基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書第一章總則

第一條甲乙雙方應(yīng)仔細(xì)貫徹國(guó)家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府公布的城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)治理方法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

其次條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員供應(yīng)根本醫(yī)療效勞，加強(qiáng)內(nèi)部治理，制定執(zhí)行根本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)供應(yīng)便利；乙方必需有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)根本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職治理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療效勞治理工作；乙方有責(zé)任為甲方供應(yīng)與根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條甲方應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向乙方供應(yīng)與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方供應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，準(zhǔn)時(shí)向乙方通報(bào)根本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及治理制度、操作規(guī)程的變化狀況。

第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“根本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“根本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，將根本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第六條乙方所使用的有關(guān)根本醫(yī)療保險(xiǎn)的治理軟件，應(yīng)與甲方的治理軟件相匹配，并留有同甲方治理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿意甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求（甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用（網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與根本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)治理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

其次章就診

第七條乙方診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的效勞準(zhǔn)則，熱心為參保人員效勞；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)仔細(xì)查實(shí)，如狀況屬實(shí)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)厲處理。

第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起_____日內(nèi)（詳細(xì)期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方屢次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)峻后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)仔細(xì)進(jìn)展身份和證件識(shí)別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并依據(jù)甲方供應(yīng)的名單審查該證件是否有效，憑無(wú)效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)展身份識(shí)別，發(fā)覺(jué)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并拘留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并準(zhǔn)時(shí)通知甲方。

第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清楚、精確、完整，并妥當(dāng)保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的根本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條乙方必需保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員供應(yīng)符合根本醫(yī)療效勞范圍的住院床位。

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方擔(dān)當(dāng)。

第十五條乙方應(yīng)準(zhǔn)時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，有意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停頓記帳，按自費(fèi)病人處理，并準(zhǔn)時(shí)將有關(guān)狀況通知甲方。

第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有力量診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付（病情已過(guò)危急期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級(jí)別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的狀況除外）實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付

第十七條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對(duì)出院打算有異議時(shí)，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。

第十八條乙方向參保人員供應(yīng)超出根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療效勞，需由參保人員擔(dān)當(dāng)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

第三章診療工程治理

第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、自治區(qū)、直轄市

及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療工程治理的有關(guān)規(guī)定。

其次十條參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避開(kāi)不必要的重復(fù)檢查。

其次十一條醫(yī)生為參保人員進(jìn)展檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)工程排解在商定工程外，情節(jié)嚴(yán)峻的，甲方可單方面中止協(xié)議。

其次十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開(kāi)展超出協(xié)議規(guī)定的診療工程，如該工程在勞動(dòng)保障部門規(guī)定的根本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工程內(nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療工程的申請(qǐng)；

（二）甲方依據(jù)乙方的申請(qǐng)進(jìn)展審查，審查過(guò)程中乙方應(yīng)供應(yīng)甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)展實(shí)地考察供應(yīng)便利；對(duì)于乙方供應(yīng)的資料，甲方有保密的義務(wù)；

（三）甲方接到乙方申請(qǐng)后應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審查過(guò)程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報(bào)的時(shí)間），如不同意申請(qǐng)，應(yīng)通知乙方，并說(shuō)明理由；猶如意申請(qǐng)，應(yīng)同時(shí)確定給付標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)時(shí)通知乙方；如甲方超時(shí)限未答復(fù)視為同意。

第四章藥品治理

其次十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，超出的局部甲方不予支付。

其次十四條乙方應(yīng)根據(jù)急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)24天量的原則給藥。

其次十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開(kāi)處方到定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品，不得干預(yù)參保人員的購(gòu)藥行為，外購(gòu)藥品的處方應(yīng)書寫標(biāo)準(zhǔn)，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

其次十六條乙方供應(yīng)的藥品應(yīng)有小包裝，符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量的規(guī)定。

其次十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)馗踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方根據(jù)規(guī)定賜予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議其次十二條的規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。

其次十八條報(bào)銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名一樣，商品名不同）有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一樣（如符合gmp標(biāo)準(zhǔn)）的狀況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

其次十九條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)的，差額局部甲方不予支付。

第三十條乙方為參保人員供應(yīng)的藥品中消失假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)視治理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費(fèi)用。

第五章費(fèi)用給付

第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方法的有關(guān)規(guī)定。

第三十二條乙方應(yīng)在每月______日前，將參保人員上月費(fèi)用及清單報(bào)甲方，由甲方進(jìn)展審核。

第三十三條甲方定期對(duì)門診及外購(gòu)藥品處方進(jìn)展隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用按比例放大后在給付時(shí)扣除。

第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，根據(jù)醫(yī)療事故治理方法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

第三十六條甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)在償付時(shí)扣除違約金額，并報(bào)有關(guān)行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。

第三十七條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報(bào)______天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的90％，其余10％留作保證金，依據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年______月______日前結(jié)清。

第六章?tīng)?zhēng)議處理

第四十條本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，乙方可根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章附則

第四十一條本協(xié)議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。

第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方根據(jù)新規(guī)定修改本協(xié)議，如無(wú)法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、效勞條件、效勞內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知甲方。

第四十三條甲乙雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必需提前_______日通知對(duì)方。

第四十四條協(xié)議期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)展補(bǔ)充，效力與本協(xié)議一樣。

第四十六條本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等效力