病案管理中預(yù)防病案錯位發(fā)生的方法探討

病案管理中預(yù)防病案錯位發(fā)生的方法探討

Summary：目的：基于院內(nèi)住院病案，分析其病案各年度錯位發(fā)生情況。方法：利用本院病例管理系統(tǒng)，隨機選取某院2019年-2021年共30000份病案數(shù)據(jù)進行回顧性檢查，各年度均10000例，分析各年度病案錯位發(fā)生情況、分布原因及其解決措施。結(jié)果：將2019-2021年30000例病案錯位發(fā)生率進行匯總，錯位數(shù)據(jù)比較集中。其中2019年錯位病案數(shù)887例，構(gòu)成比8.87%，2020年錯位病案數(shù)723例，構(gòu)成比7.23%，2021年錯位病案數(shù)669例，構(gòu)成比6.69%?？梢姡弘S著年度數(shù)增加，錯位病案數(shù)逐漸減少，但不顯著，差異為0.54%-1.64%。將2019-2021年30000例病案錯案分布原因進行匯總，其中2019年、2020年、2021年病案錯案分布原因中均裝訂及袋疊出錯占比最高，分別為5.93%、4.33%、4.18%。錯認號碼放錯位置與歸檔入錯案袋差異不顯著，且隨著年度增加，錯認號碼放錯位置構(gòu)成比呈上升趨勢，歸檔入錯案袋呈下降趨勢。結(jié)論：為降低病案管理錯位發(fā)生率，應(yīng)集中解決裝訂及袋疊出錯等重點因素，采取科學的管理措施，滿足病案管理質(zhì)量，利于臨床診治，值得推廣。Keys：病案管理；錯位發(fā)生率；錯位分布原因；解決措施MethodstopreventmalpositionofmedicalrecordinmedicalrecordmanagementChenYujuan,NanjingGaochunPeople'sHospital,Nanjing210000,ChinaAbstract:Objective:Basedontheinpatientmedicalrecords,toanalyzetheannualdislocationofmedicalrecords.Methods:Usingthecasemanagementsystemofourhospital,atotalof30,000medicalrecordsfromahospitalfrom2019to2021wererandomlyselectedforretrospectiveexamination,with10000casesineachyear,andtheoccurrence,distributioncausesandsolutionsofmedicalrecordsmisalignmentineachyearwereanalyzed.Results:Thedislocationrateof30,000casesofmedicalrecordsfrom2019to2021wassummarized,andthedislocationdatawererelativelyconcentrated.In2019,therewere887caseswithaconstituentratioof8.87%;in2020,therewere723caseswithaconstituentratioof7.23%;in2021,therewere669caseswithaconstituentratioof6.69%.Itcanbeseenthatwiththeincreaseofyears,thenumberofmisplacementcasesgraduallydecreased,butnotsignificantly,withadifferenceof0.54%-1.64%.Thedistributioncausesof30000casesofmedicalrecorderrorsfrom2019to2021weresummarized.Amongthedistributioncausesofmedicalrecorderrorsin2019,2020and2021,errorsinbindingandbagfoldingaccountedforthehighestproportion(5.93%,4.33%and4.18%,respectively).Therewasnosignificantdifferencebetweenmisidentifyingthenumberandputtingitintothewrongcasebag.Withtheannualincrease,theproportionofmisidentifyingthenumberandputtingitintothewrongcasebagshowedanupwardtrend,whiletheputtingintothewrongcasebagshowedadownwardtrend.Conclusion:Inordertoreducetheincidenceofmalpositionofmedicalrecordmanagement,weshouldfocusonsolvingthekeyfactorssuchasbindingandbagfoldingerror,andtakescientificmanagementmeasurestomeetthequalityofmedicalrecordmanagement,whichisconducivetoclinicaldiagnosisandtreatment,andworthyofpromotion.Keywords:medicalrecordmanagement;Dislocationrate;Causeofdislocationdistribution;Themeasures隨著近年來我國的醫(yī)療體系不斷的完善以及改革，病案信息數(shù)量逐年上升趨勢，作為醫(yī)院管理中的一部分，在促進醫(yī)院內(nèi)部正常運轉(zhuǎn)起到至關(guān)重要的作用。病案詳首頁細記錄患者從住院到出院這一過程中的所有治療方式、護理方式、檢查項目等，可為預(yù)后提高科學有效的參考依據(jù)，同時也是保障患護雙方的合法權(quán)益的法律證據(jù)[1]。病案管理中，包括收集、整理、編碼等工作，極易出現(xiàn)病案錯位的情況發(fā)生，給醫(yī)護人員帶來一定程度的麻煩。對此，需要采取一種合理右下的管理方案是尤為重要的[2]。本研究隨機選取某院2019年-2021年份共30000份病案數(shù)據(jù)進行回顧性檢查，基于院內(nèi)住院病案，分析其病案各年度錯位發(fā)生情況。1.資料來源與方法1.1資料來源利用本院病例管理系統(tǒng)，隨機選取某院2019年-2021年份共30000份病案數(shù)據(jù)。病案疾病類型：重癥監(jiān)護室6759例，普外科4330例，感染科5537例，呼吸內(nèi)科2209例，婦產(chǎn)科4899例，消化內(nèi)科6266例。1.2研究方法（1）對在管理期間出現(xiàn)的病案錯位進行會議討論，分析其出現(xiàn)的原因，結(jié)合現(xiàn)有的規(guī)章制度，予以改進與完善，促使新的管理制度更加完善，規(guī)范及嚴謹。（2）書寫病案時，采取不同顏色的筆記錄，便于區(qū)分，也便于后續(xù)工作快速且精準的查找?？紤]到后續(xù)需要記錄的病案較多，醫(yī)護人員在工作中需要多次使用到病案記錄，在某些因素的影響下，在復(fù)印與調(diào)閱時，可導(dǎo)致醫(yī)護人員出現(xiàn)錯覺，進而出現(xiàn)病案錯位的情況出現(xiàn)。醫(yī)護人員對色彩編碼進行調(diào)整，促使色彩編碼形成強烈的對比，對視覺產(chǎn)生刺激，從而減少病案錯位的情況發(fā)生。（3）醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立病案管理信息系統(tǒng)，提高病案管理的水準以及質(zhì)量，使其更加完善與規(guī)范。同時，在系統(tǒng)上各種病案的信息予以詳細記錄，后續(xù)根據(jù)患者病情進行適當?shù)男薷模⑶覍⒉榭?，調(diào)取等權(quán)限合理分配至護理人員手中。此外，病案管理信息系統(tǒng)應(yīng)由專業(yè)人員進行操作。2結(jié)果2.12019-2021年30000例病案錯位發(fā)生率情況將2019-2021年30000例病案錯位發(fā)生率進行匯總，錯位數(shù)據(jù)比較集中。其中2019年錯位病案數(shù)887例，構(gòu)成比8.87%，2020年錯位病案數(shù)723例，構(gòu)成比7.23%，2021年錯位病案數(shù)669例，構(gòu)成比6.69%。可見：隨著年度數(shù)增加，錯位病案數(shù)逐漸減少，但不顯著，差異為0.54%-1.64%，見表1。表12019-2021年30000例病案錯位發(fā)生率情況[（例）%]年度病案數(shù)錯位數(shù)構(gòu)成比（%）2019年100008878.872020年100007237.232021年100006696.692.22019-2021年30000例病案錯案分布原因?qū)?019-2021年30000例病案錯案分布原因進行匯總，其中2019年、2020年、2021年病案錯案分布原因中均裝訂及袋疊出錯占比最高，分別為5.93%、4.33%、4.18%。錯認號碼放錯位置與歸檔入錯案袋差異不顯著，且隨著年度增加，錯認號碼放錯位置構(gòu)成比呈上升趨勢，歸檔入錯案袋呈下降趨勢，見表2。表22019-2021年30000例病案錯案分布原因[（例）%]年度例數(shù)錯認號碼放錯位置歸檔入錯案袋裝訂及袋疊出錯2019年10000100（1.00）194（1.94）593（5.93）2020年10000188（1.88）102（1.02）433（4.33）2021年10000138（1.38）113（1.13）418（4.18）3.討論隨著社會的快速的發(fā)展與完善，病案在各個醫(yī)中起到至關(guān)重要的作用，不僅詳細記錄患者診療過程，護理流程，檢查項目等，同時還是保障患護雙方合法利益的證據(jù)。隨著每年收治的患者數(shù)量增多，疾病種類涉及范圍廣，促使病案記錄同樣增多，在后續(xù)借閱、查找病案、復(fù)印病案等工作中，促使各種病案被多次查找、上架、下架，進而增強病案錯位的情況出現(xiàn)[3-4]。本研究顯示，將2019-2021年30000例病案錯位發(fā)生率進行匯總，錯位數(shù)據(jù)比較集中。其中2019年錯位病案數(shù)887例，構(gòu)成比8.87%，2020年錯位病案數(shù)723例，構(gòu)成比7.23%，2021年錯位病案數(shù)669例，構(gòu)成比6.69%。可見：隨著年度數(shù)增加，錯位病案數(shù)逐漸減少，但不顯著，差異為0.54%-1.64%。由此可知采取合理有效的管理手段，利于提升管理質(zhì)量。通過完善醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章制度，在進行色彩編碼的調(diào)整下，來降低醫(yī)護人員工作壓力，增加工作態(tài)度與責任心，進而促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[5]。將2019-2021年30000例病案錯案分布原因進行匯總，其中2019年、2020年、2021年病案錯案分布原因中均裝訂及袋疊出錯占比最高，分別為5.93%、4.33%、4.18%。錯認號碼放錯位置與歸檔入錯案袋差異不顯著，且隨著年度增加，錯認號碼放錯位置構(gòu)成比呈上升趨勢，歸檔入錯案袋呈下降趨勢。對于本次研究中出現(xiàn)病案錯位原因予以相對應(yīng)的措施，根據(jù)醫(yī)院實際情況，在原有的管理制度上進行適當?shù)恼{(diào)整與修改、補充以及完善，促使新的病案管理制度更加的規(guī)范化以及嚴謹化。在病案管理期間要求相關(guān)人員嚴格遵守規(guī)章制度，每份病案進行精細的看管[6]。此外，增加醫(yī)護人員培訓(xùn)，高薪聘請病案管理專家予以授課，提高醫(yī)護人員責任心，嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，降低病案錯位發(fā)生率，提高對病案的重視程度，做到及時黏貼各種報告單，保障病案信息的完整與及時歸檔。綜上所述，為降低病案管理錯位發(fā)生率，應(yīng)集中解決裝訂及袋疊出錯等重點因素，采取科學的管理措施，滿足病案管理質(zhì)量，利于臨床診治，值得推廣。Reference：張濤,李娟,劉紅,等.PDCA循環(huán)法在病案管理中的應(yīng)用效果分析[J].武警后勤學院學報：醫(yī)學版,2020(5):65-68.吳文健,季國忠,孫暉,等.淺析"三件"建設(shè)在現(xiàn)代病案管理中的作用[J].中國病案,2020(2):1-3.孫家琛,陳柏權(quán),