調(diào)解申請書7篇

調(diào)解申請書7篇調(diào)解申請書1

編號：_______________(______)______調(diào)______號

申請人：_______________

被申請人：_______________

糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_____________元;

2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點、期限：_______________

1.本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。

本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名)_____________

調(diào)解員(簽名)_____________

________________年__________月___________日

調(diào)解申請書2

申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址

被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛

簡要情況：

當(dāng)事人申請事項：

行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

申請人：

xx年xx月xx日

調(diào)解申請書3

勞動爭議調(diào)解申請書

申請人：_________

性別：_____

地址：________________________

職務(wù)(崗位)：_______________

法定代表人：____________

職務(wù)：_______________

委托代理人：_______________

被申請人：____________

性別：____________

地址：_________________

職務(wù)(崗位)：_______________

法定代表人：_______________

職務(wù)：_______________

委托代理人：__________________

事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：__________________________________________

事實與理由：__________________________________________

為此，向______勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

申請人：____________

(簽名或蓋章)

___年___月___日

說明_______________

調(diào)解申請書4

永登縣交警大隊：

當(dāng)事人：姓名：xxx，性別：男，年齡：40歲身份

證號：xxx911，當(dāng)事人：姓名：xxx，性別：女，年齡：39歲身份證號：xxx248

車牌號：xxx，聯(lián)系電話：xxx現(xiàn)住址或單位：永登縣民樂鄉(xiāng)清泉村孫家灣社

于20xx年10月18日16時30分，在永堯路23公里+300米處發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。請求事項：治療終結(jié)和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊調(diào)解。

申請人：xxx

20xx年11月15日

調(diào)解申請書5

申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________

職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

單位或住址：________________

被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

職業(yè)或職務(wù)：________________聯(lián)系方式：________________

單位或住址：________________________________

糾紛簡要情況：________________________________

當(dāng)事人申請事項

1、________________________________

2、________________________________

3、________________________________

人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人(簽名蓋章或按指紋)：________________

________年________月________日

調(diào)解申請書6

一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請書

患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調(diào)解的糾紛事實：

申請調(diào)解的爭議要點及理由：

特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：申請日期：年月日

二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》使用說明

1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》。

2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。

3、確認填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。

（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護人為患方當(dāng)事人。

（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。

（4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名。患方其他當(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。

4、在“申請調(diào)解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的'時間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時間、原因以及損害后果。

5、在“申請調(diào)解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫(yī)方的過錯及理由。

6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。

7、在“申請人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。

8、填寫申請日期。

三、申請醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料

1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號、交費憑證等。

2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。

3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。

4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。

調(diào)解申請書7

_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號

申請人

姓名：______________

性別：______________

身份證號碼：______________

住所：______________

郵編：______________

被申請人

姓名：______________

性別：______________

身份證號碼：______________

住所：______________

郵編：______________

申請人與被申請人就糾紛一案，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)

__________________。

本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進行調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成以下協(xié)議：_________________

__________________。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力，一方當(dāng)事人逾期不履行的.，另一方當(dāng)事人可以向被申請人住所地或者財產(chǎn)所在地的基層人民法院