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文檔簡介
調(diào)解申請書7篇調(diào)解申請書1
編號:_______________(______)______調(diào)______號
申請人:_______________
被申請人:_______________
糾紛簡要情況:___________年______月______日晚______時左右,申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限:_______________
1.本協(xié)議簽定之時,由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
調(diào)解申請書2
申請人:姓名:xxx,性別:xxx,民族:xxx,出生:xxx,日:xxx,聯(lián)系方式:xxx,單位或住址
被申請人:單位名稱法定代表人職務(wù):xxx,聯(lián)系方式:xxx,委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式:xxx,單位地址糾紛
簡要情況:
當(dāng)事人申請事項:
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人:
xx年xx月xx日
調(diào)解申請書3
勞動爭議調(diào)解申請書
申請人:_________
性別:_____
地址:________________________
職務(wù)(崗位):_______________
法定代表人:____________
職務(wù):_______________
委托代理人:_______________
被申請人:____________
性別:____________
地址:_________________
職務(wù)(崗位):_______________
法定代表人:_______________
職務(wù):_______________
委托代理人:__________________
事由:________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議,申請調(diào)解。
調(diào)解請求:__________________________________________
事實與理由:__________________________________________
為此,向______勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解,請依法調(diào)解。
申請人:____________
(簽名或蓋章)
___年___月___日
說明_______________
調(diào)解申請書4
永登縣交警大隊:
當(dāng)事人:姓名:xxx,性別:男,年齡:40歲身份
證號:xxx911,當(dāng)事人:姓名:xxx,性別:女,年齡:39歲身份證號:xxx248
車牌號:xxx,聯(lián)系電話:xxx現(xiàn)住址或單位:永登縣民樂鄉(xiāng)清泉村孫家灣社
于20xx年10月18日16時30分,在永堯路23公里+300米處發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。請求事項:治療終結(jié)和做完傷殘鑒定以后,同意由交警隊調(diào)解。
申請人:xxx
20xx年11月15日
調(diào)解申請書5
申請人姓名:________性別:________民族:________年齡:________
職業(yè)或職務(wù):________________聯(lián)系方式:________________
單位或住址:________________
被申請人姓名:___________性別:___________民族:___________年齡:___________
職業(yè)或職務(wù):________________聯(lián)系方式:________________
單位或住址:________________________________
糾紛簡要情況:________________________________
當(dāng)事人申請事項
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。
申請人(簽名蓋章或按指紋):________________
________年________月________日
調(diào)解申請書6
一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請書
患方當(dāng)事人姓名:性別:年齡:民族:職業(yè):電話:住址:申請調(diào)解的糾紛事實:
申請調(diào)解的爭議要點及理由:
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人:申請日期:年月日
二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)》使用說明
1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意:
(1)患者本人未死亡且具有民事行為能力,患者本人為患方當(dāng)事人。
(2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力,其監(jiān)護人為患方當(dāng)事人。
(3)患者本人死亡的,按照相關(guān)法律規(guī)定,亡者的配偶、子女、父母,為患方當(dāng)事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母,其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
(4)患者本人死亡的,患方當(dāng)事人為數(shù)名的,只填寫一名。患方其他當(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書,委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。
4、在“申請調(diào)解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的'時間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時間、原因以及損害后果。
5、在“申請調(diào)解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫(yī)方的過錯及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請人”中,由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
三、申請醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明,例如掛號、交費憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方(亡者)死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
調(diào)解申請書7
_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號
申請人
姓名:______________
性別:______________
身份證號碼:______________
住所:______________
郵編:______________
被申請人
姓名:______________
性別:______________
身份證號碼:______________
住所:______________
郵編:______________
申請人與被申請人就糾紛一案,申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)
__________________。
本委受理后,依法組成仲裁庭審理此案。仲裁庭在雙方當(dāng)事人自愿的基礎(chǔ)上進行調(diào)解,雙方當(dāng)事人自愿達成以下協(xié)議:_________________
__________________。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收發(fā)生法律效力,一方當(dāng)事人逾期不履行的.,另一方當(dāng)事人可以向被申請人住所地或者財產(chǎn)所在地的基層人民法院
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