心血管外科獲得性心臟病外科治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

心血管外科獲得性心臟病外科治療技術(shù)操作規(guī)范

第1章二尖瓣膜疾病

第一節(jié)二尖瓣狹窄

第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全

第2章主動脈瓣膜疾病

第一節(jié)主動脈瓣狹窄

第二節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全

第3章二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病

第4章三尖瓣膜疾病

第一節(jié)三尖瓣狹窄

第二節(jié)三尖瓣關(guān)閉不全

第5章心房纖顫的外科治療

第6章感染性心內(nèi)膜炎

第7章心包疾病

第一節(jié)慢性縮窄性心包炎

第二節(jié)心包腫瘤

第8章原發(fā)性心臟腫瘤

第9章梗阻性肥厚型心肌病

第10章慢性栓塞性肺動脈高壓

第11章終末期心臟病心臟移植

第1章二尖瓣膜疾病

第一節(jié)二尖瓣狹窄

【適應(yīng)證】

1.有癥狀，二尖瓣重度狹窄的患者。

2.有癥狀，二尖瓣中度狹窄的患者，超聲檢查證實左心房血栓，或經(jīng)內(nèi)科正

規(guī)治療心臟中度以上增大的患者。

3.球囊擴張或二尖瓣交界閉式分離術(shù)的患者要求明確的二尖瓣狹窄，瓣口

面積V1.5cm2,可聞及明確的開瓣音，超聲檢查證實瓣膜彈性尚好，無左心房

內(nèi)血桂形成，竇性心律。

4.二尖瓣替換術(shù)、適用于超聲檢查證實二尖瓣熏度狹窄、瓣葉僵硬、嚴重鈣

化，瓣下結(jié)構(gòu)改變嚴重，修復困難，或同時伴有重度二尖瓣關(guān)閉不全的患者。

【術(shù)前準備】

1.注意休息，避免劇烈運動。

2.適當應(yīng)用強心、利尿藥物，注意補鉀和電解質(zhì)平衡。

3.合并心衰時，可適量靜脈使用正性肌力藥物。

4.避免感染，接受有創(chuàng)檢查后積極應(yīng)用抗菌藥物預防感染。

5.進行肺功能檢查。

6.如計劃進行二尖瓣交界分離術(shù)，需詳細向患者說明手術(shù)的可行性和遠期結(jié)

果。術(shù)中如果發(fā)生瓣膜的嚴承撕裂，造成關(guān)閉不全，需進行二尖瓣人工瓣膜置換

的可能性。

7.向患者說明：人工機械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺點：人工心臟瓣膜可分為生物

瓣膜（有支架、無支架）和機械瓣膜（單葉、雙葉）兩大類，各有不可相互替代

的優(yōu)勢。同時說明瓣膜置換術(shù)后圍手術(shù)期和遠期可出現(xiàn)的問題。

8.手術(shù)中應(yīng)常規(guī)備食管超聲檢查。

【操作方法及程序】

1.二尖瓣替換術(shù)

（1）常規(guī)正中切口剖胸，升主動脈及上、下腔靜脈插管。如經(jīng)右側(cè)房間溝

切口顯露二尖瓣，只需在右心房插根管。經(jīng)右肺靜脈前方切口插入左心房吸引管。

（2）顯露二尖瓣?？山?jīng)下列途徑顯露二尖瓣：①經(jīng)右心房切開房間隔顯露

二尖瓣；②經(jīng)左心房頂切口顯露二尖瓣；③經(jīng)右側(cè)房間溝后面的左心房壁顯露二

尖瓣。

（3）徹底清除左心房內(nèi)血栓及血凝塊。避免用金屬銳器或刮匙，以免刮傷

房壁，導致術(shù)后發(fā)生左心房破裂及太出血。陳舊的血栓與房壁緊密粘連者，水必

強行撕扯，更不要勉強刮除。為了防止左心耳內(nèi)殘留血栓脫落的危險，可用兩

根7號絲線在心外結(jié)扎心耳根部。

（4）病變瓣葉的切除。于二尖瓣前瓣環(huán)的中點，相當于12點或1點的位

置距二尖瓣環(huán)下方2mm處做一小切口，再將切口向左右兩側(cè)擴大。乳頭肌不

宜切得太多，只切除與腱索相連的乳頭肌尖端部分，如瓣環(huán)及鄰近的瓣葉鈣化,

要細心地剝離及摘除鈣化組織。以免發(fā)生瓣周漏，

（5）人造瓣縫合方法。①連續(xù)縫法：左心房巨大、術(shù)野顯露好、心內(nèi)操作

方便的風濕性二尖瓣置換術(shù)，常采用連續(xù)縫法。這種縫法簡便、迅速，且發(fā)生瓣

周漏的機會少。②間斷褥式縫法：左心房小、顯露差、心內(nèi)操作困難的二尖瓣置

換術(shù)，采用間斷褥式縫法。③間斷加連續(xù)縫法：瓣環(huán)6點到9點的部分顯露不

好及掛線較困難時，可做間斷褥式縫法，其余部分做連續(xù)縫法。

2.二尖瓣狹窄閉式擴張術(shù)由于經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)的普遍開展，該方

法應(yīng)用越來越少。由于體外循環(huán)的安全保障，此法不再提倡。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后早期需要控制液體的入量，以減輕心室前負荷，多數(shù)情況下需要靜

脈應(yīng)用正性肌力藥物輔助。

2.術(shù)后早期應(yīng)用強心、利尿治療，并適當補鉀。注意防止電解質(zhì)紊亂，低鉀、

低鈉應(yīng)及時糾正，必要時通過建立深靜脈通道補充所需電解質(zhì)。

3.心臟擴大明顯，心室重構(gòu)嚴重的患者，還應(yīng)長期應(yīng)用AC日類藥物和B

受體阻滯藥。

4.術(shù)后早期每日查血液凝血酶原時間、活動度、國際比值。如患者接受了人

工機械瓣膜置換術(shù)，則應(yīng)終身口服抗凝劑治療，INR值維持在1.8?2.5。如為

生物瓣，術(shù)后需口服華法林進行抗凝治療3個月，維持INR值在1.8~2.5o

育齡期婦女月經(jīng)期間，可以適當減小華法林劑量。

5.出院后注意調(diào)節(jié)飲食，控制體重增長過快。活動要適量，避免心臟負荷過

重，發(fā)生或加重三尖瓣關(guān)閉不全。

6.建議術(shù)后每年復查心電圖、X線胸片和超聲心動圖。

第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全

【適應(yīng)證】

1.無癥狀左心室功能正常的患者輕到中度二尖瓣關(guān)閉小全無明顯左心室擴

大征象的患者，可每年隨訪觀察、作臨床評價和做超聲心動圖檢查，以判定有無

左心室功能障礙和肺高壓征象出現(xiàn)。

嚴重二尖瓣關(guān)閉不全，如果無明顯左心室擴大征象，應(yīng)密切隨訪，定期做超

聲心動圖檢查，并結(jié)合胸部X線片和ECG檢查，一旦發(fā)生有心臟擴大和肺淤

血的征象，應(yīng)建議接受手術(shù)。

新出現(xiàn)的嚴重二尖瓣關(guān)閉不全如腱索斷裂的患者，無癥狀的慢性二尖瓣關(guān)

閉不全新近發(fā)生短暫性房顫或慢性房顫的患者應(yīng)手術(shù)治療。

無癥狀的嚴重二尖瓣關(guān)閉不全,若瓣膜病變適宜做成形手術(shù),也應(yīng)擇期手術(shù)。

2.無癥狀而左心室功能低下的患者對輕度左心室功能障礙者應(yīng)擇期手術(shù)。

對中度左心室功能障礙的患者應(yīng)盡早手術(shù)。

3.有癥狀伴左心室功能正常的患者NYHA心功能為I級不伴有肺動脈高

壓，左心室射血分數(shù)＞0.60和左心室收縮末徑V45rmn?？蓵翰皇中g(shù)，但應(yīng)定

期隨診和行超聲心動圖檢查。

NYHA心功能為I級伴有肺動脈高壓或NYHA心功能為II級以上的患者,

盡管左心室功能正常，超聲心動圖檢查射血分數(shù)》0.60o舒張徑V45mm。

也應(yīng)盡快外科手術(shù)。

4.有癥狀伴左心室功能障礙的患者輕-中度左心室功能障礙的患者，射血分

數(shù)0.30-0.50，左心室收縮末徑45-55mm。這類患者的外科適應(yīng)證是非常明

確的，應(yīng)根據(jù)瓣膜病變的類型擇期做瓣膜成形或保留瓣下結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)。

盡管這一類患者可能術(shù)后有持續(xù)的左心室功能障礙，但是外科手術(shù)也可能改善

癥狀和防止進一步的左心室功能惡化。

重度左心室功能障礙的患者射血分數(shù)V左心室收縮末徑〉

0.30,55mm0

經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，沒有明顯改善，這類患者已基本失去手術(shù)機會，不過仍有人探

討保留腱索換瓣的可能性，北京阜外心血管病醫(yī)院對33例二尖瓣關(guān)閉不全伴

巨大心臟患者的手術(shù)結(jié)果隨診表明，當心臟擴大指數(shù)＞2.0時，手術(shù)早、晚期死亡

率極高，預后很差?？勺鰞?nèi)科非手術(shù)治療或心肺移植。

【術(shù)前準備】

1.同二尖瓣狹窄的術(shù)前準備。

2.詳細向患者說明手術(shù)進行病變二尖瓣修復的意義、可行性以及一旦無法修

復需要二尖瓣人工瓣膜置換的可能性。

【操作方法及程序】

1.二尖瓣替換術(shù)見”二尖瓣狹窄章節(jié)

2.二尖瓣直視成形術(shù)

（1）二尖瓣下結(jié)構(gòu)短縮、瓣葉關(guān)閉不全的成形術(shù)：最常用而簡便的成形方

法是將與短縮的腱索相連融合的乳頭肌縱行劈開，增校瓣下結(jié)構(gòu)，增加瓣葉的活

動度和瓣葉對合面，從而消除瓣口的反流及瓣下狹窄。

（2）腱索過長、瓣葉脫垂、瓣葉關(guān)閉不全的成形術(shù)：縮短腱索。①將過長

腱索與相連的乳頭肌縫合；②將過長的腱索固定在相應(yīng)的瓣葉上。

（3）腱索斷裂縫合術(shù)：前葉下腱索斷裂的范圍如不超過瓣緣長度的1/3,

可用3?5個5-0無創(chuàng)傷縫線將游離的瓣葉折疊縫合。二尖瓣前葉或后葉下的主

要腱索斷裂同時伴瓣環(huán)擴張者，可將兩葉的相應(yīng)部分包括后瓣環(huán)做楔形切除，再

用5-0無創(chuàng)傷縫線分別將前葉及后葉的切口縫合。擴大的瓣環(huán)需要移植入造環(huán),

使瓣葉進一步對合。

（4）二尖瓣瓣環(huán)縫縮術(shù)：環(huán)縮術(shù)按反流發(fā)生在前或后交界不同的部位，用

縫線將瓣環(huán)縫縮后使之變小，但術(shù)后瓣環(huán)的周長應(yīng)不＜60mm,瓣口面積應(yīng)

不V30mm2,可避免產(chǎn)生狹窄。

（5）人造瓣環(huán)的應(yīng)用：小兒童如需要做瓣成形術(shù)，為了以后的生長，一般

不用人造瓣環(huán)。人造瓣環(huán)不僅能縮小房室環(huán)，而且能使病變的房室環(huán)由圓形變

成近似正常的扁圓形，從而矯正二尖瓣的交界位置及增加瓣葉面積。

3.巨大左心房成形術(shù)進行瓣膜置換或瓣膜成形術(shù)之前，先縫縮左心房后壁。

用4-0無創(chuàng)傷雙頭針線從左心耳開口與二尖瓣環(huán)之間開始向左下肺靜脈口方向連

續(xù)縫合?？p針只縫增厚的房壁內(nèi)膜，不必縫房壁的全層。在閉合左心房切口前，

也可剪掉右肺靜脈前外側(cè)過分擴張的房壁，再用4-0無創(chuàng)傷針線連續(xù)縫合左心

房切口。如巨大左心房的頂部明顯地呈瘤樣膨出，也可于心臟復蘇后，經(jīng)升主動

脈與上腔靜脈間隙將左心房頂壁折疊縫合。

【術(shù)后處理】

1.如在二尖瓣修復術(shù)中使用人工成型環(huán)，術(shù)后需口服華法林抗凝治療3個

月，維持INR值在1.8~2.5。

2.其他注意事項同第一節(jié)“二尖瓣替換術(shù)”術(shù)后處理。

第2章主動脈瓣膜疾病

第一節(jié)主動脈瓣狹窄

【適應(yīng)證】

1.有癥狀，重度主動脈瓣荻窄，或跨瓣壓差＞50mmHg。

2.冠心病需冠狀動脈搭橋術(shù)，同時合并重度主動脈瓣狹窄。

3.升主動脈或其他心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時合并重度主動脈瓣狹窄。

4.冠心病、升主動脈或心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時合并中度主動脈瓣

狹窄（平均壓差30s50mmHg,或流速3s4m/s）。

5.無癥狀，重度主動脈瓣狹窄，同時有左心室收縮功能受損表現(xiàn)。

6.無癥狀，重度主動脈瓣狹窄，但活動后有異常表現(xiàn)，如低血壓。

【術(shù)前準備】

1.詳細向患者介紹機械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺特點，可能并發(fā)癥，預期生存率

等瓣膜手術(shù)有關(guān)事項。

2.注意休息，避免劇烈或競爭性運動。平臥或蹲位站起時不宜過快。

3.合并感染或拔牙時積極便用抗菌藥物，防止發(fā)生心內(nèi)膜炎。

4.沒有心衰癥狀，心臟收縮功能正常的患者，不需藥物治療。

5.有心衰時，治療采取降低心臟前負荷和減少中心循環(huán)血的原則。口寸以使

用地高辛、利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。同時應(yīng)汴意前負荷降低過多時，

心輸出量和體循環(huán)壓力也會降低。

6.合并房顫時，控制心室率，可以使用地高辛，乙胺碘膚酮。

7.對于主動脈瓣狹窄引起的心衰患者般不主張使用p受體阻滯藥和其他負

性肌力藥物。

8.如果患者以胸痛為主，為了緩解癥狀，可以謹慎使用硝酸酯類制劑和B受

體阻滯藥。

9.對于暈厥的患若，除非暈厥是由心動過緩或心動過速引起，藥物的選擇

和治療效果較差。

10.術(shù)中建議備經(jīng)食管超聲（TEE）注意主動脈瓣環(huán)的大小。

11.所有患者應(yīng)測量四肢血壓以除外可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中

斷和主動脈縮窄。

【操作方法及程序】

主動脈瓣置換木

胸骨正中切口。升主動脈、右心房插管。右上肺靜脈前方插入左心引流管。

1.主動脈瓣的顯露主動脈切口有橫行和斜行兩種。橫切口在主動脈根部距

右冠狀動脈開口上約1.5cm處。主動脈斜切口從側(cè)壁高處斜向下后的無冠竇。

斜切口常用于作生物瓣置換術(shù)，切口縫合時不受瓣架腳影響。

2.瓣葉切除對于鈣化結(jié)節(jié)侵蝕到瓣環(huán)或動脈壁內(nèi)，先將部分瓣葉剪掉，再

行鈣化組織的清除。盡力切凈瓣環(huán)及附近動脈壁上鈣化硬結(jié)，以免主動脈根部

寬松不夠，無法植入較大的人造瓣，同時避免殘余的硬結(jié)或鈣化組織在瓣移植后

出現(xiàn)愈合不良，發(fā)生瓣周漏。

3.瓣芬大小的測定盡量選用大小適合的人造瓣。如主動脈根部的瓣環(huán)太

小，則需加寬瓣環(huán)后再移植瓣。

4.固定人造瓣①單針縫法；②連續(xù)縫法；③間斷縫法。

5.主動脈切口縫合用4-0無創(chuàng)傷雙頭縫針從切口的右后角向淺處縫，第1

道為連續(xù)褥式縫法，第2道為單針連續(xù)縫法。

6.加寬瓣環(huán)的技術(shù)如果主動脈根部小，可選各種特殊系列的主動脈瓣。如

St-Jude的HP瓣或REGENT瓣。Carbomedics的Top-Hat主動脈瓣膜19號、

21號分別相當于標準的21號、23號。必要時可行主動脈根部擴大手術(shù)，可

采用如下幾種手術(shù)方法加寬瓣環(huán)。

（1）改變固定人造瓣的縫法：使無竇瓣環(huán)水平處于略高的位置。

（2）加寬無冠竇瓣環(huán)：于切除瓣葉后將主動脈切口向無冠竇內(nèi)延伸，并切

斷瓣環(huán)或一直切到二尖瓣前葉。取一塊預凝過的菱形的滌綸編織物片，用4-0

無創(chuàng)針線，將補片嵌在切斷的瓣環(huán)及二尖瓣前葉基部的切口內(nèi)。然后用4X16

無創(chuàng)針線，采用間斷褥式縫法將人造瓣固定在補片上，人造瓣的其余部位，按

常規(guī)縫法固定在瓣環(huán)上。用4-0無創(chuàng)針線將主動脈切口與補片縫合并閉合主動脈

切口。

（3）加寬主動脈根部、瓣環(huán)以及左心室流出道：主動脈切門從前壁斜行延

伸到后下方，經(jīng)過左冠與無冠（后）竇之間，切開主動脈后壁、瓣環(huán)、左心房頂

部及二尖瓣前葉，距前葉邊緣5mm處。切除病變的主動脈瓣后，用一塊經(jīng)過預

凝的三角形滌綸編織片嵌補在左心房頂?shù)娜睋p處，再用一梭形或菱形編織片嵌

補在主動脈根部與二尖瓣前葉切開的缺損上，將左心房頂部及主動脈根部兩塊

補片縫合在一起，使左心房壁完全閉合。然后做人造瓣移植術(shù)。

（4）瓣環(huán)及瓣下左心室流出道加寬：切開升主動脈前壁，經(jīng)主動脈左右

瓣交界切開瓣環(huán)，然后根據(jù)擴大瓣環(huán)的需要，擴延主動脈切口，并切開肌部室間

隔。顯露出公心室流出道，再將右心室流出道切開。上述的切口使主動脈根部、

左心室以及右心室腔互相溝通。剪掉病變的主動脈瓣后，準備兩塊菱形編織片，

重疊在一起，將一個片的下半部用4-0無創(chuàng)針線縫補室間隔上的“V”彤缺

損，并將人造瓣移植到瓣環(huán)及加寬片上。

【術(shù)后處理】

同“二尖瓣膜狹窄”術(shù)后處理。

第二節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全

【適應(yīng)證】

1.無癥狀伴左心室功能正常的患者通常左心室功能正常的具體標準是射血

分數(shù)〉0.50.對于這類患者的處理方針是原則上不考慮手術(shù)，僅少數(shù)需要手

術(shù)，這主要取決于左心室擴大的情況。

（1）對于輕、中度的主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，若左心室收縮末徑V45

?50mmT舒張末徑＜60-70mm,通常只需要進行定期受診。對合并高血壓的

患者，可應(yīng)用擴張血管的藥物治療。

（2）重度主動脈瓣關(guān)閉不全、左心室已發(fā)生中-重度擴大的患者（左心室收

縮末徑50-55mm.舒張末徑70s75mm）,由于左心室擴大的程度已接

近手術(shù)治疔的標準，對這類無癥狀的重度主動脈瓣關(guān)閉不全的患者是否進行手

術(shù)尚有爭議。一般認為若進行超聲和核素兩類運動試驗檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患者運

動耐力下降或有異常血流動力學變化則應(yīng)考慮手術(shù)。

（3）對嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全、左心室嚴重擴大（左心室收縮末徑〉55mm.

舒張末徑＞75nnn）的患者則已有明確的手術(shù)指征。

2,無癥狀伴左心室功能障礙的患者對于這類患者雖然無癥狀但是有明確

手術(shù)指征。此類患者在靜息時射血分數(shù)為0.25-0.49o由于該指標是決定

無癥狀患者手術(shù)的重要依據(jù)。因此在手術(shù)前應(yīng)連續(xù)2次測量或輔加核素心室造

影進行協(xié)助診斷。一般這類患者大多伴有同程度的左心室擴張。尤其是左心室收

縮末徑明顯擴大本身就是左心室收縮功能下的替代指標。

3.有癥狀伴左心室功能正常的患者原則上講，主動脈瓣關(guān)閉不全的患者出

現(xiàn)癥狀就有手術(shù)治療的指征，似根據(jù)具體病情的不同，處理原則也有細微的差異。

（1）功能：NYHAII級的患者、左心室射血功能保存良好（靜息下射血分數(shù)

?^0.50）。這類患者多有輕度呼吸困難或易疲勞，可通過連續(xù)做超聲心動圖，觀

察有無射血分數(shù)進行性下降，左心室有無進行性擴張。如果射血分數(shù)有下降趨勢，

左心室進行性擴張達到正常下限，運動實驗?zāi)土ο陆?。則有明確的手術(shù)指征、

（2）nyhani或iv級心功能，加拿大心臟協(xié)會心絞痛分級II-IV級的患

者則毫無疑問地積極考慮手術(shù)。

4.有癥狀左心室功能障礙的患者此類患者應(yīng)做主動脈瓣替換術(shù)。NYHA

心功能II?III級的有癥狀的患者，特別是當癥狀和左心室功能障礙的征象是新

近發(fā)作時或進行擴血管藥、利尿藥和（或）靜脈止：性肌力藥短期加強治療后，

主動脈瓣替換有很強的指征。對有癥狀伴左心室功能障礙嚴重的患者（射血分數(shù)

＜0.25和（或）左心室收縮末徑＞60mm）左心室心肌大多已發(fā)展為不可逆改

變，不僅手術(shù)早期風險大，而且遠期結(jié)粢亦差。

【術(shù)前準備】

1.急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）在手術(shù)準備過程中應(yīng)積極內(nèi)科治療,

硝普鈉和正性肌力藥物如多巴胺可增加前向血流，降低左心室舒張末壓力。禁

用主動脈內(nèi)球囊反搏。特別存在低血壓、肺水腫和低心排血量時，外科手術(shù)不應(yīng)

延緩。此類患者發(fā)生心室纖顫的概率較高。一旦發(fā)生，搶救成功的可能性很低。

2.對感染性心內(nèi)膜炎引起的急性輕度AI患者，如果血流動力學穩(wěn)定，應(yīng)

先使用抗菌藥物治療。

3.慢性重度AI患者，注意術(shù)前休息，心功能II級或川級，按照一般的心

內(nèi)直視手術(shù)準備，口服強心、利尿藥治療。有癥狀，血壓較高者可以口服血管

擴張藥。心功能較差者應(yīng)調(diào)節(jié)全身營養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)平衡，降低心臟后

負荷、減少活動，避免發(fā)生術(shù)前猝死、

4.術(shù)前常規(guī)檢查呼吸功能.

5.有心律失常者術(shù)前積極口服抗心律失常藥物。

6.如有心絞痛者，則應(yīng)予以擴張冠狀動脈治療。

7.接受有創(chuàng)檢查后積極應(yīng)用抗御藥物預防感染。

8.詳細向患者說明手術(shù)進行病變主動脈瓣修復的意義，及無法修復時進行

人工瓣膜置換的可能性。因此，手術(shù)前必須向患者說明人工機械瓣和生物瓣的優(yōu)、

缺點以及瓣膜置換術(shù)后圍手術(shù)期和遠期可能出現(xiàn)的問題。

9.術(shù)中應(yīng)常規(guī)備食管超聲檢查。

【操作方法及程序】

1,主動脈瓣置換術(shù)同“主動脈瓣狹窄”

2.主動脈瓣成形術(shù)

（1）瓣葉折S懸吊術(shù)：用一塊lcmXO.5cm長方形滌綸編織物片剪成瓦

刀形，作為加固折疊瓣葉緣的墊片。將編織物片騎跨在將要做折疊術(shù)的瓣葉以

及與它相鄰的瓣葉交界上。用4-0無創(chuàng)傷雙頭針做2個褥式縫合，針線貫穿滌

綸片及折疊在內(nèi)的瓣葉，縫針從相鄰的瓣兜內(nèi)穿出。結(jié)扎后，松弛及過長的瓣葉

被折疊及固定在滌綸片內(nèi)。然后，在鄰近的正常瓣兜內(nèi)用1根4-0無創(chuàng)傷雙頭

針，由內(nèi)向外穿過動脈壁，將該處滌綸片懸吊固定在正常交界的水平之上，提

高脫垂的瓣葉。

（2）瓣葉修復術(shù)一個瓣葉變形時，切除病變瓣葉，取自體心包片剪成一個

半月瓣形，用5-0無創(chuàng)傷針線將心包片嵌補在空缺的位置上。一個瓣葉穿孔時，

用補片將破孔修復。

（3）瓣交界切開術(shù)：適用于交界粘連、鈣化不明顯的病變。先天性主動脈

瓣狹窄的兒童或青年患者，瓣膜多為二瓣化，施行交界切開術(shù)后，遠期仍需瓣膜

替換術(shù)。

第3章二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病

【適應(yīng)證】

1.二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)臨床癥狀或肺動脈高壓是采取手

術(shù)治療的指征。以二尖瓣狹窄為主，主動脈瓣關(guān)閉不全較輕時，手術(shù)可僅處理二

尖瓣：經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張，或二尖瓣替換術(shù)。以主動脈瓣關(guān)閉不全為主，二尖

瓣狹窄為次要病變的患者，出現(xiàn)左心室功能不全時應(yīng)該手術(shù)治療。

2.主動脈瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全嚴重主動脈瓣狹窄，如果二尖瓣結(jié)構(gòu)

正常，二尖瓣關(guān)閉不全多為功能性改變，術(shù)中食管超聲檢查可明確二尖瓣關(guān)閉不

全的程度和原因。二尖瓣反流為中度以下時，只做主動脈瓣替換即可、若是風

濕性二尖瓣關(guān)閉不全，可考慮做雙瓣替換。若二尖瓣是退行性變，有修復可能的，

在主動脈瓣替換同時行二尖瓣修復。輕、中度主動脈瓣狹窄合并重度二尖瓣關(guān)閉

不全的患者，有臨床癥狀，出現(xiàn)左心室功能不全或肺動脈高壓時，施行二尖瓣替

換或修復，應(yīng)根據(jù)病變的具體情況來定。由于其左心室前向每搏量降低，術(shù)前難

以評估主動脈瓣狹窄的嚴重程度。若平均主動脈瓣跨瓣壓

差應(yīng)行主動脈瓣替換；若壓差不大，術(shù)中應(yīng)行食管超聲檢查，了解主動

脈瓣的形態(tài)改變及功能狀態(tài)。如瓣膜形態(tài)改變嚴重，即使跨瓣壓差不大，對于相

對年輕的病人，也應(yīng)切開主動脈直視探查，這對于決定是否應(yīng)同時施行主動脈瓣

替換尤為重要。

3.二尖瓣狹窄合并主動脈瓣狹窄這類患者癥狀出現(xiàn)早，病程進展快，因此

成早做干預，最合理的手術(shù)時機是患者有輕度以上的癥狀時就考慮手術(shù)。如果

主動脈瓣狹窄較輕，二尖瓣狹窄可行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)。如果病變進展，一

個瓣膜需做換瓣手本，另一個瓣膜即便是輕度狹窄，但形態(tài)學改變較重，也應(yīng)同

時考慮換瓣。

4.二尖瓣關(guān)閉不全合并主動脈瓣關(guān)閉不全與其他病變組合不同，此類病變

進展較快，即使無癥狀或癥狀很輕，左心室中度擴太即應(yīng)手術(shù)。風濕性心臟病活

動期，伴嚴重二尖瓣關(guān)閉不全合并主動脈瓣關(guān)閉不全，內(nèi)科治療不能控制心衰口寸

應(yīng)積極于術(shù)。

【操作方法及程序】

1.瓣膜替換或修復手術(shù)方法同第1章第一、二節(jié)。

2.瓣膜型號的選擇要結(jié)合患者的體重和心臟大小。同時應(yīng)該注意兩個瓣膜型

號的選擇應(yīng)盡量匹配，依據(jù)主動脈瓣的型號確定二尖瓣選用的型號。

第4章三尖瓣膜疾病

第一節(jié)三尖瓣狹窄

【適應(yīng)證】

1,單純?nèi)獍戟M窄出現(xiàn)明顯右心衰，瓣口面積＜20mm2,平均跨瓣壓〉

5mmHg時，應(yīng)手術(shù)治療。

2.風濕性二尖瓣和（或）主動脈瓣病變，合并三尖瓣狹窄，應(yīng)同期進行處

理。

【術(shù)前準備】

術(shù)前常規(guī)使用強心、利尿藥物。

【操作方法及程序】

1.三尖瓣置換術(shù)正中切口，升主動脈及上、下腔靜脈插管?？v行切開右心

房。先不切除瓣葉，只將隔葉下的腱索及乳頭肌切除。用4-0無創(chuàng)傷雙頭針帶

小墊片縫線，在隔瓣根部做5s6個間斷褥式縫合,每個褥式縫針都從房面進針，

緊靠近隔瓣根部，出針后，再從瓣葉上面進針，由瓣葉下面出針，將殘留的隔葉

作為縫針的墊片，可防止縫線撕脫及避免損傷瓣環(huán)深部的組織。然后將縫線穿

過人造瓣的縫合圈（約占全周的1/3）,將人造瓣推落到瓣環(huán)上，逐個打結(jié)。然

后修剪前葉及后葉，盡量保留靠近瓣環(huán)的瓣葉組織,并切除瓣下的腱索及乳頭肌。

固定人造瓣縫合圈，每一個間斷褥式都要縫在瓣環(huán)及附近的房壁上，且每個針距

要大于縫合圈上的針距，如是則各縫線打結(jié)后既固定了人造瓣，也起到了縫縮瓣

環(huán)的作用。

2.三尖瓣狹窄切開與瓣環(huán)成形術(shù)三尖瓣狹窄雖瓣門較小，瓣環(huán)常擴大，一

般較少做單純?nèi)诤辖唤缜虚_，幾乎都做交界切開和環(huán)縮術(shù)。首先用尖刀切開前瓣

與隔瓣或后瓣與隔瓣融合的交界，避免完全切到瓣環(huán)，離瓣環(huán)2-3mm距離。

如有融合較粗的腱索也要一同切開。然后前后交界分別以縫合環(huán)縮的方法做三尖

瓣成形術(shù)。

【注意事項】

1.使用人工瓣環(huán)行三尖瓣成形者，術(shù)后常規(guī)抗凝治療3個月，維持INR在

1.8?2.5之間。

2.三尖瓣機械瓣膜替換者，術(shù)后常規(guī)抗凝，維持網(wǎng)口在2.5左右。

3.生物瓣替換術(shù)后為竇性心律者，常規(guī)抗凝3個月，維持INR在2.5左右。

第二節(jié)三尖瓣關(guān)閉不全

【適應(yīng)證】

1.風濕性二尖瓣和(或)主動脈瓣病變，合并三尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)同期

處理。在行-尖瓣手術(shù)時，即使心臟超聲提示三尖瓣輕度反流，如果三尖瓣環(huán)明

顯擴大，應(yīng)同時干預。

2.單純嚴重三尖瓣關(guān)閉不全、大量反流，NYHA心功能11-川級，應(yīng)手術(shù)

治療。

3.二尖瓣置換術(shù)后晚期出現(xiàn)嚴重的三尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)不可逆的肺血管

病變和右心室功能不全時，病人不會因三尖瓣手術(shù)而改善癥狀，因此這類患者的

手術(shù)適應(yīng)證并不明確。

【術(shù)前準備】

1.心功能E-UI級者，術(shù)前常規(guī)便用強心、利尿藥物。

2.對心功能IV級，三尖瓣嚴重關(guān)閉不全，體循環(huán)淤血導致心源性肝硬化，惡

病質(zhì)、腹水、肝功能化驗指標異常，白蛋白低下，凝血酶原時間延長，營養(yǎng)不良，

體重低，心臟擴大，心肌組織變性，纖維化，各臟器功能損害普遍存在，肝、肺、

背、消化道、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)功能不全。術(shù)前需認真做全身準備，仔細判斷右

心室功能損害的程度。包括改善心功能，強心利尿，改善營養(yǎng)狀況，鼓勵飲食，

靜脈輸注高營養(yǎng)，應(yīng)用生長激素，鍛煉呼吸肌，改善呼吸功能，練習咳嗽、咳痰。

待心功能及一般狀態(tài)改善后限期手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.三尖瓣成形術(shù)

(1)DeVega手術(shù)：適用于瓣環(huán)普遍擴張的病例。用4.0或3-0雙

頭針無創(chuàng)傷針線帶小墊片，在后-隔葉與前-隔葉交界之間的前瓣環(huán)上縫連續(xù)褥式,

縫針從后-隔葉交界附近的瓣壞開始，循瓣環(huán)逆時針方向直縫到前-隔葉交界附近。

然后再用另一縫針沿上述縫線的外圈再縫一排連續(xù)褥式，兩排縫線的間距為1~

2mm。每一縫針線都要縫到心內(nèi)膜及瓣環(huán)組織，每個針距寬5s6mm。在抽緊

房室環(huán)周邊縫線的同時，術(shù)者用2個手指或用塞規(guī)放在瓣口內(nèi)，以此作為縮小

瓣環(huán)的標準。一般成年人的三尖瓣環(huán)縮小到瓣口面積為3cm2左右，或能通過

術(shù)者的2個手指以上即不致于狹窄。

(2)二瓣化成形術(shù)：有的病例只限于后葉附著部分的瓣環(huán)明顯擴張，形成

局部關(guān)閉不全，這樣的患者可做二瓣化成形術(shù)。用4-0無創(chuàng)縫針在后葉的瓣環(huán)

上做“8”字縫法，即先縫前葉與后葉的交界，再縫后葉與隔葉間的交界J'S”

字縫線打結(jié)后，后葉即被消除，使剩下的隔葉和前葉充分地對合，從而消除反

流。

(3)人造瓣環(huán)移植術(shù)：人造瓣環(huán)略呈卵圓形，為避免移植后壓迫房室結(jié)

及其末支，人造環(huán)的直弦中斷，留出間隙。用2-0無創(chuàng)傷雙頭針縫線在隔、后葉

交界及隔-前葉交界處平行瓣環(huán)各縫1個褥式縫線。三尖瓣環(huán)周邊的每一縫針都

是從心房壁進針，穿過三尖瓣環(huán)組織的深處再出針。然后將隔-后葉交界及隔-前

葉交界處的2個針線縫在人造瓣環(huán)的相對應(yīng)位置上，同前法繼續(xù)平行瓣環(huán)縫若

干個褥式縫線。為達到縮小瓣環(huán)的目的，在瓣環(huán)上的縫針跨度要比人造瓣環(huán)上

的寬。然后牽拉各縫線，將人造瓣環(huán)推送到房室瓣環(huán)上，人造瓣環(huán)的缺口應(yīng)恰

好朝向Koch三角的尖端，以免損傷傳導束。

2.三尖瓣置換術(shù)對于三尖瓣病變嚴重者，行三尖瓣置換術(shù)。

第5章心房纖顫的外科治療

【適應(yīng)證】

1.藥物治療無效的患者。

2.器質(zhì)性心臟病合并房顫，進行心臟外科手術(shù)時，建議同期進行迷宮手術(shù)。

【術(shù)前準備】

1.合并其他需要外科手術(shù)的心臟疾病，如冠心病、瓣膜病，術(shù)前準備見相關(guān)

章節(jié)。

2.監(jiān)測24h動態(tài)心電圖，判斷房室傳導及有無竇性心律。

3.停用抗凝藥物3-5d。

4.麻醉后進行食管超聲檢查，明確左心房形態(tài)、大小以及有無血栓形成。

【操作方法及程序】

迷宮手術(shù)經(jīng)過二次改良，1993年起迷宮III型手術(shù)應(yīng)用于臨床，但迷宮手

術(shù)操作復雜，費時費力，存在出血等并發(fā)癥，迄今并未廣泛應(yīng)用。近年來，以射

頻、微波、冷凍等為消融房顫的能量源進行的改良迷宮消融手術(shù)取得了良好的臨

床療效。不論使用何種能量方式，均利用其對心房組織產(chǎn)生透壁性損傷，形成瘢

痕組織，以阻滯電活動傳導，達到外科迷宮手術(shù)切開-縫合的效果。

正中開胸，上、下腔靜脈插管。上腔靜脈插管不通過右心房，直接插入上腔

靜脈。下腔靜脈盡可能靠近膈肌插管.切除右心耳。從切除的右心耳基底部中點

做一側(cè)方的切口，并向下延長3?4cm。從右上肺靜脈向上朝房室溝方向在右心

房前壁做一切口。將沖洗式射頻探頭運用于心內(nèi)膜，產(chǎn)生：①沿右心房外側(cè)壁從

上腔靜脈人口到下腔靜脈入口之間的透壁病損。②從右心耳基底部內(nèi)側(cè)向下至三

尖瓣環(huán)的透壁病損。③從右心房切口的前部和三尖瓣環(huán)的透壁病損。完成上述操

作后，心臟灌注冷停跳液。切除左心耳，切開房間隔。④分別于左、右肺靜脈

產(chǎn)生透壁病損。⑤在此2個透壁病損的上方用直線形透壁病損連接。⑥從左心

耳至環(huán)繞左肺靜脈的病損做一透壁病損。⑦從環(huán)繞左肺靜脈的病損至二尖瓣后瓣

環(huán)做一透壁病損。⑧從連接肺靜脈至二尖瓣后瓣環(huán)的病損中點做一透壁病損返回

房間隔。⑨在冠狀靜脈竇后方的房間隔上做一透壁病損。⑩從冠狀靜脈竇向下進

入下腔靜脈做一透壁病損、?從冠狀靜脈竇至三尖瓣后瓣環(huán)做最后一透壁病損。

縫合心臟各切門。

【注意事項】

L術(shù)后常規(guī)安置心表臨時起搏導線和臨時起搏器，防止術(shù)后心動過緩。

2.如術(shù)后早期心率不快，則暫時不用地高辛、胺碘酮（可達龍）等減慢心率

的藥物。

3.術(shù)后早期房顫復發(fā)，且心率較快，靜脈泵入竣碘酮600-1200mg/d。拔

除氣管插管后改為口服胺碘酮，每口200s400mg,出院后建議在內(nèi)科醫(yī)師指

導下用藥，一般口服胺碘酮3個月。

4.術(shù)后需抗凝治療。

5.術(shù)后定期復查心電圖。

第6章感染性心內(nèi)膜炎

【適應(yīng)證】

感染性心內(nèi)膜炎在感染控制4-6周后，應(yīng)擇期手術(shù)。出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)積

極手術(shù)治療。

1.超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)贅生物，有導致嚴重栓塞的危險，或已有體循環(huán)或肺

循環(huán)栓塞。

2.瓣膜損壞造成中度以上關(guān)閉不全，或心臟結(jié)構(gòu)破壞造成心內(nèi)分流，導致內(nèi)

科藥物難以控制的心衰。

3.心內(nèi)膿腫形成伴發(fā)房室傳導阻滯。

4.主動脈受累，出現(xiàn)假性動脈瘤或主動脈瘤、主動脈根部膿腫等。

5.瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎，感染嚴重，藥物不易控制，引起人工瓣功能障礙

或瓣周漏、瓣周膿腫等。

6.耐藥細菌或真菌引起的瓣膜炎癥。

7.各種先天性心臟病手術(shù)后心內(nèi)膜炎，如藥物不能控制造成切口感染，縫線

撕脫，或心內(nèi)出現(xiàn)贅生物，心腔間出現(xiàn)異常交通，心功能不全，應(yīng)積極手術(shù)治療。

【術(shù)前準備】

1.控制感染，體溫正常4周以上可減少心內(nèi)膜炎復發(fā)。

2.控制心衰，用強心、利尿藥和血管擴張藥，改善循環(huán)功能。

3.改善體質(zhì)，矯正水、電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維護重要器官功能。

4.糾正貧血。血小板低時，血庫應(yīng)準備血小板。

5.注意肝臟功能。肝、脾增大時，應(yīng)做腹部超聲檢查。

6.術(shù)中需備食管超聲檢查。

7.木中需準備做血和贅生物等組織的細菌培養(yǎng)，以便選用合適的抗菌藥物,

【操作方法及程序】

徹底清除所有贅生物、壞死組織和膿腫，盡量清除感染組織；修復或替換受

損的瓣膜，同時矯正心臟的其他病變和修補組織缺損。根據(jù)瓣膜損壞程度決定行

瓣膜成形術(shù)或替換術(shù)。部分瓣膜損壞，應(yīng)該盡量行瓣膜成形術(shù)。瓣膜損壞無法

修復時，則行瓣膜替換。主動脈瓣、二尖瓣和三尖瓣置換采用機械瓣或生物瓣,

肺動脈瓣替換采用同種帶瓣肺動脈。主動脈根部膿腫，感染可累及主動脈瓣葉、

瓣環(huán)和升主動脈，甚至心臟支架結(jié)構(gòu)，采用同種帶瓣主動脈或人工帶瓣管道行主

動脈根部替換，前者有利于避免感染復發(fā)。

瓣膜成形術(shù)或替換術(shù)后心內(nèi)膜炎，應(yīng)盡早再行瓣膜置換術(shù)。

【術(shù)后處理】

1.呼吸機輔助呼吸，維持血壓、循環(huán)平穩(wěn)及水、電解質(zhì)平衡，強心、利尿治

療。

2.特別要監(jiān)測體溫、血常規(guī)及全身感染征象，以了解感染是否控制。

3.根據(jù)手術(shù)中標本培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，如果術(shù)后培

養(yǎng)物陽性或感染延及瓣環(huán)，應(yīng)持續(xù)用藥至6周；如為慢性炎癥或感染已經(jīng)愈合,

則不需長期應(yīng)用。

4.間斷輸新鮮血、丙種球蛋白或白蛋白等，以增強機體抵抗力和加快術(shù)后

恢復。

5.治療期間應(yīng)預防皮膚及其他感染性疾病。

第7章心包疾病

第一節(jié)慢性縮窄性心包炎

【適應(yīng)證】

1.有臨床癥狀的慢性縮窄性心包炎應(yīng)手術(shù)治療。

2.若縮窄對生理的影響很小，特別在合并其他嚴重疾病時，可暫緩手術(shù)治療。

3.結(jié)核所致的慢性縮窄性心包炎，應(yīng)在結(jié)核病治愈后再手術(shù)，如心衰進行性

加重，則應(yīng)盡早手術(shù)。

【術(shù)前準備】

適當進行強心利尿治療，減輕水腫和胸腔積液、腹水，矯正水電解質(zhì)紊亂,

改善營養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)核患者應(yīng)先給予抗結(jié)核治療。

【操作方法及程序】

1.非體外循環(huán)下心包剝脫術(shù)胸骨正中切口。切開和切除心包時按一定的順

序操作。先用手術(shù)刀縱行劃開相當右心室面上增厚的壁層心包，到達心臟表面

的臟層后，則見下方解除縮窄的心肌從心包切口向上隆起，局部心肌舒縮活動

明顯。粘連嚴重的病例，開始尋找心包壁層與臟層之間的分層相當困難，而且很

容易由于分層不清楚而切人心肌組織內(nèi)。當分層不能十分確定時，可先用剝離

子試行向切口的上下進行鈍分離，并將剝離子尖端探入心包與心肌之間再切開

心包。如在一處切口下找不出清晰的分層，有時在切口的另外一處能找出較好

的分層。沿心包切口向下朝膈面擴大，解除左、右心室正面的縮窄。向上將主肺

兩大動脈前方增厚的心包縱行切開，從而保證左、右心室排血的通路暢通無阻。

然后再進一步游離左心室前外側(cè)和左心尖以及膈面的粘連。

一般左心室前外側(cè)面的心包剝離及切除范圍，達到距左膈神經(jīng)1cm處。如

左心尖的部位較隱蔽難以顯露，可用有齒鉗夾住已切開的心包左側(cè)緣，用力向上

外方向牽拉，再用手術(shù)刀切斷局部的粘連。將束縛左、右心室及左、右心室流出

道舒縮運動的縮窄解除后，應(yīng)繼續(xù)解除右心房面上及上下腔靜脈人口附近的縮窄

和粘連。所有切開及剝離的壁層心包都不要切掉，以便在發(fā)生心肌出血而縫合止

血無效時，將出血心肌與附近的心包膜縫合在一起，起到壓迫止血的作用。術(shù)

終再將多余且不必要的心包切掉。對局部心包粘連或鈣化非常嚴重，心包臟層無

分界可循者，不宜勉強剝離。如果只是心包的某個局部粘連嚴重，比如在右或

左心室面上增厚的心包形成壓迫，可將心包做方塊形切開，使心肌得到部分松解。

2.體外循環(huán)下心包剝脫術(shù)這種方法適用于需要再次手術(shù)者、左心房及后房

心室溝心包嚴重纖維化增厚及鈣化者以及心功能明顯不全和（或）對術(shù)前準備反

應(yīng)欠佳的患者。胸正中切口。同時解剖出一側(cè)股動、靜脈并插管。開胸后，再經(jīng)

心包外插2根右心房管引流上下腔靜脈，使體靜脈引流更加通暢，然后解剖出

升主動脈遠心段插入動脈管。并行循環(huán)后，再按前述方法進行心包剝脫手術(shù)。

【術(shù)后處理】

1.維護心臟功能，適當延長靜脈正性肌力藥的使用，促進心肌功能恢復、

2.糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，

3.延遲拔除胸腔引流管，促使胸膜粘連，防治胸腔積液。

第二節(jié)心包腫瘤

【適應(yīng)證】

通常心包腫瘤一旦確診即成手術(shù)治療。如系良性腫瘤，手術(shù)療效良好。如

系惡性腫瘤，手術(shù)亦可明確診斷，并應(yīng)盡早手術(shù)徹底切除腫瘤，或部分切除，緩

解腫瘤引起的癥狀。

【術(shù)前準備】

1.糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)，維護重要器官功能。

2.檢查其他部位有無轉(zhuǎn)移或其他原發(fā)腫瘤。

【操作方法及程序】

根據(jù)心包腫瘤部位及范闈，選擇胸正中和左前外切口，在正常心包處切開

心包，徹底切除腫瘤，注意避免損傷膈神經(jīng)和心臟。良性心包腫瘤和早期局限性

惡性心包腫瘤可能徹底切除，當惡性心包腫瘤累及心肌或大血管時，手術(shù)治療僅

為姑息性.包括解除壓迫和心包壓塞。

【術(shù)后處理】

1.常規(guī)維護心肺功能。

2.惡性腫瘤術(shù)后結(jié)合化療或放療。

第8章原發(fā)性心臟腫瘤

【適應(yīng)證】

一經(jīng)診斷就有手術(shù)指征。由于病變的進展性和栓塞的危險性，應(yīng)該盡早手術(shù)。

瘤體堵塞瓣膜口、有暈厥或栓塞史的患者，應(yīng)讀急診手術(shù)。

【術(shù)前準備】

盡快完成術(shù)前常規(guī)檢查。適當進行利尿治療，矯正水、電解質(zhì)紊亂，改善營

養(yǎng)狀態(tài)。心功能不全者需用強心治療。

【操作方法及程序】

1.左心房黏液瘤切開右心房后，首先可見卵圓窩附近局部的間隔組織有不

同程度的發(fā)內(nèi)、變硬等纖維增生改變，該處即瘤蒂或瘤基部附著在間隔左面的

部位。在質(zhì)地變硬的房間隔組織上縫一牽引線，沿卵圓窩的兩側(cè)緣切開房間隔

進入左心房腔。問時提拉牽引線，并沿健康的房間隔組織將切口向兩側(cè)端擴大。

當粘在房間隔上的瘤蒂被牽引線提拉出左心房腔時，用一柄小湯勺沿瘤體一側(cè)

伸人左心房腔內(nèi)，將整個腫瘤托出心腔。一般切除房間隔的范圍，應(yīng)包括整個卵

圓窩組織及腫瘤附著的房間隔及心內(nèi)膜組織，切除的范圍要大，以免腫瘤在局部

復發(fā)。房間隔上的缺損多用滌綸片或自體心包片修補。

較大的或附著在左心房壁的黏液瘤常處于左心房腔深處，所以經(jīng)右心房及房

間隔切口不易摘除，故應(yīng)采用左心房切口。在右上肺靜脈前方平行房間溝處切開

左心房壁。將房間隔組織向下外牽拉，用剪刀圍繞瘤蒂或附著部向四周修剪，最

后將部分房間隔及完整的腫瘤一并摘除。房間隔上的缺損可直接縫合或用編織物

片修補。

2.巨大左心房黏液瘤巨大左心房黏液瘤是指黏液瘤的體積＞5cmX5cm

如瘤蒂附著位置不能確定，不能排除出自左心房頂部的黏液瘤，或患者

X5cm0

于變動體位，特別是向左側(cè)外臥即發(fā)生二尖瓣口阻塞癥狀者，必須行左、右心房

聯(lián)合切口。如發(fā)現(xiàn)房間隔卵圓窩處的組織外觀無纖維化或變硬等改變，并于間

隔切開后發(fā)現(xiàn)瘤蒂并未附在房間隔上，則要用拉鉤或縫牽引線顯露左、右心房腔,

吸盡左心房內(nèi)積血，在直視下探查左心房壁。要特別注意左心房頂部。

一般起自左心房壁的黏液瘤瘤蒂極短。如瘤體附著在左心房壁的右后下方,

則顯露較好，也容易切除瘤體四周的房壁心內(nèi)膜，可將瘤體完整地摘除，因為此

處局部房壁心肌較厚，極少有穿破的危險。如瘤體附著在左心房頂部，接近二尖

瓣前交界附近，由于部位較深，顯露較差，往往要用力向外牽拉瘤體及瘤根部的

心內(nèi)膜才能切除瘤體。所以極易損傷房壁而出血。

左心房頂部心內(nèi)膜切除后，房壁更薄弱，極易穿破。凡是左心房頂部瘤切

除后，局部缺失的心內(nèi)膜必須予以修復。取4-0無創(chuàng)傷帶小墊片的針線，用間

斷褥式縫合，使心內(nèi)膜對合完全，遮蓋住粗糙的傷面。

3.右心房黏液瘤按常規(guī)切開右心房前壁后，注意探查上、下腔靜脈開口附

近、右心房室瓣以及右心室腔內(nèi)有無其他黏液瘤。如腫瘤附著于房間隔上，同前

述左心房黏液瘤一樣切除。附著在房室環(huán)附近的黏液瘤，切除時有可能損傷三

尖瓣葉及瓣環(huán)。少數(shù)腫瘤與瓣葉粘連嚴重，切除后可能需要做三尖瓣置換術(shù)。

右心房瘤有長的瘤蒂者，常隨著心臟舒縮運動而進出于瓣口上下產(chǎn)生梗阻，而

且瓣環(huán)擴大，瓣葉對合不嚴，因此，腫瘤摘除后有時還需做三尖瓣環(huán)縮術(shù)。

4.左心室黏液瘤附著于室間隔上方的黏液瘤，很接近主動脈瓣口。在體外

循環(huán)下阻斷升主動脈。在主動脈根部做橫切口，可見瓣下瘤體的一部分。為了

進一步顯露腫瘤并防范切除術(shù)中誤傷半月瓣，在瘤體的基部縫一牽引線，提拉

牽引線，先切開瘤體前方的心內(nèi)膜，再用剪刀從心內(nèi)膜下剪斷瘤體與心肌的粘連,

將腫瘤摘除完畢。有的黏液瘤位置靠近左心室尖部，則經(jīng)左心尖無血管區(qū)切開左

心室，這種切口較易顯露腫瘤，也較易判明瘤體附著的部位以及腫瘤同乳頭肌

和二尖瓣葉的關(guān)系。如瘤體不大，左心尖切口做切除木較為方便。左心室腔內(nèi)較

大的黏液瘤組織常侵蝕到肌小梁間或鐵人肌小梁的深處，甚至蔓延到二尖瓣后

葉與后室壁之間，手術(shù)無法切除干凈。

【注意事項】

心內(nèi)操作要輕巧，于升主動脈阻斷前不宜過多地搬動心臟，嚴防瘤屑脫落。

選擇好心臟的切口至關(guān)重要，切口要夠大，才能顯露好術(shù)野，較易完整地取出腫

瘤，而不致于因分離瘤體或心內(nèi)操作困難，使瘤組織脫落產(chǎn)生瘤栓。瘤體摘除

后應(yīng)常規(guī)用吸引管徹底吸除心腔內(nèi)積血及可能殘余的碎屑，以免產(chǎn)生瘤栓并發(fā)

癥。瘤蒂或瘤體附著在心壁的部位，應(yīng)做較大范圍的切除，以免復發(fā)。瘤蒂如附

著在右心房間隔上，應(yīng)盡量切除較廣泛的房間隔組織。附在房室壁上的腫瘤，只

能將心內(nèi)膜做較廣泛的切除，不宜切除更多的心肌組織。腫瘤切除后，如局部的

缺損較大，要用滌綸片或自體心包片修復。右心室黏液瘤累及三尖瓣葉的機會較

少。左心室腔內(nèi)低位的黏液瘤常累及乳頭肌或非常挨近瓣葉，有的已累及瓣葉的

黏液瘤術(shù)后需做瓣環(huán)成形術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。

【術(shù)后處理】

1.維護心臟功能，適當延長靜脈正性肌力藥的使用，促進心肌功能恢復。

2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥。

3.定期復查，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

第9章梗阻性肥厚型心肌病

【適應(yīng)證】

1.有癥狀，左心室流出道重度狹窄，靜息時壓差＞50mmHg,或應(yīng)激后

壓差卷lOOmmHgo

2.癥狀不明顯，但左心室流出道重度狹窄，壓差＞100mmHg的年輕患者。

3.室間隔化學消融失敗，或起搏器植入后癥狀仍然明顯的患者。

【術(shù)前準備】

1.注意休息，避免劇烈或競爭性運動。平臥或蹲位站起時不宜過快。

2.使用口受體阻滯藥，控制心室率，安靜時維持心率55-65/min。有1

/3~2/3的患者癥狀可以改善。

3.鈣通道阻滯藥。對于不能耐受B受體阻滯藥治療或|J受體阻滯藥治療無效

的患者，鈣通道阻滯藥可以緩解癥狀。維拉帕米可以改善心室充盈，減少心肌缺

血，緩解癥狀。似對于左心室流出道重度狹窄的患者，應(yīng)該慎用，主要是由于其

擴血管作用可導致嚴重的血流動力學紊亂，造成體循環(huán)血壓下降。硫氮唾酮通

過提高左心室舒張功能緩解癥狀。研究表明B受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥僅能緩

解HOCM的癥狀，對預防猝死并無良效。

4.乙胺碘吠酮、可以減少心率失常的發(fā)生，進一步減少猝死。合并房顫時，

可以有效控制心室率。在負荷劑量后，維持劑量在每日200-400mg。服用期

間要注意其副作用。

5.伴有嚴重心衰的患者，在應(yīng)用3受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥的基礎(chǔ)上,

適當加用利拔藥可以有效緩解心衰癥狀。但過量應(yīng)用利尿藥，造成體循環(huán)容量下

降，左心室充盈不全，會進-步加重左心室流出道梗阻。

6.術(shù)中需要食管超聲監(jiān)測，評價術(shù)終左心室流出道梗阻和二尖瓣SAM征的

解除程度。

7.室間隔中部肥厚的患者以及二尖瓣關(guān)閉不全矯正不滿意時，或瓣膜病變

嚴重以及操作引起二尖瓣、主動脈瓣損傷，難以修復，需進行瓣膜替換。手術(shù)可

能損傷傳導束導致三度房室傳導阻滯。術(shù)前需向患者說明瓣膜替換和安裝永久起

搏器的可能。

【操作方法及程序】

經(jīng)主動脈切口進行室間隔開槽，切除部分室間隔，疏通左心室流出道。切除

范圍：在主動脈右竇中點向無冠瓣側(cè)263mm,用彎刀做一垂直室間隔的切口，

在其左側(cè)10?12mm處平行做另一切口。長度4s5cm,深度根據(jù)室間隔的肥厚

程度而定。30mm的厚度開槽深度應(yīng)在12-14mm；16mm厚時，深度為7mm。

術(shù)中注意保護主動脈瓣和二尖瓣膜，徹底清楚左心室內(nèi)的肌肉殘屑，防止栓塞。

術(shù)終需食管超聲評價手術(shù)效果，如左心室流出道峰值壓差,50mmHg,或二尖

瓣反流在中度以上，需再次轉(zhuǎn)機進行矯治。多數(shù)患者一尖瓣前葉邊緣增厚、輕度

纖維化，在左心室流出道徹底疏通后，SAM征即可消失。少部分患者，二尖瓣

裝置病變嚴重，整個前葉明顯增厚，其下的腱索增粗、乳頭肌也有纖維化表現(xiàn)，

在左心室流出道徹底疏通后，SAM征不能完全緩解，可能需要二尖瓣替換。術(shù)

終安置心表起搏電極，連接臨時起搏器。

【術(shù)后處理】

L維持有效循環(huán)血量，保證心臟足夠的前負荷。

2.注意心率變化，繼續(xù)服用p受體阻滯藥，控制心率65-80/min.過

快的心率，常導致心臟充盈不足，體循環(huán)壓下降。

3.應(yīng)用增加體循環(huán)阻力的藥物。

4.慎用增加心臟收縮力的藥物。

5.服用鈣通道阻滯藥，改善心臟舒張功能。休循環(huán)收縮壓＜90mmHg,不

宜使用。

6.有心房纖顫時，按心房纖顫處理原則治療。

7.建議每年進行1次心電圖、X線胸片和超聲心動圖檢查。

第10章慢性栓塞性肺動脈高壓

【適應(yīng)證】

1.有肺動脈高壓和低氧血癥表現(xiàn)。

2.術(shù)前通過肺動脈造影或UFCT檢查，證實血栓位于左右肺動脈主干，或

累及到肺葉、肺段、亞肺段水平肺動脈。

【術(shù)前準備】

L肺動脈導管及造影，超聲心動圖，肺CT,核素肺及下肢靜脈掃描動脈

血氣分析，血尿常規(guī)以及肝腎功能檢查。

2.如果存在深靜脈血栓(DVT)須在術(shù)前放置下腔靜脈濾器。

3.停用阿司匹林1周以及華法林3d,代之以低分子量肝素。

4.過高的肺動脈壓和肺循環(huán)阻力以及嚴重右心室心功能不全，需經(jīng)系統(tǒng)的

藥物調(diào)整，包括控制入量，吸氧，應(yīng)用地高辛、利尿藥等。

【操作方法及程序】

手術(shù)在全麻，深低溫間斷停循環(huán)下進行。胸骨正中切口。升主動脈、上下腔

靜脈插管后并行循壞降溫。先行右肺動脈切口，在血栓起始部位的肺動脈內(nèi)膜

與中層之間進行剝離。剝離血栓要到亞肺段水平。然后切開左肺動脈到左上肺動

脈起始處，清除血栓和肺動脈內(nèi)膜。左下肺動脈血栓和肺動脈內(nèi)膜清除較困難。

無論術(shù)前是否顯示為單側(cè)病變，均應(yīng)探查雙側(cè)肺動脈。需同期處理由于三尖瓣

環(huán)擴大造成的三尖瓣關(guān)閉不全。

【術(shù)后處理】

L術(shù)后處置重點是防治肺動脈高壓和肺再灌注后引起的肺水腫。

2.充分鎮(zhèn)靜，及時吸出氣管和支氣管內(nèi)的分泌物以保持氣道通暢。

3.過度通氣，維持動脈血二氧化碳分壓30mmHg左右，必要時加用呼氣末

正壓通氣。

4.應(yīng)用利尿藥和膠體液去除體內(nèi)多余的水分。

5.根據(jù)體循環(huán)狀態(tài)和肺動脈壓力分別調(diào)整正性肌力藥物和血管擴張藥。

6.當沒有出血的征象時經(jīng)皮下注射肝素，48h后開始口服華法林抗凝治療，

維持INRl.8-2.5o

7.建議每年進行1次肺增強CT、超聲心動圖和動脈血氣分析檢查。

第11章終末期心臟病心臟移植

【適應(yīng)證】

1.各種病因可導致終末期心力衰竭

(1)年齡在65歲以下。

(2)各種藥物積極治療或估計常規(guī)手術(shù)治療無法恢復。

(3)心功能III、IV級(NYHA),估計1年存活率V50%。

(4)頑固性、難治性的危及生命的心律失常。

(5)已經(jīng)安裝機械循壞輔助裝置，心功能仍不能恢復。

2.目前仍缺乏可靠的判斷心力衰竭預后的客觀指標。由于心功能II、III級

(NYHA)患者在最大活動量時的氧耗量測量值的客觀性和重復性好，人們普

遍接受用最大氧耗量(MaxV02)方法來評價患者的預后?？晒┻m應(yīng)證選擇時參

考。

(1)廣泛接受的心臟移植適應(yīng)證

①MaxVO2<10ml/(kg-min)且已達到無氧代謝。

②嚴重的心肌缺血限制了患者的日?；顒忧也荒苓M行血管重建。

③用現(xiàn)有的治療歹段不能控制的頑固，有癥狀的危及生命的心律失常。

(2)可以接受的心臟移植適應(yīng)證

①MaxVO2<14ml/