泌尿系統(tǒng)腎炎課件

泌尿系統(tǒng)疾病DiseasesoftheUrinarySystem內(nèi)容炎癥腎小球腎炎（病因/發(fā)病機(jī)制，類型及病理變化，臨床病理類型）腎盂腎炎腫瘤腎癌膀胱癌腎臟結(jié)構(gòu)NephronGlomerular(Bowman's)capsuleGlomerulus(groupofcapillaries)therenalcorpuscle

RenaltubuletheproximalconvolutedtubuletheloopofHenlethedistalconvolutedtubulethecollectingduct腎小球的結(jié)構(gòu)血管球：起自入球動脈，進(jìn)入小球後形成20－40個(gè)毛細(xì)血管袢。濾過膜：有孔毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小球基膜（GBM）髒層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）腎球囊（Bowman’scapsule）：髒層上皮細(xì)胞壁層上皮細(xì)胞GBM濾過膜功能分子大小依賴的屏障(size-dependentbarrierfunction)電荷依賴的屏障(charge-dependentbarrierfunction)體積越大，通透性越小陽離子越多，通透性越強(qiáng)血管間質(zhì)（系膜）作用MesangialcellandMesangialmatrix構(gòu)成毛細(xì)血管叢軸心——支架作用吞噬作用修復(fù)基膜調(diào)節(jié)腎小球血流腎小球腎炎Glomerulonephritis(GN)

是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病原發(fā)性GN：原發(fā)於腎臟繼發(fā)性GN：繼發(fā)於某些全身性疾病引起腎炎的抗原內(nèi)源性抗原腎小球本身成分：基膜抗原、Heyman抗原、足突抗原、內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞抗原等非腎小球抗原：DNA……外源性抗原生物性病原體感染產(chǎn)物藥物、外源性凝集素、異種血清等病因和發(fā)病機(jī)制抗原抗體反應(yīng)引起的變態(tài)反應(yīng)迴圈免疫複合物形成原位免疫複合物形成其他免疫機(jī)制迴圈免疫複合物沉積非腎小球性的內(nèi)源性或外源性可溶性抗原和抗體結(jié)合，在血液迴圈中形成免疫複合物，沉積於腎小球引起病變。屬III型超敏反應(yīng)。電鏡：電子緻密物沉積於系膜區(qū)、內(nèi)皮細(xì)胞與系膜細(xì)胞之間、基膜和足細(xì)胞之間、基膜內(nèi)免疫螢光：沿基膜或系膜區(qū)不連續(xù)顆粒狀螢光原位免疫複合物形成

抗體直接與腎小球本身的抗原成分或經(jīng)血迴圈植入腎小球的抗原結(jié)合，形成腎小球內(nèi)原位免疫複合物抗腎小球基膜腎炎Masuqinephritis:兔抗鼠腎組織抗體人，抗GBM自身抗體交叉免疫反應(yīng)anti-GBM：沿GBM連續(xù)的線性螢光Heymann腎炎用腎小管刷狀緣抗原（Heyman抗原）免疫大鼠可以引起類似於人的膜性腎小球腎炎；Heyman抗原是一種330KD的糖蛋白，腎小球內(nèi)該抗原位於髒層上皮細(xì)胞基底側(cè)，相應(yīng)的抗體可以與腎小管刷狀緣反應(yīng)，引起上皮下沉積物；抗刷狀緣抗體：不連續(xù)的顆粒螢光植入抗原抗體與植入抗原在腎小球原位結(jié)合，形成免疫複合物不連續(xù)顆粒螢光非腎小球抗原+腎小球某一固有成分→→植入性抗原→→抗體→→免疫複合物在腎小球內(nèi)形成→腎小球損傷其他與腎炎發(fā)生有關(guān)的免疫機(jī)制抗腎小球細(xì)胞的抗體致敏T淋巴細(xì)胞引起的腎小球損傷補(bǔ)體替代途徑的啟動腎小球損傷的介質(zhì)腎小球損傷的介質(zhì)細(xì)胞：中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，NK細(xì)胞血小板，系膜細(xì)胞可溶性介質(zhì)：補(bǔ)體，花生酸衍生物，NO，內(nèi)皮素，IL－1，TNF，生長因數(shù)，凝血系統(tǒng)免疫複合物啟動補(bǔ)體→→炎癥介質(zhì)致敏TC→→細(xì)胞因數(shù)包括：中性粒C、單核/巨噬C、TC、NK細(xì)胞和血小板，腎小球系膜C、內(nèi)皮C和上皮C→→多種炎癥介質(zhì)→→腎小球損傷。炎癥介質(zhì)：補(bǔ)體成分，細(xì)胞因數(shù)、生長因數(shù)、趨化因數(shù)、凝血因數(shù)及代謝產(chǎn)物。趨化啟動細(xì)胞基本病理變化腎小球細(xì)胞增多基膜增厚和系膜基質(zhì)增多炎性滲出和壞死玻璃樣變和硬化腎小管和間質(zhì)的改變腎小管上皮細(xì)胞可發(fā)生變性，管腔內(nèi)出現(xiàn)管型。腎間質(zhì)可發(fā)生充血、水腫，並有炎細(xì)胞浸潤。腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化時(shí)，腎小管可發(fā)生萎縮，甚至消失，間質(zhì)可發(fā)生纖維化腎穿刺組織的常規(guī)病理檢查方法光鏡免疫螢光

透射電鏡

腎穿刺組織的特殊染色除蘇木素伊紅(HE)染色外，還常規(guī)進(jìn)行過碘酸-Schiff(PAS)染色、過碘酸六胺銀(PASM)和Masson三色染色等特殊染色。PAS和PASM染色可顯示基膜和系膜區(qū)的改變，Masson三色染色可顯示特殊蛋白性物質(zhì)（包括免疫複合物），還可顯示基膜、系膜和膠原纖維等結(jié)構(gòu)臨床表現(xiàn)蛋白尿、管型尿、血尿、水腫、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。

蛋白尿和管型尿是經(jīng)常存在的，其餘表現(xiàn)則出現(xiàn)於不同的病情。管型cast蛋白質(zhì)、細(xì)胞、細(xì)胞碎片在腎小管凝集急性腎炎綜合征

Acutenephriticsyndrome

起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕至中度蛋白尿，常有水腫和高血壓。嚴(yán)重者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥急進(jìn)性腎炎綜合征

RapidlyprogressiveGNsyndrome起病急，病情進(jìn)展快。出現(xiàn)水腫、血尿和蛋白尿等改變後，迅速發(fā)生少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，併發(fā)展為急性腎功能衰竭

腎病綜合征nephroticsyndrome大量蛋白尿全身水腫低蛋白血癥hypoalbuminemia高脂血癥和脂尿hyperlipidemiaandlipiduria無癥狀性血尿或蛋白尿asymptomatichematuriaorproteinuria持續(xù)或復(fù)發(fā)性肉眼或鏡下血尿，或輕度蛋白尿，也可兩者兼有慢性腎炎綜合征

chronicnephriticsyndrome見於各型腎炎終末階段，主要表現(xiàn)為多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥腎小球腎炎的病理類型彌漫性(diffuse)：病變累及全部或大多數(shù)（通常為50％以上）腎小球局灶性(focal)：病變僅累及部分（50％以下）腎小球球性(global)：累及整個(gè)腎小球的全部或大部分毛細(xì)血管絆節(jié)段性(segmental)：僅累及腎小球的部分毛細(xì)血管袢（不超過腎小球切面的50%）腎小球腎炎的病理類型急性彌漫性增生性GN急進(jìn)性GN膜性腎小球?。ば阅I病）微小病變性腎小球?。ㄖ阅I病）局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜增生性GN系膜增生性GNIgA腎病慢性GN急性彌漫性增生性腎小球腎炎

AcuteDiffuseProliferativeGlomerulonephritis毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN(endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)感染後GN(postinfectiousglomerulonephritis)鏈球菌感染後性腎炎(poststreptococcalGN)非鏈球菌感染性腎炎(nonstreptococcalGN)病因和發(fā)病機(jī)制病原菌的感染

A族乙型溶血性鏈球菌抗o抗體滴度高抗原抗體免疫複合物形成病理變化肉眼雙側(cè)腎臟輕到中度腫大，被膜緊張，腎表面充血，有的腎臟表面見散在粟粒大小的出血點(diǎn)，切面皮質(zhì)可略增厚大紅腎蚤咬腎病理變化腎小球：細(xì)胞增多內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生中性粒細(xì)胞浸潤腎小管：上皮細(xì)胞變性管型形成間質(zhì)：充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤Normal免疫螢光：顆粒狀螢光

GBM和系膜區(qū)IgG和C3沉積EM：髒層上皮細(xì)胞和GBM之間有電子密度高的沉積物，呈駝峰狀。毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎IgG和C3沉積呈顆粒狀螢光臨床病理聯(lián)繫急性腎炎綜合征尿的變化：血尿、蛋白尿、管型尿水腫高血壓轉(zhuǎn)歸兒童預(yù)後好成人預(yù)後差，轉(zhuǎn)為慢性的比例較高急進(jìn)性GN（RPGN）Rapidlyprogressiveglomerulonephritis新月體性（cresentic）GN快速進(jìn)行性GN分類、病因和發(fā)病機(jī)制

ClassificationandPathogenesis

I型：抗腎小球基膜性腎炎原發(fā)性肺出血腎炎綜合征Goodpasturesyndrome

肺出血－腎炎綜合征

Goodpasturesyndrome抗GBM抗體和肺泡基膜發(fā)生交叉反應(yīng)患者的肺組織出現(xiàn)紅褐色實(shí)變灶。顯微鏡下，病變部位肺泡壁發(fā)生壞死，肺泡腔內(nèi)出血，並可出現(xiàn)含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，可伴有肺泡隔的纖維性增寬。免疫螢光檢查顯示免疫球蛋白沿肺泡壁基膜呈線狀沉積。病人有咯血，血尿、蛋白尿和輕度高血壓，可有腎功能改變→腎衰

II型：免疫複合物性腎炎原發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡感染後性過敏性紫癜免疫複合物存在和有大量新月體形成III型：其他型或免疫反應(yīng)不明顯性腎炎原發(fā)性Wegener肉芽腫病顯微型多動脈炎抗嗜中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA，antinutrophilcytoplasmicantibody）以上三種類型有明確的原因（腎臟或全身性疾?。┰l(fā)性腎炎：50％

I型25％

II型25％

III型50％病理變化肉眼雙腎腫大，色蒼白，皮質(zhì)表面點(diǎn)狀出血，切面皮質(zhì)增厚病理變化LM：新月體形成

新月體：增生的壁層上皮細(xì)胞滲出的單核細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞在球囊壁層呈新月狀或環(huán)狀分佈新月體細(xì)胞成分間有較多纖維素病理變化早期：細(xì)胞性新月體晚期：纖維性新月體

GBM損傷導(dǎo)致纖維素滲出是刺激新月體形成的主要因素。新月體性腎小球腎炎模式圖腎小管：上皮細(xì)胞變性萎縮消失腎間質(zhì)：水腫、炎細(xì)胞浸潤晚期纖維增生病理變化EM：GBM缺損和斷裂

II型RPGN顯示沉積物病理變化免疫螢光：

I型：線形螢光

II型：顆粒狀螢光

III型：無臨床病理聯(lián)繫快速進(jìn)行性腎炎綜合征血尿、紅細(xì)胞管型和蛋白尿→少尿、無尿、氮質(zhì)血癥→腎衰預(yù)後較差，與新月體的數(shù)量和比例有關(guān)腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型

蛋白尿腎小球毛細(xì)血管壁的損傷，血漿蛋白濾過增加，出現(xiàn)大量蛋白尿選擇性蛋白尿，尿中主要出現(xiàn)清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白（低分子量）非選擇性蛋白尿，病變嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)大分子量的蛋白低蛋白血癥、水腫低蛋白血癥：長期大量蛋白尿使血漿蛋白含量減少水腫：低蛋白血癥引起的血液膠體滲透壓降低由於組織間液增多，血容量下降，腎小球?yàn)V過減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致使鈉、水瀦留，水腫加重高脂血癥機(jī)制未明確，低白蛋白血癥可刺激肝臟脂蛋白合成，還可能與血液迴圈中脂質(zhì)顆粒運(yùn)送和外周脂蛋白的分解障礙有關(guān)脂尿表明GBM通透性增高，脂蛋白濾過增加

腎病綜合征可由多種原因引起。15歲以下兒童的腎病綜合征幾乎都由原發(fā)性腎小球腎炎引起，而成人的腎病綜合征則很可能與系統(tǒng)性疾病有關(guān)

引起腎病綜合征的兩類最重要的原發(fā)性腎小球腎炎是膜性腎小球病（成人）和微小病變性腎小球?。▋和?。最常引起腎病綜合征的系統(tǒng)性疾病為糖尿病、澱粉樣物沉積癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡

膜性腎小球病Membranousglomerulopathy膜性腎病(membranousnephropathy)成人腎病綜合征最常見類型病變特徵為上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子緻密沉積物，並引起彌漫性毛細(xì)血管壁增厚病因原發(fā)性MGN：約85%繼發(fā)性MGN：感染性疾病，惡性腫瘤，SLE，代謝性疾病等發(fā)病機(jī)制慢性免疫複合物性腎炎通過迴圈免疫複合物形成而致病自身抗原引起的自身免疫病病理變化肉眼：雙腎腫大，色蒼白，“大白腎”LM：早期不明顯，以後GBM彌漫性增厚病理變化EM：上皮細(xì)胞腫脹、足突消失，上皮下大量電子緻密沉積物基膜呈釘狀突起，後呈蟲蝕狀銀染色：呈梳齒狀免疫螢光：顆粒狀螢光，IgG和C3沿GBM沉積PASstain臨床病理聯(lián)繫腎病綜合征非選擇性蛋白尿（GBM損傷嚴(yán)重）預(yù)後慢性進(jìn)行性，對腎上腺皮質(zhì)激素不敏感輕微病變性腎小球病Minimalchangeglomerulopathy彌漫性上皮細(xì)胞足突消失，鏡下腎小球基本正常，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有脂質(zhì)沉積，脂性腎病(lipoidnephrosis)兒童腎病綜合征最常見類型機(jī)制不明，與T細(xì)胞功能異常有關(guān)

T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因數(shù)或細(xì)胞因數(shù)樣物質(zhì)作用於上皮細(xì)胞，導(dǎo)致足突消失和蛋白尿形成病理變化肉眼：腫脹，色蒼白切面皮質(zhì)有黃白色條紋LM：腎小球基本正常近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)有大量脂質(zhì)和玻璃樣小滴病理變化EM：足細(xì)胞的足突消失，彌漫性髒層上皮細(xì)胞足突消失免疫螢光：無PASstainMCG臨床病理聯(lián)繫腎病綜合征水腫，選擇性蛋白尿兒童發(fā)生（2－8歲）皮質(zhì)類固醇治療有效局灶性節(jié)段性腎小球硬化Focalsegmentalglomerulosclerosis（FSG）病變特點(diǎn)為部分腎小球和部分小葉或毛細(xì)血管袢發(fā)生硬化。臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征

病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性繼發(fā)性髒層上皮細(xì)胞改變局部通透性增高→血漿蛋白在細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)沉積→節(jié)段性玻璃樣變、硬化病理變化LM：病變呈局灶性和節(jié)段性腎小球內(nèi)部分小葉和Cap.袢內(nèi)系膜基質(zhì)增多，基膜塌陷，玻璃樣物質(zhì)沉積，伴有脂滴和泡沫細(xì)胞腎小球硬化，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化早期僅累及皮髓交界處腎小球→皮質(zhì)全層Low-powerviewFSGPASstainFSG病理變化EM：足細(xì)胞的足突消失，上皮細(xì)胞從GBM剝脫，系膜基質(zhì)增加，GBM增厚，塌陷免疫螢光：

IgM和補(bǔ)體C3沉積

臨床病理聯(lián)繫腎病綜合征與脂性腎病區(qū)別血尿和高血壓非選擇性蛋白尿皮質(zhì)類固醇療效差血管球節(jié)段內(nèi)有IgM和C3沉積膜增生性GNMembranoproliferativeglomerulonephritis(MPGN)

病變特點(diǎn)是腎小球基膜增厚、系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(mesangiocapillaryglomerulonephritis)病因和發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性原發(fā)性

I型：約占2／3，內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)電子緻密沉積物，慢性免疫複合物反應(yīng)引起

II型：又稱緻密沉積物病，電鏡下特點(diǎn)是大量塊狀電子密度極高的沉積物在基膜緻密層呈帶狀沉積

C3腎炎因數(shù)（自身抗體）可啟動補(bǔ)體替代途徑病理變化LM：（I型和II型相似）腎小球增大，細(xì)胞增多系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多

GBM明顯增厚

PAS染色：增厚的基膜呈雙軌狀：系膜細(xì)胞的突起插入鄰近Cap.袢並形成系膜基質(zhì)，GBM分離肉眼：無明顯變化MPGN病理變化EM：

I型（多見）：內(nèi)皮下出現(xiàn)緻密沉積物

II型：GBM緻密層內(nèi)不規(guī)則帶狀的電子密度極高的沉積物TypeⅠTypeⅡ病理變化免疫螢光

I型：C3的顆粒狀螢光，及早期補(bǔ)體成分

II型：C3沉積於GBM的任一側(cè)或系膜區(qū)，無早期補(bǔ)體成分臨床病理聯(lián)繫腎病綜合征少數(shù)有腎炎綜合征或蛋白尿低補(bǔ)體血癥（II型）預(yù)後差系膜增生性GNMesangialproliferativeglomerulonephritis(MPG)病因和發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性（SLE，DM等）原發(fā)性免疫反應(yīng)通過有關(guān)介質(zhì)刺激系膜細(xì)胞，引起增生。病理改變LM：彌漫性系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多EM：系膜區(qū)有電子緻密物沉積IF：IgG（IgM