腎小球疾病病人的護(hù)理課件

第二節(jié)腎小球疾病病人的護(hù)理王麗1可編輯課件PPT腎小球疾病：一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。原發(fā)性腎小球疾病最多見(jiàn)是引起慢性腎衰竭最主要原因原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病因不明全身性疾病遺傳變異基因舉例SLE、糖尿病Alport綜合征一、腎小球疾病概述2可編輯課件PPT原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類(lèi)

（一）急性腎小球腎炎（二）急進(jìn)性腎小球腎炎（三）慢性腎小球腎炎

（四）腎病綜合征（五）隱匿性腎小球疾病—無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿3可編輯課件PPT發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）1、免疫反應(yīng)：（1）體液免疫：①循環(huán)免疫復(fù)合物沉積②原位免疫復(fù)合物形成（2）細(xì)胞免疫2、炎癥反應(yīng)：⑴炎癥細(xì)胞：①單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板②腎小球固有細(xì)胞⑵炎癥介質(zhì)3、非免疫非炎癥損傷：高壓、高灌注、高濾過(guò)4可編輯課件PPTⅢ型超敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制5可編輯課件PPT炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的腎小球疾病原位免疫復(fù)合物形成循環(huán)免疫復(fù)合物激活T淋巴細(xì)胞補(bǔ)體激活細(xì)胞因子C5b-9C5a、C3a上皮、系膜、內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞多個(gè)核細(xì)胞、血小板系膜細(xì)胞氧化應(yīng)激、蛋白酶、促凝腎小球疾病6可編輯課件PPT

致病性菌株（抗原）

刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體抗原抗體復(fù)合物（可溶性）沉積于腎小球基底膜激活補(bǔ)體免疫炎癥反應(yīng)7可編輯課件PPT

免疫炎癥反應(yīng)彌漫性腎小球炎癥病變內(nèi)皮細(xì)胞增殖及腫脹腎小球基底膜破壞系膜細(xì)胞增殖、白細(xì)胞浸潤(rùn)血尿、蛋白尿毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞少尿、無(wú)尿腎小球?yàn)V過(guò)率氮質(zhì)血癥鈉、水潴留，血管擴(kuò)張水腫、高血壓8可編輯課件PPT二、急性腎小球腎炎

acuteglomerulonephritis

AGN9可編輯課件PPT概念簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎，是以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，即以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和一過(guò)性氮質(zhì)血癥為特征的腎小球疾病。10可編輯課件PPT病因和發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)于β－溶血性鏈球菌A族M型“致腎炎菌株”感染。常在上感、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發(fā)生。感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)。11可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：1、多見(jiàn)于兒童（高峰年齡2-6歲），男＞女；2、常于前驅(qū)感染后1-3W起病；3、輕者無(wú)明顯癥狀而僅有鏡下血尿及C3的規(guī)律性變化（亞臨床型）；4、重者表現(xiàn)為少尿性急性腎衰。12可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)1、血尿、蛋白尿：幾乎所有病人均有血尿，肉眼血尿30%，首發(fā)癥狀和就診原因。輕中度蛋白尿。2、水腫：晨起顏面（眼瞼）浮腫或伴有雙下肢輕度凹陷性水腫，重者波及全身；隨利尿水腫好轉(zhuǎn)，常于1－2W內(nèi)消失。13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT

3、高血壓：一過(guò)性輕、中度高血壓，少數(shù)病人因血壓過(guò)高而出現(xiàn)高血壓腦病。

4、尿量減少和腎功能異常尿量減少甚至少尿，一過(guò)性氮質(zhì)血癥；隨利尿于數(shù)日后恢復(fù)正常；極少數(shù)發(fā)展為急性腎衰竭。15可編輯課件PPT實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、尿液鏡下或肉眼血尿（腎小球源性）；中等程度蛋白尿（尿蛋白＋－＋＋）；RBC及顆粒管型。2、血液

早期補(bǔ)體（C3和CH50）下降，8W內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平?？埂皁”滴度可增加。3、腎功能Ccr下降和BUN、Cr升高。16可編輯課件PPT治療要點(diǎn)原則休息和對(duì)癥治療為主，勿用激素及細(xì)胞毒藥物。一般治療休息、低鹽飲食、限水、限蛋白。對(duì)癥治療利尿、降壓17可編輯課件PPT控制感染灶

常規(guī)應(yīng)用青霉素10－14d；反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，于病情穩(wěn)定后（尿蛋白＜＋、RBC＜10個(gè)／Hp）切除之，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用青霉素2W。

血液或腹膜透析急性腎衰竭者透析至腎功能恢復(fù)。18可編輯課件PPT常用護(hù)理診斷1、體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降和低蛋白血癥等有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力與疾病處于急性發(fā)作期水腫、高血壓有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、長(zhǎng)期受壓有關(guān)4、知識(shí)缺乏缺乏自我照顧和疾病的相關(guān)知識(shí)5、有感染的危險(xiǎn)與所患疾病致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：左心衰竭、急性腎衰竭、高血壓腦病19可編輯課件PPT

護(hù)理措施1、一般護(hù)理（1）休息與運(yùn)動(dòng)

急性期絕對(duì)臥床，休息6周到2個(gè)月，當(dāng)水腫消退、肉眼血尿消失、血壓恢復(fù)正常后逐漸開(kāi)始活動(dòng)；病情穩(wěn)定后，避免勞累和劇烈活動(dòng)1-2年，完全康復(fù)后才能恢復(fù)正常的體力勞動(dòng)；（2）飲食護(hù)理低鹽、限水（每日進(jìn)水量=24h尿量+500ml）、依腎功能調(diào)節(jié)蛋白；20可編輯課件PPT2、病情觀察記錄出入水量并觀察體重；觀察水腫、血壓的情況；3、用藥護(hù)理應(yīng)用利尿劑和降壓藥物并加強(qiáng)護(hù)理；4、心理護(hù)理5、健康指導(dǎo)包括：預(yù)防、生活、用藥、心理21可編輯課件PPT三、慢性腎小球腎炎（CGN）22可編輯課件PPT

慢性腎小球腎炎是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同、病情遷延、病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭的一種腎小球疾病。

一、定義23可編輯課件PPT二、病因及發(fā)病機(jī)制少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。

絕大多數(shù)慢性腎炎的確切病因不清，起病即屬慢性。慢性腎炎的病因﹑發(fā)病機(jī)制和病理類(lèi)型不盡相同，但起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥。非免疫非炎癥因素占有重要作用。24可編輯課件PPT三、病理系膜增生性局灶性節(jié)段性系膜毛細(xì)血管性膜性腎病尿毒癥硬化性腎小球腎炎25可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)（1）水腫：多為眼瞼腫和（或）下肢輕至中度可凹性水腫，由水鈉潴留和低蛋白血癥引起；（2）高血壓：腎功能不全時(shí)易出現(xiàn)高血壓，達(dá)腎功能衰竭時(shí)，90％以上病例有高血壓，但部分病例高血壓可出現(xiàn)于腎功能正常時(shí)。26可編輯課件PPT（3）蛋白尿：是本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白量常在1～3g／d；（4）血尿：多為鏡下血尿，呈腎小球源性血尿，一般較輕，通常為3－5/HP紅細(xì)胞。（5）腎功能損害：呈慢性進(jìn)行性損害，進(jìn)展速度與病理類(lèi)型有關(guān)27可編輯課件PPT五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）尿液、血液檢查

尿蛋白+~+++，24小時(shí)尿蛋白定量1-3g，尿中可有多形性紅細(xì)胞，顆粒管型；輕至中度正色素性貧血，血沉增快，低蛋白血癥，血免疫復(fù)合物陽(yáng)性。（2）腎功能檢查：GFR下降，血BUN、Scr升高（3）B超檢查：雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、對(duì)稱(chēng)縮小等改變（4）活檢：可確定病理類(lèi)型28可編輯課件PPT

六、治療原則：以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的。1.一般治療：低蛋白、低磷飲食和必須氨基酸治療；2.控制高血壓3.抗血小板聚集及抗凝治療4.避免加重腎功能損害的因素29可編輯課件PPT

慢性腎炎時(shí)高血壓的主要原因是水、鈉潴留，故大部分病人經(jīng)休息、限鹽和用噻嗪類(lèi)利尿劑可達(dá)滿(mǎn)意治療效果。必要時(shí)可加用作用于周?chē)艿拟}離子拮抗劑：硝苯啶或肼苯噠嗪、甲基多巴等擴(kuò)張小動(dòng)脈藥物。對(duì)較頑固的高血壓還可加用抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制素或普萘洛爾（心得安）。但降壓不宜過(guò)快過(guò)低以免降低血流量

30可編輯課件PPT七、常用的護(hù)理診斷（1）體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致鈉水潴留等因素有關(guān)（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性疾病消耗過(guò)多及限制蛋白質(zhì)攝入等有關(guān)（3）潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭（4）焦慮與病程長(zhǎng)、治療效果不理想有關(guān)31可編輯課件PPT八、護(hù)理措施1、一般護(hù)理注意休息，根據(jù)病情有適度的活動(dòng)2、病情觀察包括液體出入量、生命體征3、用藥護(hù)理利尿劑、糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、降壓藥、血小板解聚藥等32可編輯課件PPT4、飲食護(hù)理原則是高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低磷、低脂易消化飲食（1）低蛋白：選用優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能正常而尿蛋白較多者應(yīng)給予每日攝入量1～1.5g/kg，腎功能損害嚴(yán)重時(shí)應(yīng)限制在每日0.6～0.8g/kg；（2）限制水鹽攝入：有高血壓、水腫、腹水或心衰的患者要限制鹽的攝入，每日在3g以下，并要適當(dāng)少喝水；每天進(jìn)入體內(nèi)的液體量一般等于前一天的尿量加500ml（3）高熱量：防止負(fù)氮平衡，以碳水化合物為主5、健康教育33可編輯課件PPT四、腎病綜合征

nephroticsyndromNS34可編輯課件PPT一、概念腎病綜合征（NS）多種腎小球疾病引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g／L）、低蛋白血癥（清蛋白＜30g／L），明顯水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。

大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷必備條件35可編輯課件PPT二、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因

原發(fā)性：由原發(fā)于腎臟自身的疾病所引起如急慢性腎炎、原發(fā)性腎病等。

繼發(fā)性：繼發(fā)于全身性疾病如SLE、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等。36可編輯課件PPT三、病理生理－大量蛋白尿電荷屏障破壞清蛋白漏出＞腎小管重吸收蛋白尿分子屏障破壞加重三高大分子蛋白漏出37可編輯課件PPT腎小球?yàn)V過(guò)膜的三層屏障231足突細(xì)胞

基底膜內(nèi)皮細(xì)胞38可編輯課件PPT電荷屏障321

---------

-A--A--A--A--A--A--A-血管腔39可編輯課件PPT三、病理生理－低蛋白血癥大量蛋白尿蛋白分解增加攝入減少低蛋白血癥吸收不良肝臟合成不足40可編輯課件PPT三、病理生理－水腫

低蛋白血癥

血漿膠體滲透壓下降水份滲出進(jìn)入組織間隙Na＋、H2O潴留高度水腫41可編輯課件PPT三、病理生理－高脂血癥

肝臟代償性合成增加CHTGLDL

VLDL外周利用及分解減少

42可編輯課件PPT四、并發(fā)癥1、感染（1）與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，激素和細(xì)胞毒藥物治療有關(guān)（2）是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因（3）常見(jiàn)感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚43可編輯課件PPT四、并發(fā)癥2、血栓和拴塞血液濃縮及高脂血癥所致機(jī)體高凝狀態(tài)，引起自發(fā)性血管內(nèi)血栓和栓塞，腎靜脈血栓形成最常見(jiàn)。3、急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。

50歲以上病人多見(jiàn)。44可編輯課件PPT四、并發(fā)癥4、其他高脂血癥心血管病變低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良、兒童發(fā)育障礙免疫蛋白丟失機(jī)體抵抗力降低金屬結(jié)合蛋白丟失微量元素缺乏內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白丟失內(nèi)分泌紊亂45可編輯課件PPT五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿液尿蛋白＋＋＋—＋＋＋＋，定量＞3.5g／L。2、血液清蛋白降低＜30g／L，CH、TG、LDLVLDL增高。3、腎功能BUN和Scr升高（提示腎衰竭）。46可編輯課件PPT五、實(shí)驗(yàn)室檢查4、病理活檢明確腎小球病變類(lèi)型，指導(dǎo)治療和幫助判斷預(yù)后5、B超雙腎正?；蚩s小47可編輯課件PPT六.治療要點(diǎn)1、一般治療休息；高熱量、低鹽（2－3g／日）、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；適當(dāng)限水。2、對(duì)癥治療利尿消腫、減少尿蛋白、降低血壓、降脂和抗凝。48可編輯課件PPT六、治療要點(diǎn)3、抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）（1）腎上腺糖皮質(zhì)激素

治療原理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性。

應(yīng)用原則：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。

病例選擇：微小病變型腎?。ǒ熜ё詈茫?。

療效觀察：用藥6-8W，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)（－）49可編輯課件PPT六、治療要點(diǎn)3、抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）

（1）腎上腺糖皮質(zhì)激素

激素敏感型：用藥12W內(nèi)NS緩解。

用藥

激素依賴(lài)型：激素減量到一定程

分型

度即復(fù)發(fā)。激素抵抗型：激素治療無(wú)效。

50可編輯課件PPT六、治療要點(diǎn)3、抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）

（2）細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）：環(huán)磷酰胺非首選和單獨(dú)應(yīng)用，與激素聯(lián)合用于激素依賴(lài)型或激素?zé)o效型；（3）環(huán)孢素A用于激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征，可選擇性抑制輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)T細(xì)胞；51可編輯課件PPT六、治療要點(diǎn)4、防治并發(fā)癥（1）感染：應(yīng)用敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性抗生素。（2）血栓及栓塞：肝素、雙嘧達(dá)莫或ASA。（3）急性腎衰竭：血液或腹膜透析。5、中藥

雷公藤多甙：減少尿蛋白，與激素合用。黃芪：減少尿蛋白。

六味地黃丸和知柏地黃丸：減輕激素副作用。52可編輯課件PPT七、常用護(hù)理診斷1、體液過(guò)多

與低蛋白血癥有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良和應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥5、焦慮