病案管理中預(yù)防病案錯(cuò)位發(fā)生的方法探討

病案管理中預(yù)防病案錯(cuò)位發(fā)生的方法探討

Summary：目的：基于院內(nèi)住院病案，分析其病案各年度錯(cuò)位發(fā)生情況。方法：利用本院病例管理系統(tǒng)，隨機(jī)選取某院2019年-2021年共30000份病案數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性檢查，各年度均10000例，分析各年度病案錯(cuò)位發(fā)生情況、分布原因及其解決措施。結(jié)果：將2019-2021年30000例病案錯(cuò)位發(fā)生率進(jìn)行匯總，錯(cuò)位數(shù)據(jù)比較集中。其中2019年錯(cuò)位病案數(shù)887例，構(gòu)成比8.87%，2020年錯(cuò)位病案數(shù)723例，構(gòu)成比7.23%，2021年錯(cuò)位病案數(shù)669例，構(gòu)成比6.69%。可見：隨著年度數(shù)增加，錯(cuò)位病案數(shù)逐漸減少，但不顯著，差異為0.54%-1.64%。將2019-2021年30000例病案錯(cuò)案分布原因進(jìn)行匯總，其中2019年、2020年、2021年病案錯(cuò)案分布原因中均裝訂及袋疊出錯(cuò)占比最高，分別為5.93%、4.33%、4.18%。錯(cuò)認(rèn)號(hào)碼放錯(cuò)位置與歸檔入錯(cuò)案袋差異不顯著，且隨著年度增加，錯(cuò)認(rèn)號(hào)碼放錯(cuò)位置構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，歸檔入錯(cuò)案袋呈下降趨勢(shì)。結(jié)論：為降低病案管理錯(cuò)位發(fā)生率，應(yīng)集中解決裝訂及袋疊出錯(cuò)等重點(diǎn)因素，采取科學(xué)的管理措施，滿足病案管理質(zhì)量，利于臨床診治，值得推廣。Keys：病案管理；錯(cuò)位發(fā)生率；錯(cuò)位分布原因；解決措施MethodstopreventmalpositionofmedicalrecordinmedicalrecordmanagementChenYujuan,NanjingGaochunPeople'sHospital,Nanjing210000,ChinaAbstract:Objective:Basedontheinpatientmedicalrecords,toanalyzetheannualdislocationofmedicalrecords.Methods:Usingthecasemanagementsystemofourhospital,atotalof30,000medicalrecordsfromahospitalfrom2019to2021wererandomlyselectedforretrospectiveexamination,with10000casesineachyear,andtheoccurrence,distributioncausesandsolutionsofmedicalrecordsmisalignmentineachyearwereanalyzed.Results:Thedislocationrateof30,000casesofmedicalrecordsfrom2019to2021wassummarized,andthedislocationdatawererelativelyconcentrated.In2019,therewere887caseswithaconstituentratioof8.87%;in2020,therewere723caseswithaconstituentratioof7.23%;in2021,therewere669caseswithaconstituentratioof6.69%.Itcanbeseenthatwiththeincreaseofyears,thenumberofmisplacementcasesgraduallydecreased,butnotsignificantly,withadifferenceof0.54%-1.64%.Thedistributioncausesof30000casesofmedicalrecorderrorsfrom2019to2021weresummarized.Amongthedistributioncausesofmedicalrecorderrorsin2019,2020and2021,errorsinbindingandbagfoldingaccountedforthehighestproportion(5.93%,4.33%and4.18%,respectively).Therewasnosignificantdifferencebetweenmisidentifyingthenumberandputtingitintothewrongcasebag.Withtheannualincrease,theproportionofmisidentifyingthenumberandputtingitintothewrongcasebagshowedanupwardtrend,whiletheputtingintothewrongcasebagshowedadownwardtrend.Conclusion:Inordertoreducetheincidenceofmalpositionofmedicalrecordmanagement,weshouldfocusonsolvingthekeyfactorssuchasbindingandbagfoldingerror,andtakescientificmanagementmeasurestomeetthequalityofmedicalrecordmanagement,whichisconducivetoclinicaldiagnosisandtreatment,andworthyofpromotion.Keywords:medicalrecordmanagement;Dislocationrate;Causeofdislocationdistribution;Themeasures隨著近年來我國(guó)的醫(yī)療體系不斷的完善以及改革，病案信息數(shù)量逐年上升趨勢(shì)，作為醫(yī)院管理中的一部分，在促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部正常運(yùn)轉(zhuǎn)起到至關(guān)重要的作用。病案詳首頁細(xì)記錄患者從住院到出院這一過程中的所有治療方式、護(hù)理方式、檢查項(xiàng)目等，可為預(yù)后提高科學(xué)有效的參考依據(jù)，同時(shí)也是保障患護(hù)雙方的合法權(quán)益的法律證據(jù)[1]。病案管理中，包括收集、整理、編碼等工作，極易出現(xiàn)病案錯(cuò)位的情況發(fā)生，給醫(yī)護(hù)人員帶來一定程度的麻煩。對(duì)此，需要采取一種合理右下的管理方案是尤為重要的[2]。本研究隨機(jī)選取某院2019年-2021年份共30000份病案數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性檢查，基于院內(nèi)住院病案，分析其病案各年度錯(cuò)位發(fā)生情況。1.資料來源與方法1.1資料來源利用本院病例管理系統(tǒng)，隨機(jī)選取某院2019年-2021年份共30000份病案數(shù)據(jù)。病案疾病類型：重癥監(jiān)護(hù)室6759例，普外科4330例，感染科5537例，呼吸內(nèi)科2209例，婦產(chǎn)科4899例，消化內(nèi)科6266例。1.2研究方法（1）對(duì)在管理期間出現(xiàn)的病案錯(cuò)位進(jìn)行會(huì)議討論，分析其出現(xiàn)的原因，結(jié)合現(xiàn)有的規(guī)章制度，予以改進(jìn)與完善，促使新的管理制度更加完善，規(guī)范及嚴(yán)謹(jǐn)。（2）書寫病案時(shí)，采取不同顏色的筆記錄，便于區(qū)分，也便于后續(xù)工作快速且精準(zhǔn)的查找。考慮到后續(xù)需要記錄的病案較多，醫(yī)護(hù)人員在工作中需要多次使用到病案記錄，在某些因素的影響下，在復(fù)印與調(diào)閱時(shí)，可導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)錯(cuò)覺，進(jìn)而出現(xiàn)病案錯(cuò)位的情況出現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)色彩編碼進(jìn)行調(diào)整，促使色彩編碼形成強(qiáng)烈的對(duì)比，對(duì)視覺產(chǎn)生刺激，從而減少病案錯(cuò)位的情況發(fā)生。（3）醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立病案管理信息系統(tǒng)，提高病案管理的水準(zhǔn)以及質(zhì)量，使其更加完善與規(guī)范。同時(shí)，在系統(tǒng)上各種病案的信息予以詳細(xì)記錄，后續(xù)根據(jù)患者病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷?，并且將查看，調(diào)取等權(quán)限合理分配至護(hù)理人員手中。此外，病案管理信息系統(tǒng)應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行操作。2結(jié)果2.12019-2021年30000例病案錯(cuò)位發(fā)生率情況將2019-2021年30000例病案錯(cuò)位發(fā)生率進(jìn)行匯總，錯(cuò)位數(shù)據(jù)比較集中。其中2019年錯(cuò)位病案數(shù)887例，構(gòu)成比8.87%，2020年錯(cuò)位病案數(shù)723例，構(gòu)成比7.23%，2021年錯(cuò)位病案數(shù)669例，構(gòu)成比6.69%。可見：隨著年度數(shù)增加，錯(cuò)位病案數(shù)逐漸減少，但不顯著，差異為0.54%-1.64%，見表1。表12019-2021年30000例病案錯(cuò)位發(fā)生率情況[（例）%]年度病案數(shù)錯(cuò)位數(shù)構(gòu)成比（%）2019年100008878.872020年100007237.232021年100006696.692.22019-2021年30000例病案錯(cuò)案分布原因?qū)?019-2021年30000例病案錯(cuò)案分布原因進(jìn)行匯總，其中2019年、2020年、2021年病案錯(cuò)案分布原因中均裝訂及袋疊出錯(cuò)占比最高，分別為5.93%、4.33%、4.18%。錯(cuò)認(rèn)號(hào)碼放錯(cuò)位置與歸檔入錯(cuò)案袋差異不顯著，且隨著年度增加，錯(cuò)認(rèn)號(hào)碼放錯(cuò)位置構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，歸檔入錯(cuò)案袋呈下降趨勢(shì)，見表2。表22019-2021年30000例病案錯(cuò)案分布原因[（例）%]年度例數(shù)錯(cuò)認(rèn)號(hào)碼放錯(cuò)位置歸檔入錯(cuò)案袋裝訂及袋疊出錯(cuò)2019年10000100（1.00）194（1.94）593（5.93）2020年10000188（1.88）102（1.02）433（4.33）2021年10000138（1.38）113（1.13）418（4.18）3.討論隨著社會(huì)的快速的發(fā)展與完善，病案在各個(gè)醫(yī)中起到至關(guān)重要的作用，不僅詳細(xì)記錄患者診療過程，護(hù)理流程，檢查項(xiàng)目等，同時(shí)還是保障患護(hù)雙方合法利益的證據(jù)。隨著每年收治的患者數(shù)量增多，疾病種類涉及范圍廣，促使病案記錄同樣增多，在后續(xù)借閱、查找病案、復(fù)印病案等工作中，促使各種病案被多次查找、上架、下架，進(jìn)而增強(qiáng)病案錯(cuò)位的情況出現(xiàn)[3-4]。本研究顯示，將2019-2021年30000例病案錯(cuò)位發(fā)生率進(jìn)行匯總，錯(cuò)位數(shù)據(jù)比較集中。其中2019年錯(cuò)位病案數(shù)887例，構(gòu)成比8.87%，2020年錯(cuò)位病案數(shù)723例，構(gòu)成比7.23%，2021年錯(cuò)位病案數(shù)669例，構(gòu)成比6.69%?？梢姡弘S著年度數(shù)增加，錯(cuò)位病案數(shù)逐漸減少，但不顯著，差異為0.54%-1.64%。由此可知采取合理有效的管理手段，利于提升管理質(zhì)量。通過完善醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章制度，在進(jìn)行色彩編碼的調(diào)整下，來降低醫(yī)護(hù)人員工作壓力，增加工作態(tài)度與責(zé)任心，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[5]。將2019-2021年30000例病案錯(cuò)案分布原因進(jìn)行匯總，其中2019年、2020年、2021年病案錯(cuò)案分布原因中均裝訂及袋疊出錯(cuò)占比最高，分別為5.93%、4.33%、4.18%。錯(cuò)認(rèn)號(hào)碼放錯(cuò)位置與歸檔入錯(cuò)案袋差異不顯著，且隨著年度增加，錯(cuò)認(rèn)號(hào)碼放錯(cuò)位置構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，歸檔入錯(cuò)案袋呈下降趨勢(shì)。對(duì)于本次研究中出現(xiàn)病案錯(cuò)位原因予以相對(duì)應(yīng)的措施，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，在原有的管理制度上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整與修改、補(bǔ)充以及完善，促使新的病案管理制度更加的規(guī)范化以及嚴(yán)謹(jǐn)化。在病案管理期間要求相關(guān)人員嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，每份病案進(jìn)行精細(xì)的看管[6]。此外，增加醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，高薪聘請(qǐng)病案管理專家予以授課，提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，降低病案錯(cuò)位發(fā)生率，提高對(duì)病案的重視程度，做到及時(shí)黏貼各種報(bào)告單，保障病案信息的完整與及時(shí)歸檔。綜上所述，為降低病案管理錯(cuò)位發(fā)生率，應(yīng)集中解決裝訂及袋疊出錯(cuò)等重點(diǎn)因素，采取科學(xué)的管理措施，滿足病案管理質(zhì)量，利于臨床診治，值得推廣。Reference：張濤,李娟,劉紅,等.PDCA循環(huán)法在病案管理中的應(yīng)用效果分析[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2020(5):65-68.吳文健,季國(guó)忠,孫暉,等.淺析"三件"建設(shè)在現(xiàn)代病案管理中的作用[J].中國(guó)病案,2020(2):1-3.孫家琛,陳柏權(quán),