流行病學(xué)課件

緒論一、流行病學(xué)發(fā)展－萌芽階段(1)人類(lèi)文明史的早期，雖然認(rèn)為疾病是妖魔、瘴氣等因素引起，但亦看到疾病可由人體外的因素導(dǎo)致。中國(guó)出現(xiàn)“金、木、水、火、土”的五行學(xué)說(shuō)在希波克拉底時(shí)代，希臘醫(yī)師Hippocrates著有《空氣、水與土壤》，闡述了氣候，土壤，水，生活方式，營(yíng)養(yǎng)與疾病的關(guān)係。一、流行病學(xué)發(fā)展－萌芽階段(2)西元前1350年在埃及—Hitter戰(zhàn)爭(zhēng)中，天花被首次記載。十八世紀(jì)和二十世紀(jì)埃及王朝（西元前1570—1085年）的木乃伊和死於西元前1157年的RamsesV木乃伊的臉上可見(jiàn)到很典型的天花疤痕。天花是伴隨著阿拉伯人的領(lǐng)土擴(kuò)張，宗教聖戰(zhàn)，西印度的發(fā)現(xiàn)與美國(guó)人的殖民地開(kāi)拓而傳播的，天花的出現(xiàn)先於西班牙和葡萄牙征服者的出現(xiàn)，對(duì)東北美洲的土著人帶來(lái)了毀滅性的危害。一、流行病學(xué)發(fā)展－萌芽階段(3)西元前369至明末2013年中，正史記載疫年達(dá)238年份。埃及在14世紀(jì)鼠疫大流行時(shí)，約有2500萬(wàn)人死於鼠疫。清代267年中，記載的疾病流行達(dá)328次。一、流行病學(xué)發(fā)展－萌芽階段(4)1347年，被黑死病感染的老鼠和跳蚤隨著商船將黑死病傳播到義大利和埃及。在隨後的5年內(nèi)（1347—1351），黑死病對(duì)人群造成了極大的危害。大約30%的歐洲人（24,000,000人）死於瘟疫。在中東，黑死病的流行致使1/4的人喪生。

一、流行病學(xué)發(fā)展－萌芽階段(5)1894年黑死病的病原體－鼠疫桿菌才被發(fā)現(xiàn)，Alexander教授和Shiba教授在香港的一次瘟疫流行死亡的人和動(dòng)物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)存在一種有機(jī)體。2年後在Bombay的法國(guó)教授Paul發(fā)現(xiàn)人和老鼠之間的傳播是由鼠跳蚤引起的，鼠蚤感染了鼠疫桿菌傳給人類(lèi)。受感染的鼠蚤能在穀物、衣服或其他物品中潛伏近50天，人一旦接觸到這些物品就易受感染。一、流行病學(xué)發(fā)展－萌芽階段(6)十五世紀(jì)九十年代，梅毒作為一種高接觸傳染性的性接觸疾病在西班牙、義大利和法國(guó)廣泛流行。梅毒這個(gè)名字源於1540年一首非常著名的詩(shī)，描寫(xiě)一名英俊的牧羊小夥子冒犯了Apollo神而被懲罰患上的疾病—法國(guó)病，或稱(chēng)梅毒。梅毒在歐洲迅速傳播並導(dǎo)致了較高的死亡率。15世紀(jì)，梅毒傳入我國(guó)，稱(chēng)為“廣瘡“。一、流行病學(xué)發(fā)展－形成期(1)18世紀(jì)末西方開(kāi)始了工業(yè)革命，資本主義社會(huì)出現(xiàn)，生產(chǎn)得到迅速發(fā)展，勞動(dòng)力開(kāi)始聚居於城市，人類(lèi)的高頻度的接觸、高密度生活在一起，給傳染病的傳播製造了條件。社會(huì)產(chǎn)生了對(duì)傳染病的防制要求。於是，在一些城鎮(zhèn)採(cǎi)取了上、下水道的設(shè)置、實(shí)行汙物處理、要求個(gè)人清潔衛(wèi)生等各種環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生的措施。一、流行病學(xué)發(fā)展－形成期(2)1796年英國(guó)醫(yī)生Jenner發(fā)明了接種牛痘以預(yù)防天花（18世紀(jì)天花的流行致使約10%的歐洲人喪生)。人們採(cǎi)用許多方法來(lái)預(yù)防接種或使個(gè)體暴露於受感染的物品或天花皮損留下的痂，希望免疫力能在疾病不發(fā)生的情況下獲得。這一過(guò)程稱(chēng)作人痘接種，並由Thome等推廣。宋朝天花大流行，四川有人用人痘接種，能引起人體產(chǎn)生輕型的天花，而阻止病死率很高的天花自然感染。一、流行病學(xué)發(fā)展－形成期(3)對(duì)非傳染病的關(guān)注1775年英國(guó)低層白人的陰囊癌的發(fā)病率高於其他人群。取暖的煤燃燒不充分，產(chǎn)生大量的煤灰，煙囪需定期清掃。煤灰中的特殊物質(zhì)與皮膚的接觸，產(chǎn)生陰囊癌。

一、流行病學(xué)發(fā)展－形成期(4)顯微鏡的發(fā)明與應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了病原生物，推動(dòng)了流行病學(xué)的發(fā)展。19世紀(jì)末，北方的國(guó)家向南方擴(kuò)展，推行殖民化，入侵者感染了“熱帶病”，一定程度阻礙了殖民化的進(jìn)程。“原因不明”的熱帶病引起了當(dāng)時(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家的政治家與醫(yī)學(xué)界的重視。利用了科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)病原的認(rèn)識(shí)有了飛速的發(fā)展。一、流行病學(xué)發(fā)展－發(fā)展期(1)第二次世界大戰(zhàn)後，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速恢復(fù)和發(fā)展，科學(xué)技術(shù)呈現(xiàn)前所未有的進(jìn)步，傳染病得到了控制，一些慢性非傳染病日漸成為威脅人們健康和生命的主要問(wèn)題，人類(lèi)疾病譜和死亡譜有了巨大的改變，人們對(duì)衛(wèi)生保健工作的需求逐步轉(zhuǎn)向控制、降低和預(yù)防這些疾病。一、流行病學(xué)發(fā)展－發(fā)展期(2)

免疫學(xué)的發(fā)展資訊的擴(kuò)展非傳染病分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法與多因素的分析當(dāng)代的流行病學(xué)的貢獻(xiàn)

吸煙與肺癌軍團(tuán)病心肌梗塞行為與疾病愛(ài)滋病我國(guó)流行病學(xué)的發(fā)展

伍連德收回檢疫權(quán)消滅天花，控制霍亂

1958年翻譯蘇聯(lián)“流行病學(xué)”

1960年蘇德隆主編“流行病學(xué)”流行病學(xué)的擴(kuò)展，成為醫(yī)學(xué)的一門(mén)學(xué)科流行病學(xué)研究進(jìn)展二、流行病學(xué)的定義與研究方法定義研究人群中疾病和健康狀態(tài)的分佈，影響分佈的因素；闡明流行規(guī)律和探索病因；制定並評(píng)價(jià)防治對(duì)策和促進(jìn)健康的科學(xué)。含義從群體的角度研究疾病和健康狀態(tài)；研究各種各樣的疾病(不限於傳染病)；從疾病的頻率和分佈出發(fā)，揭示影響和決定頻率、分佈的因素，以及流行的原因；運(yùn)用流行病學(xué)的原理和方法，結(jié)合實(shí)際情況，研究如何預(yù)防和控制疾病，增進(jìn)人群健康。流行病學(xué)的研究方法觀察法流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)理論流行病學(xué)三、流行病學(xué)研究的範(fàn)圍

描述和研究疾病或健康的分佈探討疾病的病因和影響流行的因素疾病的自然史研究疾病的監(jiān)測(cè)疾病的控制對(duì)策制定疾病控制效果的評(píng)價(jià)衛(wèi)生保健規(guī)劃的制定四、與其它醫(yī)學(xué)學(xué)科的關(guān)係

臨床學(xué)科基礎(chǔ)學(xué)科衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)非醫(yī)學(xué)學(xué)科五、流行病學(xué)的發(fā)展與分支(1)研究方法的深化＊實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)＊描述流行病學(xué)＊現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)＊移民流行病學(xué)＊理論流行病學(xué)

五、流行病學(xué)的發(fā)展與分支(2)與醫(yī)學(xué)學(xué)科的結(jié)合＊臨床流行病學(xué)＊藥物流行病學(xué)＊腫瘤流行病學(xué)＊心腦血管病流行病學(xué)＊傳染病學(xué)流行病學(xué)疾病頻率的測(cè)量及其指標(biāo)率與比疾病頻率的測(cè)量死亡頻率的測(cè)量疾病頻率的測(cè)量發(fā)病率

指一定時(shí)期內(nèi)，特定人群中發(fā)生某病新病例的頻率。

某年(期)某人群中發(fā)生某病病例數(shù)某病發(fā)病率＝-------------------------------

同年(期)暴露人口數(shù)計(jì)算發(fā)病率時(shí)，要考慮的幾個(gè)因素

(1)發(fā)病時(shí)間

(2)觀察時(shí)間

(3)暴露人口數(shù)

(4)新發(fā)病例數(shù)罹患率與發(fā)病率一樣，也是測(cè)量新發(fā)病例的指標(biāo)，但它常用於較小範(fàn)圍或短期間的疾病流行。觀察期間的新病例罹患率＝--------------------

同期暴露人口數(shù)患病率患病率是指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比例。

某時(shí)間內(nèi)某病病例數(shù)患病率＝-----------------------

該人群同期平均人口數(shù)患病率時(shí)點(diǎn)患病率和期間患病率影響患病率升高和降低的因素患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)係感染率指在調(diào)查時(shí)所檢查的整個(gè)人群中某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。

調(diào)查時(shí)某病感染人數(shù)感染率＝--------------------

調(diào)查時(shí)受檢人數(shù)死亡頻率的測(cè)量死亡率某人群某年總死亡人數(shù)死亡率＝-------------------------

該人群同年平均人口數(shù)死亡專(zhuān)率某期間內(nèi)(因某病)死亡總數(shù)死亡專(zhuān)率＝---------------------------

同期平均人口數(shù)病死率表示在一定時(shí)間內(nèi)，患某病的病人中因該病而死亡者的比值。一定時(shí)間內(nèi)因某病死亡人數(shù)病死率＝---------------------------

同期確認(rèn)的某病病例數(shù)生存率指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪(通常為1,3,5年)後，尚存活的病人數(shù)所占的比例。隨訪滿(mǎn)n年尚存活的病例數(shù)生存率＝-------------------------

隨訪滿(mǎn)n年的病例數(shù)疾病的流行強(qiáng)度散發(fā)(Sporadic)

某病在一定地區(qū)的發(fā)病率呈歷年一般水準(zhǔn)。流行(Epidemic)

某地區(qū)某病發(fā)病率顯著超過(guò)歷年的散發(fā)水準(zhǔn)。爆發(fā)(Outbreak)

在一集體單位或小居民區(qū)短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多病例的現(xiàn)象。大流行(Pandemic)

某病的發(fā)病蔓延迅速、涉及地域廣、人口比例大，在短期內(nèi)可以越過(guò)省界、國(guó)界，甚至洲界，形成世界性流行。一、疾病病因概念的發(fā)展鬼、上帝、天意古時(shí)金、木、水、火、19世紀(jì)上半葉土、瘴氣特異疾病與特異傳染物有關(guān)活的傳染物19世紀(jì)末微生物發(fā)展

(Koch法則)

一種疾病由一種特異病原微生物引起（單一病原論)一、疾病病因概念的發(fā)展(續(xù))

病原體三角模式：缺點(diǎn)：1.三要素等量齊觀

2.不適合於慢性病環(huán)境宿主

輪狀模式：

1.病原體包含於多樣性的大環(huán)境中

2.機(jī)體中強(qiáng)調(diào)G

生物

物質(zhì)社會(huì)機(jī)體G病因網(wǎng)路多病因?qū)W說(shuō)承認(rèn)事物之間的相互聯(lián)繫，把與發(fā)病有關(guān)的各種因素均看做是疾病的病因與某種疾病的發(fā)病有關(guān)的各種因素及其相互作用關(guān)係是很複雜的(直接-間接，獨(dú)立-聯(lián)合等)病因鏈：不同的致病因素與疾病之間構(gòu)成不同的鏈接方式病因分類(lèi)必需病因：缺乏此因素疾病就不會(huì)發(fā)生充分病因：此因素必定會(huì)引起疾病的發(fā)生促成病因：某因素的存在，可能導(dǎo)致某病的概率增加，但該病的發(fā)生並非一定具有該因素。A.M.Lilienfeld關(guān)於病因的定義：那些能使從們發(fā)病概率增加的因素，即為病因。二、疾病發(fā)生的條件和多因性那些能使人們發(fā)病概率增加的因數(shù)，就可認(rèn)為有病因關(guān)係存在，當(dāng)它們中的一個(gè)或多個(gè)不存在時(shí)，疾病頻率就下降。例：(1)被傷寒桿菌污染的飲水---傷寒桿菌---

傷寒桿菌X蛋白===傷寒

(2)Y---高血壓=======冠心病

X---高血脂===(3)近親結(jié)婚---染色體同質(zhì)結(jié)合===白化病三、流行因素研究和病因研究證明某因數(shù)是某病病因的必經(jīng)過(guò)程描述性研究(三間分佈，常規(guī)資料，臨床)

形成假設(shè)

檢驗(yàn)假設(shè)(分析性研究和實(shí)驗(yàn)性研究)

病因推斷

流行因素研究的重要意義尋找可能病因做好疾病防治

如何形成假設(shè)求同法：相同事件之間找共同點(diǎn)求異法：不同事件之間找不同點(diǎn)共變法：因素出現(xiàn)頻率波動(dòng)時(shí)疾病頻率或

強(qiáng)度也發(fā)生變化類(lèi)推法：疾病分佈與病因已明的疾病的分佈

特徵相似，推測(cè)兩者有共同的病因排除法：產(chǎn)生幾個(gè)假設(shè)，逐一排除

四、如何進(jìn)行病因推斷排除假的聯(lián)繫和間接聯(lián)繫統(tǒng)計(jì)聯(lián)繫假聯(lián)繫（選擇、資訊、混雜偏倚）

間接聯(lián)繫

符合病因推斷標(biāo)準(zhǔn)

因果聯(lián)繫

病因推斷過(guò)程中常用的標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)繫的強(qiáng)度聯(lián)繫的重複性時(shí)間順序因數(shù)和疾病兩者間的分佈相符合因數(shù)的去除帶來(lái)疾病率的下降或消滅劑量反應(yīng)關(guān)係聯(lián)繫的特異性在醫(yī)學(xué)和生物上言之有理流行病學(xué)研究實(shí)例1951-1961年間，在西歐諸國(guó)家，特別是德國(guó)和英國(guó)等國(guó)，新生兒患短肢畸形明顯增加。其臨床特點(diǎn)是四肢缺損，故稱(chēng)為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，還可發(fā)生無(wú)耳、無(wú)眼、缺腎、心臟畸形等。當(dāng)時(shí)即引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。一、描述性研究

1959年前很少有記錄，之後有較多的記錄，1960年明顯增加。1961年開(kāi)始懷疑與反應(yīng)停有關(guān)。國(guó)家反應(yīng)停銷(xiāo)售量(公斤)短肢畸形例數(shù)奧地利2078比利時(shí)25826英國(guó)5769349荷蘭14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136德國(guó)300995000二、病例對(duì)照研究服用反應(yīng)停史畸形兒的母親對(duì)照合計(jì)有34(68.0%)2(2.2%)36無(wú)1688104合計(jì)5090140X2=69.40,P<0.001,OR=93.5三、佇列研究孕婦使用反應(yīng)停史患肢體缺陷的兒童數(shù)無(wú)肢體缺陷的兒童數(shù)合計(jì)發(fā)病率(%)懷孕後0-8周用過(guò)10142442早期未用過(guò)5121,43421,4850.24RR=175,AR=41.76%調(diào)查設(shè)計(jì)

研究類(lèi)型研究設(shè)計(jì)研究類(lèi)型

研究設(shè)計(jì)工作性質(zhì)研究設(shè)計(jì)分類(lèi)

觀察性研究實(shí)驗(yàn)性研究理論性研究觀察性研究在自然狀態(tài)下通過(guò)調(diào)查與研究分析去認(rèn)識(shí)疾病或健康問(wèn)題的現(xiàn)象、規(guī)律與病因。其過(guò)程從描述性研究入手，收集資料，然後進(jìn)行分析性研究。實(shí)驗(yàn)性研究研究者在直接控制條件下，進(jìn)行群體實(shí)驗(yàn)。如：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)。理論性研究

理論流行病學(xué)研究流行病學(xué)方法研究按工作性質(zhì)分類(lèi)

病例調(diào)查暴發(fā)調(diào)查專(zhuān)題調(diào)查研究設(shè)計(jì)調(diào)查是在社會(huì)人群中進(jìn)行的，許多因素不能控制周密設(shè)計(jì)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和方法不同研究類(lèi)型，設(shè)計(jì)要求不同疾病的定義應(yīng)有明確的定義國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)臨床醫(yī)生作出的診斷大多屬於概念性診斷數(shù)據(jù)收集常規(guī)數(shù)據(jù)收集疾病報(bào)告、病史、人口統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)、其他資料等專(zhuān)題調(diào)查體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊設(shè)備檢查調(diào)查表設(shè)計(jì)調(diào)查員填寫(xiě)和被調(diào)查者自填封閉式問(wèn)題和開(kāi)放式問(wèn)題調(diào)查表設(shè)計(jì)總原則有關(guān)專(zhuān)案一個(gè)也不少，無(wú)關(guān)專(zhuān)案不多因素有明確的規(guī)定統(tǒng)一的疾病分類(lèi)盡是選擇定量和客觀的指標(biāo)調(diào)查專(zhuān)案有嚴(yán)密的邏輯性，可明確回答調(diào)查表內(nèi)容一般專(zhuān)案調(diào)查專(zhuān)案疾病癥狀、體征、化驗(yàn)檢查結(jié)果可疑因素調(diào)查員的選擇必備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)誠(chéng)實(shí)和高度責(zé)任心預(yù)調(diào)查重複調(diào)查現(xiàn)況研究根據(jù)事先設(shè)計(jì)的要求，在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時(shí)間內(nèi)有關(guān)變數(shù)與疾病的關(guān)係，以描述該人群中目前疾病的分佈及某因素與疾病的關(guān)係。

橫斷面研究現(xiàn)患研究主要用於慢性病的調(diào)查但其基本方法也適用於感染情況、免疫情況、解剖和生理、生化等指標(biāo)的調(diào)查目的描述疾病或健康狀態(tài)的分佈，提供病因線(xiàn)索考核防治措施的效果瞭解人群健康水準(zhǔn)用於疾病監(jiān)測(cè)特點(diǎn)一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況提供的是病因線(xiàn)索種類(lèi)普查抽樣調(diào)查普查在特定時(shí)間內(nèi)對(duì)特定人群所作的全面調(diào)查優(yōu)點(diǎn)：早期發(fā)現(xiàn)病人、早期治療缺點(diǎn)：工作量大，易漏診不適用於率很低的疾病注意：劃分明確範(fàn)圍、統(tǒng)一時(shí)間期限、統(tǒng)一診斷方法、漏查率儘量小。抽樣調(diào)查

從抽樣總體中用一定的方法抽取一個(gè)樣本作為調(diào)查對(duì)象，再把結(jié)果推及總體。優(yōu)點(diǎn)：省錢(qián)、省力、快速、覆蓋面大，準(zhǔn)確性高。缺點(diǎn)：實(shí)施與分析比較複雜，不適用於率很低的疾病關(guān)鍵：隨機(jī)抽樣隨機(jī)化抽樣方法

簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣系統(tǒng)抽樣分層抽樣整群抽樣分級(jí)抽樣抽樣誤差與非抽樣誤差抽樣誤差可通過(guò)增加樣本量和抽樣設(shè)計(jì)來(lái)控制，且可測(cè)量。減少抽樣誤差的方法：非抽樣誤差又稱(chēng)系統(tǒng)誤差，即偏倚。由某些較為恒定的不能準(zhǔn)確定量的因素所造成的。重複抽樣和增加樣本量並不能減少這種誤差。樣本大小決定因素預(yù)期現(xiàn)患率對(duì)調(diào)查結(jié)果的精確度要求

QN=400

---P常見(jiàn)的偏倚無(wú)應(yīng)答偏倚回憶偏倚和報(bào)告偏倚測(cè)量偏倚調(diào)查員偏倚觀察者偏倚偏倚防止隨機(jī)化儀器精良、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員概念

篩檢是通過(guò)快速的試驗(yàn)、檢查或其他措施，在表面健康的人群中去發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的病人或有缺陷的人。篩檢不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩檢陽(yáng)性者必須進(jìn)一步確診，以便對(duì)其採(cǎi)取必要的措施。分類(lèi)按篩檢對(duì)象整群篩檢選擇性篩檢按篩檢手段單項(xiàng)篩檢多項(xiàng)篩檢應(yīng)用篩檢的原則該地區(qū)當(dāng)前重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題經(jīng)有效的治療能恢復(fù)健康的有可識(shí)別的早期客觀指征對(duì)所篩檢疾病的自然史瞭解清楚篩檢方法安全可靠，易為群眾接受陽(yáng)性者應(yīng)有一定的機(jī)構(gòu)和設(shè)備為其作進(jìn)一步檢查,並給予恰當(dāng)?shù)闹委熀Y檢試驗(yàn)的費(fèi)用是低廉的篩檢是一項(xiàng)按計(jì)畫(huà)定期進(jìn)行的工作,不是一查了事疾病可疑者的檢測(cè)方法及其評(píng)價(jià)

真實(shí)性可靠性某病病人與非病人篩檢結(jié)果篩檢結(jié)果病人非病人合計(jì)陽(yáng)性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D真實(shí)性

指測(cè)量值與實(shí)際值間的符合程度敏感度：總病人中篩檢陽(yáng)性者所占的比例敏感度(真陽(yáng)性)＝A/(A+C)×100%特異度：全部非病人中篩檢陰性者所占的比例特異度(真陰性)＝D/(B+D)×100%正確指數(shù)：敏感度與特異度之和減去1

正確指數(shù)＝[A/(A+C)+D/(B+D)]-1假陽(yáng)性率與假陰性率評(píng)價(jià)真實(shí)性指標(biāo)的陽(yáng)性界定值的選擇通過(guò)各種化驗(yàn)所獲的連續(xù)變數(shù)測(cè)量值

a.b.c.三種圖形通過(guò)儀器記錄的圖象通過(guò)物診檢查記錄的結(jié)果

可靠性

指在相同條件下重複試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。測(cè)量員測(cè)量變異

不同測(cè)量員間測(cè)量變異同一測(cè)量員不同測(cè)量次數(shù)的變異受試對(duì)象的變異測(cè)量?jī)x器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件所致的變異

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positivepredictivevalue)

篩檢陽(yáng)性者中患病的概率

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝A/(A+B)×100%

患病率×敏感度

----------------------------------------------------------×100%

患病率×敏感度+(1-患病率)×(1-特異度)

陰性預(yù)測(cè)值(negativepredictivevalue)

指篩檢陰性者中無(wú)病的概率

陰性預(yù)測(cè)值＝D/(C+D)×100%

(1-患病率)×特異度------------------------------------------------------------×100%(1-患病率)×特異度+(1-患病率)×(1-敏感度)患病率對(duì)兩類(lèi)預(yù)測(cè)值的影響

當(dāng)敏感度與特異度不變時(shí)，患病率與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值成正比。敏感度和特異度對(duì)兩類(lèi)預(yù)測(cè)值的影響

當(dāng)患病率不變時(shí)，陽(yáng)性預(yù)期值與敏感度和特異度均成正比。聯(lián)合試驗(yàn)並聯(lián)(inparaller)

多種篩檢結(jié)果中，只要有一種方法陽(yáng)性，受試者為陽(yáng)性。提高敏感度。又稱(chēng)平行試驗(yàn)。串聯(lián)(inseries)

多種篩檢結(jié)果中，只有全部方法陽(yáng)性，受試者才為陽(yáng)性。提高特異度。又稱(chēng)系列試驗(yàn)。

估計(jì)篩檢人群的患病率陽(yáng)性預(yù)測(cè)值敏感度特異度篩檢效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)篩檢的生物學(xué)效果評(píng)價(jià)篩檢的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

篩檢的生物學(xué)效果評(píng)價(jià)病死率死亡率生存率偏倚：領(lǐng)先時(shí)間偏倚病例對(duì)照研究的概念

病例對(duì)照研究（case－controlstudy）選擇患有特定疾病的人群作為病例組，以不患有該病但具有可比性的人群作為對(duì)照組，調(diào)查兩組人群過(guò)去暴露於某種可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。a/(a+c)回顧性收集暴露情況比較人數(shù)暴露疾病acbd＋—＋—病例對(duì)照b/(b+d)病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)類(lèi)型

成組病例對(duì)照研究匹配病例對(duì)照研究巢式病例對(duì)照研究巢式病例對(duì)照研究

nestedcase-controlstudy亦稱(chēng)套疊式病例對(duì)照研究或佇列內(nèi)病例對(duì)照研究。是將佇列研究與病例對(duì)照研究相結(jié)合的一種雙向研究設(shè)計(jì)。在進(jìn)行佇列研究的基礎(chǔ)上，收集佇列成員的暴露資訊以及有關(guān)的資料，確認(rèn)隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例數(shù)，然後以佇列中發(fā)現(xiàn)的病例作為病例組，對(duì)照組來(lái)自同一個(gè)佇列，進(jìn)行病例對(duì)照研究。病例對(duì)照研究用途1.

探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素在疾病病因不明時(shí)，可以廣泛地篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境因素中的可疑危險(xiǎn)因素。2.

檢驗(yàn)病因假說(shuō)經(jīng)過(guò)描述性研究或探索性病例對(duì)照研究，初步產(chǎn)生了病因假說(shuō)後，可以應(yīng)用設(shè)計(jì)精良的病例對(duì)照研究加以檢驗(yàn)。3.

提供進(jìn)一步研究的線(xiàn)索實(shí)施要點(diǎn)－研究對(duì)象的選擇

進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí)，病例組與對(duì)照組的正確選擇是該研究成敗的關(guān)鍵。

病例組足以代表人群中所有的某病病例,而對(duì)照組則能代表其所出自的總體。

對(duì)照組的選擇

對(duì)照組的選擇原則

1．不患所研究的疾病，但有暴露於研究因素的可能

2.不患與研究因素有關(guān)的其他疾病

3．能以與病例相同的方法獲取暴露資料

4．與病例組的可比性

5．盡可能設(shè)立多種對(duì)照

樣本大小估計(jì)

影響樣本大小的因素

1．研究因素的人群暴露率估計(jì)值，一般可用對(duì)照組的暴露率（P0）來(lái)代替。2．估計(jì)的研究因素與研究疾病的相對(duì)危險(xiǎn)度（RelativeRisk,RR）或比值比（OddsRatio,OR）。3．所允許犯假陽(yáng)性錯(cuò)誤的概率α。4．所希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1-β）。資料收集

因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定（定量、分級(jí)）因素的收集：病例組與對(duì)照組的調(diào)查專(zhuān)案相同。最好有記錄或材料作依據(jù)?？陀^指標(biāo)更好。

資料收集方法

（1）詢(xún)問(wèn)包括面詢(xún)、函詢(xún)、電話(huà)詢(xún)問(wèn)、電腦輔助詢(xún)問(wèn)、自填問(wèn)卷。（2）查閱記錄包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。（3）測(cè)量包括測(cè)量各種指標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測(cè)量，區(qū)域、個(gè)體採(cǎi)樣器監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，血清學(xué)、組織學(xué)分析等。（4）現(xiàn)場(chǎng)觀察根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場(chǎng)觀察，收集有關(guān)資訊。

資料分析

病例對(duì)照研究資料的基本分析方法是比較病例與對(duì)照組中研究因素暴露的比例，估計(jì)研究因素與疾病發(fā)生的危險(xiǎn)度?？刂茲撛诨祀s因素的混雜作用，從而對(duì)研究因素與疾病的關(guān)係做出正確的估計(jì)。

成組設(shè)計(jì)不分層資料

表4

病例對(duì)照研究資料整理表研究因素暴露疾

病合

計(jì)病例對(duì)照＋aba+b=n1－cdc+d=n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t成組設(shè)計(jì)不分層資料比較病例組的暴露比例（）與對(duì)照組的暴露比例（）有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。成組設(shè)計(jì)不分層資料聯(lián)繫強(qiáng)度測(cè)量

-比值比(OR):OR即指病例組研究因素的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比。

比值（odds）是指某事物發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比。

比值比(OR)病例組的暴露比值為/=a/c；

同理可獲得對(duì)照組的暴露率比值為b/d。

病因分值

暴露病因分值（EFe）也稱(chēng)歸因危險(xiǎn)度百分比（attributableriskpercent,ARP,或AR%）

AR%是指暴露者中由該暴露所致的危險(xiǎn)性，占其總危險(xiǎn)性的百分比例；或即在暴露人群的總發(fā)病率中，由該暴露所致發(fā)病率占的百分比例。

AR%=×100%

病因分值

人群病因分值（EF）又稱(chēng)人群歸因危險(xiǎn)度百分比（populationattributableriskpercent，

PARP或PAR%）

PAR%是指在人群的總發(fā)病率中由研究因素所致的發(fā)病率所占的百分比例。

表7病例對(duì)照研究分層資料整理表暴露特徵第i層的發(fā)病情況合計(jì)病例對(duì)照＋－aicibi

din1in0i合計(jì)m1im0iti成組設(shè)計(jì)分層資料－Mantel-Haenszel

計(jì)算Mantel-Haenszel卡方值

∑E(ai)=∑m1in1i/ti

成組設(shè)計(jì)分層資料－Mantel-Haenszel合併OR值

ORMH=

＝

＝2.7995%可信區(qū)間：

ORU,ORL=＝＝1.93~4.04匹配設(shè)計(jì)資料分析（１:１）

χ2=χ2=OR=c/b

選擇偏倚

入院率偏倚（admissionratebias）

亦稱(chēng)伯克森氏偏倚（Berkson’sbias），是指利用醫(yī)院就診或住院病人作為研究對(duì)象時(shí)，由於入院率的不同而導(dǎo)致的偏倚。不同疾病在某一類(lèi)醫(yī)院的就診或住院率各異，其原因是多方面的，如不同醫(yī)院的技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)，患者所患疾病的嚴(yán)重程度，患者的經(jīng)濟(jì)狀況，以及就診方便與否等等，均可影響入院率。因此，若在醫(yī)院內(nèi)選擇研究對(duì)象進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí)，這種偏倚出現(xiàn)的可能性較大。選擇偏倚現(xiàn)患病例—新病例偏倚（Prevalence-incidencebias）

又稱(chēng)奈曼偏倚（Neymanbias）。如果研究對(duì)象選自現(xiàn)患病例，可能會(huì)得到更多的資訊，但其中很多資訊可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而可高估某些暴露因素的病因作用。此外，某些疾病的倖存者可能已改變了原先的生活習(xí)慣，從而降低了某危險(xiǎn)因素的水準(zhǔn)，或當(dāng)其被調(diào)查時(shí)誇大或縮小了病前生活習(xí)慣上的某些特徵，從而導(dǎo)致對(duì)某因素與疾病關(guān)聯(lián)的錯(cuò)誤估計(jì)。

資訊偏倚回憶偏倚（recallbias）

回憶偏倚是指研究對(duì)象在回憶某些因素的暴露史時(shí)，由於在準(zhǔn)確性和完整性上的差異所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差?；貞浧性诓±龑?duì)照研究中最常見(jiàn)。

資訊偏倚報(bào)告偏倚（reportingbias）

報(bào)告偏倚是指有研究對(duì)象有意地誇大或縮小某些資訊而導(dǎo)致的偏倚，因此亦稱(chēng)作說(shuō)謊偏倚?；祀s偏倚

混雜偏倚或稱(chēng)混雜（confounding），是指在病例對(duì)照研究中，由於一個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素（confoundingfactor）的影響，掩蓋或誇大了研究因素與疾病（或事件）之間的聯(lián)繫，從而使兩者之間的真正聯(lián)繫被錯(cuò)誤地估計(jì)。

病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)

簡(jiǎn)便、省力（人力、物力），省經(jīng)費(fèi)，效率高?？赏瑫r(shí)研究一種疾病與多種因素間的關(guān)係?？沙醪津?yàn)證已明確的病因假設(shè)，亦可廣泛探索眾多因素與某種疾病的關(guān)係，用以建立病因假設(shè)。特別適用於少見(jiàn)病的病因或危險(xiǎn)因素研究，因其以較小的樣本可得出有價(jià)值的結(jié)果。若以佇列研究方法研究發(fā)病率很低的罕見(jiàn)病，則需要很大的樣本，在實(shí)際工作中往往實(shí)行的可能性很小。

病例對(duì)照研究的缺點(diǎn)

不能直接計(jì)算疾病的率，只能估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度，雖可為進(jìn)一步的研究提供線(xiàn)索，但不能直接得出因果關(guān)係的結(jié)論。

易發(fā)生各種偏倚，尤其是回憶偏倚

不適於研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素

選擇研究對(duì)象時(shí)常難以為病例選擇到適宜的對(duì)照。

概述

佇列研究是將一個(gè)範(fàn)圍明確的人群按是否暴露於某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因數(shù)與結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。

特定人群範(fàn)圍內(nèi)的研究對(duì)象出現(xiàn)某種結(jié)局不出現(xiàn)某種結(jié)局暴露狀況研究開(kāi)始前瞻性地收集結(jié)局事件發(fā)生的資料圖2佇列研究的結(jié)構(gòu)模式圖出現(xiàn)某種結(jié)局不出現(xiàn)某種結(jié)局暴露組非暴露組研究類(lèi)型

前瞻性佇列研究歷史性佇列研究雙向性佇列研究

暴露組非暴露組暴露組非暴露組回顧性地收集已有的歷史資料回顧性地收集已有的歷史資料暴露組非暴露組前瞻性收集資料歷史性佇列研究繼續(xù)收集資料雙向性佇列研究前瞻性佇列研究過(guò)去某時(shí)點(diǎn)現(xiàn)在將來(lái)某時(shí)點(diǎn)圖3佇列研究類(lèi)型示意圖設(shè)計(jì)與實(shí)施－確定研究因素

研究因素在佇列研究中常稱(chēng)為暴露因數(shù)或暴露變數(shù)，在研究中要考慮如何選擇、規(guī)定和測(cè)量。一般應(yīng)對(duì)暴露因素進(jìn)行定量，除了暴露水準(zhǔn)以外，還應(yīng)考慮暴露的時(shí)間，以估計(jì)累積暴露劑量。同時(shí)還要考慮暴露方式。

設(shè)計(jì)與實(shí)施－確定研究結(jié)局

結(jié)局變數(shù)（outcomevariable）也叫結(jié)果變數(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)為結(jié)局。是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，也即研究者希望追蹤觀察的事件。結(jié)局就是佇列研究觀察的自然終點(diǎn)，它與觀察期的終止不是一個(gè)概念。

設(shè)計(jì)與實(shí)施－確定研究現(xiàn)場(chǎng)有足夠數(shù)量的符合條件的研究對(duì)象當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)重視群眾理解和支持最好是當(dāng)?shù)氐奈幕逃疁?zhǔn)較高，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，交通較便利。

設(shè)計(jì)與實(shí)施－研究人群

暴露人群的選擇對(duì)照人群的選擇

設(shè)計(jì)與實(shí)施－確定樣本大小影響樣本含量的幾個(gè)因素

1.一般人群（對(duì)照人群）中所研究疾病的發(fā)病率p02.暴露組與對(duì)照組人群發(fā)病率之差3.要求的α值4.效力（power）又稱(chēng)把握度（1-β）設(shè)計(jì)與實(shí)施－確定樣本大?。ɡm(xù)）樣本含量的計(jì)算

式中p1與p0分別代表暴露組與對(duì)照組的預(yù)期發(fā)病率，為兩個(gè)發(fā)病率的平均值，q=1-p，Zα和Zβ為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分佈下的面積，可查表求得。設(shè)計(jì)與實(shí)施－收集基線(xiàn)資料

基線(xiàn)資料一般包括待研究的暴露因素的暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個(gè)人狀況，家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣及家族疾病史等。獲取基線(xiàn)資料的方式一般有下列四種：1、查閱記錄或檔案2、訪問(wèn)研究對(duì)象或其他能夠提供資訊的人3、對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查4、環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)

設(shè)計(jì)與實(shí)施－隨訪

隨訪對(duì)象與方法失訪者對(duì)暴露組和對(duì)照組應(yīng)採(cǎi)取相同的隨訪方法，且在整個(gè)隨訪過(guò)程中，隨訪方法應(yīng)保持不變。

隨訪內(nèi)容一般與獲取的基線(xiàn)資料內(nèi)容一致，但次處收集的重點(diǎn)是結(jié)局變數(shù)

設(shè)計(jì)與實(shí)施－隨訪（續(xù)）觀察終點(diǎn)

觀察終點(diǎn)（end-point）就是指研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，達(dá)到了這個(gè)觀察終點(diǎn)，就不再對(duì)該研究對(duì)象繼續(xù)隨訪。觀察的終止時(shí)間：觀察終止時(shí)間是指整個(gè)研究工作截止的時(shí)間。資料的整理與分析－人時(shí)的計(jì)算常用的人時(shí)單位是人年，常用的人年計(jì)算方法有下列三種。

以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年

用近似法計(jì)算暴露人年

用壽命表法計(jì)算人年

資料的整理與分析－率的計(jì)算常用指標(biāo)

:累積發(fā)病率（cumulativeincidence）

發(fā)病密度（incidencedensity）標(biāo)化比

資料的整理與分析－效應(yīng)的估計(jì)

相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）也叫危險(xiǎn)比（riskratio）或率比（ratesratio）式中Ie和Io分別代表暴露組和非暴露組的率。RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。資料的整理與分析－效應(yīng)的估計(jì)

歸因危險(xiǎn)度（AR）又叫特異危險(xiǎn)度、率差（ratedifference,RD）和超額危險(xiǎn)度（excessrisk），是暴露組發(fā)病率與對(duì)照組發(fā)病率相差的絕對(duì)值，它表示危險(xiǎn)特異地歸因於暴露因素的程度。

資料的整理與分析－效應(yīng)的估計(jì)

資料的整理與分析－效應(yīng)的估計(jì)

歸因危險(xiǎn)度百分比（AR%）又稱(chēng)為病因分值（etiologicfraction，EF），是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因於暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。

資料的整理與分析－效應(yīng)的估計(jì)

人群歸因危險(xiǎn)度（populationattributablerisk，PAR）與人群歸因危險(xiǎn)度百分比（PAR%）後者也叫人群病因分值（populationetiologicfraction,PEF）。PAR是指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因於暴露的部分，而PAR%是指PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比。

資料的整理與分析－效應(yīng)的估計(jì)

PAR=It－I0

It代表全人群的率，I0為非暴露組的率

偏倚

選擇偏倚（selectionbias）有人拒絕參加；有些人的檔案丟失了或記錄不全；研究對(duì)象由志願(yuàn)者組成，他們往往或是較健康的或是有某種特殊傾向或習(xí)慣的；早期病人，在研究開(kāi)始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)等，後者又可稱(chēng)為錯(cuò)誤分類(lèi)偏倚。這些都是在抽樣方法正確的基礎(chǔ)上仍可能出現(xiàn)的偏倚。

偏倚失訪偏倚（losttofollow-up）這是佇列研究中不可避免的偏倚。失訪從本質(zhì)上是破壞了原有樣本的代表性，因而實(shí)質(zhì)上屬於選擇偏倚。一項(xiàng)研究的失訪率最好不超過(guò)10%。

偏倚資訊偏倚（informationbias）在獲取暴露、結(jié)局或其他資訊時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差叫資訊偏倚。資訊偏倚又稱(chēng)為錯(cuò)分偏倚（misclassificationbias）。

優(yōu)點(diǎn)

1.資料可靠，一般不存在回憶偏倚。2.可以直接獲得暴露組和對(duì)照組人群的發(fā)病或死亡率，可計(jì)算出RR和AR等反映疾病危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，可以充分而直接地分析暴露的病因作用。3.檢驗(yàn)病因假說(shuō)的能力較強(qiáng)。4.有助於瞭解人群疾病的自然史。5.樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。6.有時(shí)還可能獲得多種預(yù)期以外的疾病的結(jié)局資料，分析一因與多種疾病的關(guān)係。151流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究概述定義：流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)（epidemiologicalexperiment）研究，也即實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)(experimentalepidemiology)，是將滿(mǎn)足實(shí)驗(yàn)?zāi)康牡娜巳弘S機(jī)地分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（或不同水準(zhǔn)試驗(yàn)組），由研究者有控制地給予實(shí)驗(yàn)組人群實(shí)驗(yàn)措施或稱(chēng)干預(yù)措施，隨訪並比較兩組（或多組）人群的疾病或健康結(jié)局，從而判斷該措施是否有效及效果大小。

152特徵

1.前瞻性

2.有明確的由研究者所控制的干預(yù)措施

3.隨機(jī)分配

4.對(duì)照

5.實(shí)驗(yàn)而非觀察153流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的主要類(lèi)型１.現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(fieldtrial)是以尚未患所研究疾病但是將來(lái)可能患病的個(gè)體作為研究對(duì)象，隨機(jī)地將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予某種干預(yù)措施，對(duì)照組不給予干預(yù)措施或給予安慰劑（圖1）。154隨機(jī)化分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組研究對(duì)象(未患病者)發(fā)病發(fā)病不發(fā)病不發(fā)病圖1現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)示意圖155２.社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)(communityinterventiontrial)，也叫社區(qū)干預(yù)專(zhuān)案（communityinterventionprogram，CIP）或者社區(qū)實(shí)驗(yàn)(communitytrial)，其研究對(duì)象基本單位是社區(qū)人群而不是個(gè)體。有些實(shí)驗(yàn)研究不適合以個(gè)體為單位來(lái)進(jìn)行，而更適合於以社區(qū)或某一地理區(qū)域?yàn)閱挝粊?lái)劃分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，如食鹽加碘預(yù)防地方性甲狀腺腫、自來(lái)水加氟預(yù)防齲齒等。156３.臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)研究對(duì)象基本單位是病人個(gè)體。在藥物的III-IV期臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)中，通常，研究者將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，給予實(shí)驗(yàn)組某種干預(yù)措施（新藥或新療法），給予對(duì)照組安慰劑或現(xiàn)有的或傳統(tǒng)的治療方法，然後通過(guò)一系列臨床、實(shí)驗(yàn)室或物理檢查指標(biāo)，隨訪觀察並比較兩組相應(yīng)的疾病或健康狀態(tài)差異，從而評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果

157４.類(lèi)試驗(yàn)(quasi-trial)又稱(chēng)半試驗(yàn)(semi-trial)：一個(gè)完全的流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)必須具備前瞻性、合理設(shè)置對(duì)照、干預(yù)措施和隨機(jī)化分組四個(gè)基本特徵，如果一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少一個(gè)或幾個(gè)基本特徵，這種實(shí)驗(yàn)研究叫類(lèi)試驗(yàn)。根據(jù)是否設(shè)立對(duì)照組可將類(lèi)試驗(yàn)分為兩類(lèi)：158臨床試驗(yàn)

隨機(jī)化分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組研究對(duì)象（病人）有效應(yīng)有效應(yīng)無(wú)效應(yīng)無(wú)效應(yīng)圖2臨床試驗(yàn)示意圖159臨床試驗(yàn)常用於評(píng)價(jià)某種藥物或治療方法的效果，有時(shí)也用於評(píng)價(jià)新的診斷方法發(fā)現(xiàn)病人的能力。通常，臨床試驗(yàn)的干預(yù)措施不屬於一級(jí)預(yù)防，因?yàn)樗哪康牟皇欠乐辜膊〉陌l(fā)生，而是改善或提高疾病的診斷和治療效果。160臨床試驗(yàn)的主要類(lèi)型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）是臨床試驗(yàn)中應(yīng)用最廣的一種。將對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，或多種比較組，分別接受試驗(yàn)措施和對(duì)照措施。對(duì)照組是產(chǎn)生試驗(yàn)組對(duì)象的總體人群的一個(gè)隨機(jī)樣本，代表性較好。但是，在實(shí)際的工作中完全隨機(jī)往往難以實(shí)現(xiàn)。

161臨床試驗(yàn)的主要類(lèi)型非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)是指對(duì)照組與試驗(yàn)組的對(duì)象同時(shí)進(jìn)入研究，但是研究對(duì)象進(jìn)入哪一組並非隨機(jī)分配。這樣的方法簡(jiǎn)便易行，易為研究對(duì)象和觀察者所接受，有時(shí)是出於滿(mǎn)足倫理學(xué)要求，但是這樣的研究設(shè)計(jì)試驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)象的均衡性往往較差，較易影響臨床試驗(yàn)的結(jié)論。

162臨床試驗(yàn)的主要類(lèi)型交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)即在試驗(yàn)過(guò)程中將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，在第一階段，一組人群給予治療措施，另一組則為對(duì)照組，治療措施結(jié)束後，兩組對(duì)換進(jìn)行第二階段試驗(yàn)。

此類(lèi)設(shè)計(jì)仍需要在兩階段試驗(yàn)中設(shè)立一定時(shí)間長(zhǎng)度的洗脫期

主要用於評(píng)價(jià)慢性易復(fù)發(fā)疾病，如哮喘。163臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)步驟及其基本原則

在開(kāi)始實(shí)施一項(xiàng)臨床試驗(yàn)前，應(yīng)該制定周密合理的試驗(yàn)方案，其內(nèi)容應(yīng)包括試驗(yàn)背景、試驗(yàn)方案、組織和實(shí)施程式、結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法等。一般在臨床試驗(yàn)開(kāi)始後，沒(méi)有特殊情況不能對(duì)試驗(yàn)方案做任何改動(dòng)，尤其是在新藥的臨床試驗(yàn)中。

164基本原則

隨機(jī)對(duì)照盲法以上是臨床試驗(yàn)的三個(gè)基本原則，在下面的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中將分別對(duì)這些原則進(jìn)行具體闡述。

165臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.明確研究目的研究要解決什麼問(wèn)題？是考核新的診斷、治療方法還是評(píng)價(jià)一種或幾種新藥？通常一次臨床試驗(yàn)只解決一個(gè)問(wèn)題。

166臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

2.確定研究對(duì)象選擇合適的研究對(duì)象，包括試驗(yàn)組和對(duì)照組。選擇研究對(duì)象應(yīng)制訂嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以書(shū)面形式明確規(guī)定，並嚴(yán)格執(zhí)行。

167臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

一般選擇研究對(duì)象需要遵循以下原則：

選擇對(duì)干預(yù)措施有效的對(duì)象

選擇預(yù)期發(fā)病率較高的對(duì)象

選擇干預(yù)對(duì)其無(wú)害的對(duì)象

選擇能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底的對(duì)象

選擇依從性好的人群

168臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

所有研究對(duì)象對(duì)研究知情認(rèn)可．即瞭解研究目的，研究過(guò)程，可能的收益和危害等。研究對(duì)象必須簽訂《患者知情同意書(shū)》。

169臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

3.選擇研究現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)院，根據(jù)不同臨床試驗(yàn)?zāi)康倪x擇具備一定條件的醫(yī)院開(kāi)展。根據(jù)相關(guān)臨床試驗(yàn)的要求，考慮到合格對(duì)象的收集、樣本的代表性等問(wèn)題，很多臨床試驗(yàn)需要由幾個(gè)獨(dú)立的臨床中心合作進(jìn)行，這類(lèi)臨床試驗(yàn)被稱(chēng)為“多中心臨床試驗(yàn)”。

170臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

4.估計(jì)樣本量

影響樣本量大小的主要因素：①干預(yù)措施實(shí)施前後研究人群中疾病的治癒率或有效率②第Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤概率α③“把握度”④單/雙側(cè)檢驗(yàn)⑤分組情況171臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

非連續(xù)變數(shù)樣本大小的計(jì)算：所謂非連續(xù)變數(shù)是指計(jì)數(shù)資料，如治癒率、有效率、感染率、病死率等

172臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

連續(xù)變數(shù)樣本大小的計(jì)算：HIV病毒負(fù)荷、血糖、血壓、血脂和膽固醇等計(jì)量資料

σ：為估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差；d：為兩組主要評(píng)價(jià)指標(biāo)均值之差

173臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

5.確定試驗(yàn)的觀察期限

在進(jìn)行臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)必須明確觀察的時(shí)間，包括研究的起點(diǎn)和終點(diǎn)。根據(jù)不同研究目的及試驗(yàn)本身特點(diǎn)，所確定的觀察期限應(yīng)符合疾病規(guī)律以及干預(yù)措施對(duì)機(jī)體的作用規(guī)律。

174臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

6.隨機(jī)化分組臨床試驗(yàn)分組的原則是能保證試驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。

所謂兩組具有可比性主要是指：①兩組研究對(duì)象的基本特徵可比；②兩組研究對(duì)象對(duì)某藥物或治療方法的敏感性相同或相近。

175臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

常用方法

（1）簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（simplerandomisation）:在臨床試驗(yàn)中，常用的隨機(jī)分配方法是亂數(shù)字表法

（2）分層隨機(jī)分組（stratifiedrandomisation）

（3）整群隨機(jī)分組(clusterrandomisation):

176臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

7.設(shè)立對(duì)照

在研究干預(yù)措施的效果時(shí)，直接觀察到的往往是多種因素的效應(yīng)交織在一起的綜合作用，而合理的對(duì)照能成功地將措施的真實(shí)效應(yīng)客觀、充分地識(shí)別出來(lái)，使研究者得以做出正確評(píng)價(jià)。

177臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

一般來(lái)說(shuō)，設(shè)立對(duì)照可以最大可能地避免下列因素或現(xiàn)象對(duì)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果的影響：1）不能預(yù)知的結(jié)局（unpredicableoutcome）2）向均數(shù)回歸（regressiontothemean）3）霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）4）安慰劑效應(yīng)（placeboeffect）除此之外，還有各種各樣的潛在的未知因素可能影響所研究的措施的效應(yīng)178臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

向均數(shù)回歸在臨床實(shí)踐中，有些極端的臨床癥狀或體征有向均數(shù)回歸的現(xiàn)象?；羯Ｐ?yīng)是指人們因?yàn)槌闪搜芯恐刑貏e感興趣和受注意的目標(biāo)而改變其行為的一種傾向，這種行為的改變與受試對(duì)象所接受的干預(yù)措施的特異性作用無(wú)關(guān)，而是一種心理、生理效應(yīng)。一般，對(duì)療效產(chǎn)生正向效應(yīng)的影響。

179臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

安慰劑效應(yīng)是指某些疾病的患者由於依賴(lài)醫(yī)藥而表現(xiàn)的一種正向心理效應(yīng)。因此，當(dāng)以主觀癥狀改善作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，其“效應(yīng)”中可能就包含安慰劑效應(yīng)，這需要合適的對(duì)照組來(lái)比較以得出科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)。

180臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

設(shè)立對(duì)照的主要方式有以下幾種：1）標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照2）安慰劑對(duì)照安慰劑通常用乳糖、澱粉、生理鹽水等成分製成，不加任何有效成分，但外形、顏色、大小、味道與試驗(yàn)藥物極為相似，僅憑肉眼不能區(qū)分。3）自身對(duì)照4）隨機(jī)對(duì)照5）交叉對(duì)照

181臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

8.盲法

流行病學(xué)研究中由於研究對(duì)象或研究人員對(duì)對(duì)象分組情況的瞭解，可能導(dǎo)致對(duì)真實(shí)效果判斷的偏倚，可通過(guò)盲法來(lái)控制．盲法包括單盲、雙盲和三盲：182臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

（1）單盲（singleblind）是指只有研究者瞭解臨床試驗(yàn)分組情況，研究對(duì)象不知道自己在試驗(yàn)組還是對(duì)照組，一般需要給予對(duì)照組安慰劑。

（2）雙盲（doubleblind）是指研究對(duì)象和研究觀察者都不了解試驗(yàn)分組情況，而由研究設(shè)計(jì)者來(lái)安排和控制全部試驗(yàn)。（3）三盲（tripleblind）是指除了研究設(shè)計(jì)者之外，任何參與臨床試驗(yàn)研究的人員均不了解分組的情況。

183臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

與上述盲法對(duì)應(yīng)的是非盲法，又稱(chēng)開(kāi)放試驗(yàn)（opentrial），即研究對(duì)象和研究者均瞭解分組情況，試驗(yàn)公開(kāi)進(jìn)行。適用於有客觀觀察指標(biāo)的臨床試驗(yàn)。184臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

9、資料分析

選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)基本原則是：客觀–即選擇客觀的定性或定量的指標(biāo)；真實(shí)（敏感）-即選擇真實(shí)性（敏感性）較高的指標(biāo)；可靠-即選擇可靠性較高的指標(biāo)；方便-即選擇易於觀察和測(cè)量並且易於為受試者所接受的指標(biāo)。

185臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

常見(jiàn)的效果指標(biāo)如下：

186臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

保護(hù)率（protectiverate，PR）

效果指數(shù)（indexofeffectiveness，IE）

P1、P2分別為對(duì)照組發(fā)病率和試驗(yàn)組發(fā)病率187臨床試驗(yàn)的實(shí)施

預(yù)試驗(yàn)

培訓(xùn)

結(jié)束實(shí)驗(yàn)

所謂破盲是指任何非規(guī)定情況下的盲底洩漏

188臨床試驗(yàn)的資料處理與分析

首先將研究資料進(jìn)行核對(duì)、整理，然後對(duì)資料的基本情況進(jìn)行描述和分析，特別需要注意的是試驗(yàn)組和對(duì)照組均衡性與可比性的比較。

干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)

189流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)偏倚的控制㈠排除(exclusions)㈡退出（withdrawal）

1.不合格（ineligibility）

2.不依從（noncompliance）

3.失訪（losstofollow-up）

190臨床試驗(yàn)的倫理學(xué)問(wèn)題

在流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究工作中，研究者必須遵循下列基本的倫理學(xué)原則：①知情同意原則：研究對(duì)象有權(quán)選擇，並有權(quán)瞭解該研究對(duì)健康的危害性及可獲得的結(jié)果，這就是知情同意（

informedconsent）。

191臨床試驗(yàn)的倫理學(xué)問(wèn)題

②有益無(wú)害的原則：流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究不應(yīng)給實(shí)驗(yàn)對(duì)象造成機(jī)體或心理上的傷害。③公正的原則：流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)該公平和公正，不損害研究對(duì)象、研究成員、合作者、資助者的尊嚴(yán)，不應(yīng)在研究成果等利益方面發(fā)生衝突。

傳染病流行病學(xué)研究的意義目前仍有許多傳染病的發(fā)病率沒(méi)有下降或下降不明顯一些新的傳染病被不斷發(fā)現(xiàn)由於病原體的變異，有些傳染病的流行病學(xué)特點(diǎn)隨之發(fā)生變化流行過(guò)程的生物學(xué)基礎(chǔ)傳染源傳播途徑易感人群傳染源

指體內(nèi)有病原體生存、繁殖並能排出病原體的人與動(dòng)物

包括傳染病的病人、病原攜帶者和受感染的動(dòng)物病人作為傳染源潛伏期

從病原體侵入機(jī)體至臨床癥狀出現(xiàn)的這一段時(shí)間。潛伏期的流行病學(xué)意義長(zhǎng)短可影響疾病的流行特徵幫助判斷受感染的時(shí)間，查尋傳染源和傳播因素確定免疫接種時(shí)間確定對(duì)接觸者留驗(yàn)、檢疫和醫(yī)學(xué)觀察期限可幫助評(píng)價(jià)防治措施的效果確定是否發(fā)生二代病例癥狀期

出現(xiàn)特異性癥狀與體癥的時(shí)期。該期的流行病學(xué)意義很大，因?yàn)椋翰≡w在病人體內(nèi)繁殖量最大，可排出大量的病原體常具有促進(jìn)病原體排出的癥狀有些傳染病，病人為唯一的傳染源有時(shí)需他人護(hù)理，增加了感染及傳播的機(jī)會(huì)恢復(fù)期傳染性逐漸消失有些傳染病在此期內(nèi)仍排出病原體病原攜帶者作為傳染源攜帶者：指無(wú)任何臨床癥狀而能排出病原體的人。潛伏期攜帶者恢復(fù)期攜帶者健康病原攜帶者其他受感染的動(dòng)物作為傳染源某些節(jié)肢動(dòng)物的傳染源作用有待闡明的傳染源傳播途徑傳播機(jī)制：病原體轉(zhuǎn)移宿主的過(guò)程。傳播途徑：病原體更換宿主，在外環(huán)境中所經(jīng)歷的全過(guò)程。傳播途徑經(jīng)空氣傳播（飛沫、飛沫核和塵埃）經(jīng)水傳播（飲水和疫水）經(jīng)食物傳播經(jīng)接觸傳播經(jīng)節(jié)肢動(dòng)物傳播經(jīng)土壤傳播經(jīng)血液傳播垂直傳播經(jīng)空氣傳播(飛沫、飛沫核和塵埃)傳播途徑易於實(shí)現(xiàn)，病例可連續(xù)發(fā)生。多有週期性與季節(jié)性升高的現(xiàn)象患者多見(jiàn)於兒童流行強(qiáng)度與人口密度、易感人口構(gòu)成及衛(wèi)生條件有關(guān)經(jīng)水傳播(飲水)病例分佈與供水範(fàn)圍一致除哺乳嬰兒外，其餘人群均可發(fā)病水源如經(jīng)常被污染，可表現(xiàn)為慢性流行經(jīng)過(guò)水源如一次性嚴(yán)重污染，可出現(xiàn)爆發(fā)流行水源停用或淨(jìng)化後，爆發(fā)或流行即可平息經(jīng)水傳播(疫水)病人有疫水接觸史有地區(qū)、季節(jié)與職業(yè)上的差別，多見(jiàn)於與疫水接觸的人群大量易感人群進(jìn)入疫區(qū)與疫水接觸，可發(fā)生爆發(fā)與流行加強(qiáng)防護(hù)或?qū)σ咚畳?cǎi)取措施後，可控制病例的發(fā)生經(jīng)食物傳播吃污染食物者發(fā)病，不食者不發(fā)病一次性大量污染，可形成爆發(fā)停止供應(yīng)該食物後，爆發(fā)即可平息患者潛伏期較短，多發(fā)於夏秋季節(jié)經(jīng)接觸傳播直接接觸：病原體從傳染源直接傳播至易感者合適的侵入門(mén)戶(hù)。間接接觸：間接接觸了被污染的物品所造成的傳播。流行特徵：經(jīng)節(jié)肢動(dòng)物傳播機(jī)械性傳播：通過(guò)接觸、反吐或隨糞例排出病原體污染。生物性傳播：病原體進(jìn)入節(jié)肢動(dòng)物體內(nèi)後，在其腸腔或體腔內(nèi)經(jīng)過(guò)發(fā)育、繁殖後，才能感染易感者。流行特徵：經(jīng)土壤傳播傳染源的排泄物或分泌物污染土壤埋葬因傳染病死亡的人、畜屍體，使土壤受到污染醫(yī)源性傳播醫(yī)療預(yù)防措施時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度藥品或生物製品受污染經(jīng)血液傳播和垂直傳播血液傳播：經(jīng)輸血和血液製品或注射針頭引起的傳播。垂直傳播：經(jīng)胎盤(pán)傳播上行性傳播分娩時(shí)引起的傳播