(diào)整到既能控制發(fā)作，又以不產(chǎn)生中毒反應(yīng)為宜，除臨床觀察外，藥物血濃度測定可作為重要依據(jù)CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/藥物治療的一般原則?

藥物之間的相互作用*苯妥英鈉，卡馬西平和苯巴比妥均誘導(dǎo)同一肝酶代謝系統(tǒng)，合用時會使各血濃度降低*苯妥英鈉，卡馬西平和苯巴比妥均誘導(dǎo)同一肝酶代謝系統(tǒng)，合用時會使各血濃度降低*苯妥英鈉和丙戊酸鈉競爭蛋白結(jié)合點(diǎn)，使游離成份增加，血藥濃度監(jiān)測不再有效*苯妥英鈉和苯巴比妥合用時，可導(dǎo)致意識不清*撲米酮與苯巴比妥作用相同，無合用之原則*拉莫三嗪與戊酸合用時，均使各自血濃度增加CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/藥物治療的一般原則?

好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+喜保寧（苯妥英*）全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡馬西平*）全部+妥泰（苯巴比妥*）全部+加巴噴丁全部：包括丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥*可能發(fā)生認(rèn)知或精神不良反應(yīng)CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/藥物治療的一般原則?較好搭配卡馬西平+苯巴比妥卡馬西平+丙戊酸苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥不好搭配苯妥英+卡馬西平丙戊酸+苯巴比妥?不好搭配苯妥英+卡馬西平丙戊酸+苯巴比妥CompanyLogo治療合理聯(lián)合用藥(Elger,Epilepsia1999,40)/kpzx/jkwb/藥物治療的一般原則?減量和停服在最后一次癲癎發(fā)作后，根據(jù)發(fā)作類型原來發(fā)作頻率，毒性反應(yīng)大小和病人工作情況，再繼服2～5年（失神發(fā)作、特發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、小兒良性癲癎服2～3年），然后逐步停藥。停藥的時間，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作不小于1年，失神發(fā)作不小于6月。有明確器質(zhì)性病因的癲癎病人應(yīng)終生服用CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/手術(shù)治療難治性癲癇

目前普遍認(rèn)可的定義是“采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇”CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/中醫(yī)治療治療原則：急則治標(biāo)，緩則治本

發(fā)作期以邪實(shí)為主

——豁痰熄風(fēng)、開竅定癇

間歇期多見本虛或虛實(shí)夾雜

——調(diào)和臟腑陰陽、平順氣機(jī)CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/辨證論治CompanyLogo治療風(fēng)痰上擾證——滌痰熄風(fēng)、開竅定癇——定癇丸痰熱內(nèi)擾證——清熱化痰、熄風(fēng)定癇——黃連溫膽湯肝郁痰火證——清肝瀉火、化痰熄風(fēng)——龍膽瀉肝湯瘀阻清竅證——活血化瘀、通絡(luò)熄風(fēng)——通竅活血湯脾虛痰濕證——健脾和胃、化痰熄風(fēng)——醒脾湯肝腎陰虛證——補(bǔ)益肝腎、育陰熄風(fēng)——左歸丸/kpzx/jkwb/常用中藥制劑礞石滾痰丸——痰濁壅滯，上擾心神牛黃清心丸——心火亢盛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/其他治法針刺：人中、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)等，強(qiáng)刺激抽鼻取嚏法：豬牙皂、細(xì)辛、薄荷、麝香等份為末，吹入鼻竅，取嚏開竅適用于急性發(fā)作時急救CompanyLogo治療/kpzx/jkwb/癲癇持續(xù)狀態(tài)—定義?一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上?連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識未恢復(fù)正常CompanyLogo癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)—病理生理?原因：停藥不當(dāng)，不規(guī)范的AEDS治療?誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過勞、飲酒、孕產(chǎn)等?病理生理：持續(xù)或反復(fù)的驚厥發(fā)作，會造成腦功能的損害，如病程超過1小時，可能留有神經(jīng)功能損害。CompanyLogo癲癇持續(xù)狀態(tài)

/kpzx/jkwb/癲癇持續(xù)狀態(tài)分類?驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)?非驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)?單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)?復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)CompanyLogo癲癇持續(xù)狀態(tài)

/kpzx/jkwb/癲癇持續(xù)狀態(tài)-治療搶救治療措施1）對癥處理：暢通呼吸道，吸氧，全面電生理監(jiān)護(hù)，做好必要化驗(yàn)。防墜床與誤吸窒息?？焖俳㈧o脈給液通路。降顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、處理高熱等。CompanyLogo癲癇持續(xù)狀態(tài)

/kpzx/jkwb/2）止驚厥，選藥如下:A、安定：10-20mg/次，速度<2mg/分。15分鐘后可重復(fù)給藥一次。如癥狀得到控制，可選用安定100-200mg+500ml糖水中維持治療，如出現(xiàn)呼吸抑制，停止給藥（首選方案）。B、PHT：無此制劑（可作為首選方案）。C、異戊巴比妥鈉：0.5g+10ml鹽水，緩注（次選）D.副醛：15-30ml+等量植物油灌腸（次選或維持方案）E.苯巴比妥鈉(魯米鈉)0.1-0.2，im,Q8hF.利多卡因