緒論精神病學(xué)醫(yī)學(xué)課件

精神病學(xué)

psychiatry

精神病學(xué):緒論

第一章緒論第一節(jié)概述一、精神病學(xué)與精神障礙的概念1.精神病學(xué)（psychiatry）是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支學(xué)科，是研究精神疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展規(guī)律、治療、預(yù)防以及康復(fù)的一門學(xué)科。精神病學(xué)的分支學(xué)科精神病學(xué)分支學(xué)科精神病理學(xué)社會精神病學(xué)司法精神病學(xué)兒童精神病學(xué)老年精神病學(xué)生物精神病學(xué)精神藥理學(xué)2.精神障礙（mentaldisorder）又稱為精神疾?。╩entalillness）是指在各種因素的作用下導(dǎo)致的大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)感知、思維、情感、意志、行為及智力等精神活動方面的異常，伴有痛苦體驗和(或)社會功能損害。致病因素可以是生物、物理、化學(xué)、心理、社會等諸多方面的因素。精神障礙等同于人們通常所說精神“毛病”，由于社會上仍對精神疾病有一定的偏見，人們愿意接受精神障礙或心理障礙，而不愿意接受精神疾病的稱呼。二、精神病學(xué)發(fā)展史在古代歐洲，希臘是精神病學(xué)發(fā)展較快的國家。希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底（Hippocrates，公元前460-377）被認為是科學(xué)的醫(yī)學(xué)奠基人，也被稱為精神病學(xué)之父。他認為腦是思維活動的器官，提出了精神病的體液病理學(xué)說。他認為人體存在四種基本體液，即血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁，四種體液如果正常地混合起來則健康，如果其中某一種過多或過少，或它們之間的相互關(guān)系失常，人就生病。抑郁癥是由于人體內(nèi)黑膽汁過多，進入腦內(nèi)而破壞腦的活動的緣故。二、精神病學(xué)發(fā)展史蓋倫（Galen，公元130-200）是羅馬時代著名的醫(yī)生，他繼承了希波克拉底的觀點，對抑郁癥的不同類型進行了描述，主張切開靜脈，放出過多的黑膽汁進行治療。二、精神病學(xué)發(fā)展史在中世紀，醫(yī)學(xué)為宗教和神學(xué)所掌控，精神病人被視為魔鬼附體，被送進寺院，用禱告、符咒、驅(qū)鬼等方法進行“治療”。到中世紀末，對待精神病人更為殘酷，采用拷問、烙燒等酷刑來處罰，使精神病人處于十分悲慘的境地，這是精神病學(xué)發(fā)展的大倒退。中世紀時期，人們通常認為變態(tài)行為是魔鬼附體所造成的。在這幅15世紀晚期的繪畫中，圣佳琳畫了魔鬼離開婦女的樣子。我們可以看到一個小魔鬼飛出婦女的嘴。給精神病人“驅(qū)鬼”給精神病人“驅(qū)鬼”早期“瘋?cè)嗽骸睜顩r二、精神病學(xué)發(fā)展史17世紀以后，工業(yè)革命開始高漲，資產(chǎn)階級興起，科學(xué)有很大進步，醫(yī)學(xué)逐漸擺脫了神學(xué)的束縛。18世紀的西歐對精神病學(xué)來說是一個轉(zhuǎn)折點，精神病才看作是一類需要治療的疾病，精神病人是社會上的成員。18世紀法國大革命后，比奈爾（Pinel，1754-1826）是第一個被任命當(dāng)“瘋?cè)嗽骸痹洪L的醫(yī)生，他提出解除病人的枷鎖和以人道主義態(tài)度對待精神病人，把“瘋?cè)嗽骸弊兂舍t(yī)院，進行了有歷史意義的革命，為后來的精神病學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。菲利普·比奈爾視察脫離枷鎖后的拉·撒勒貝特依艾河醫(yī)院病人，這個醫(yī)院是他直接管理的。普桑、比柰爾、突克所帶領(lǐng)的運動叫道德治療法，這種方法在18、19世紀非常流行。1841年英國第一屆瘋?cè)嗽横t(yī)務(wù)官協(xié)會大會上通過了對精神病人不應(yīng)施加禁錮－160年前精神科的第一次革命這些1875的照片顯示，左邊的男病人在他們房間旁的走廊上呼吸空氣，而右邊的女病人在街區(qū)醫(yī)院吃早餐。德國精神病學(xué)家克雷丕林（Kraepelin，1856-1926）被稱為“現(xiàn)代精神病學(xué)奠基人”他以臨床觀察為基礎(chǔ)，以病因?qū)W為根據(jù)，提出了疾病分類學(xué)原則。他總結(jié)了前人的觀察研究的成果，確定了早發(fā)性癡呆及躁狂抑郁癥和腦器質(zhì)性癡呆的區(qū)別，從臨床和病理解剖的觀點對精神障礙進行分類，為以后的生物精神病學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

二、精神病學(xué)發(fā)展史瑞士的精神病學(xué)家布魯勒爾（Bleuler，1857-1939）在1911年提出“精神分裂癥”的病名，取代了克雷丕林的“早發(fā)性癡呆”，迄今已為世界精神病學(xué)界所接受。二、精神病學(xué)發(fā)展史二、精神病學(xué)發(fā)展史弗洛伊德（Freud，1856-1939）創(chuàng)立精神分析理論，擴展了從病理心理領(lǐng)域來探討某些精神障礙的病因，并尋求治療的途徑。二、精神病學(xué)發(fā)展史著名的俄國生理學(xué)家巴甫洛夫（Pavlov，1849-1936），主要從事高級神經(jīng)活動生理學(xué)研究，在大量實驗室研究基礎(chǔ)上，建立了條件反射學(xué)說，對精神病學(xué)有很大的貢獻。二、精神病學(xué)發(fā)展史我國近代精神病學(xué)1949年以前僅有八所精神病院廣州（1898）、北京（1906）、蘇州（1929）大連（1932）、長沙（1934）、上海（1935）成都（1944）、南京（1947）1949年：神經(jīng)精神?？漆t(yī)生50～60人，床位<1000張。教學(xué)：最早是北京協(xié)和醫(yī)院，四川醫(yī)學(xué)院劉昌永教授編寫了高等醫(yī)學(xué)院校教材《精神病學(xué)》guangzhouCHENGDU二、精神病學(xué)發(fā)展史中華人民共和國成立后，我國精神衛(wèi)生事業(yè)開始快速發(fā)展，不僅醫(yī)療機構(gòu)和床位數(shù)量大量增加，且醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平亦顯著提高。國內(nèi)一些重點醫(yī)學(xué)院校也建立了精神病學(xué)教研組，在教學(xué)計劃中把精神病學(xué)列為臨床必修課。20世紀80年代以后，部分醫(yī)學(xué)院校成立了精神衛(wèi)生專業(yè)培養(yǎng)本科生，以后建立了碩士點、博士點，已培養(yǎng)出許多高質(zhì)量的專業(yè)人才。三、精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)人類的精神活動均由大腦調(diào)控，人們的記憶、思維、情感、行為等皆為大腦功能。大腦結(jié)構(gòu)與功能正常，則產(chǎn)生正常的精神活動，大腦結(jié)構(gòu)或功能異常，則導(dǎo)致異常的精神活動與行為表現(xiàn)。因此大腦與精神不可分割，如果沒有大腦的完整性，就不可能有完整的精神活動。

（一）腦結(jié)構(gòu)與精神活動神經(jīng)元：是神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能單位包括神經(jīng)細胞及其突起（樹突和軸突）是神經(jīng)系統(tǒng)中唯一能傳遞神經(jīng)沖動的結(jié)構(gòu)人腦有1000億個神經(jīng)細胞和更多的膠質(zhì)細胞突觸是軸突末梢和其他神經(jīng)元的胞體或突起接觸的部位突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜平均每個神經(jīng)元有1000多個突觸聯(lián)系大腦內(nèi)約有幾萬億到10萬億個突觸聯(lián)系環(huán)路神經(jīng)元之間通過突觸聯(lián)系形成各式各樣、大大小小的環(huán)路，構(gòu)成精神和行為活動的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。（二）腦神經(jīng)化學(xué)與精神活動與精神活動關(guān)系密切的幾類神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸類：興奮性氨基酸：谷氨酸抑制性氨基酸：γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸單胺類：兒茶酚胺：多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素吲哚胺：5-羥色胺（5-HT）膽堿類：乙酰膽堿（Ach）神經(jīng)肽類：內(nèi)源性阿片肽類、腦啡肽類、其他肽類舉例（腦神經(jīng)化學(xué)與精神活動）多巴胺酪氨酸（酪氨酸羥化酶）左旋多巴（多巴脫羧酶）多巴胺（MAO、COMT）高香草酸（HVA）受體：D1（D1、D5）和D2兩大家族（D2、D3、D4）功能：DA神經(jīng)系統(tǒng)中，不同的通路主要調(diào)節(jié)的功能范圍不同。如中腦皮質(zhì)系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)認識、意志等高級活動，中腦邊緣系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)內(nèi)驅(qū)力、情緒等活動，黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)運動功能。如DA過高精神分裂癥陽性癥狀（皮層下邊緣系統(tǒng)）如DA過低精神分裂癥陰性癥狀（前額葉皮質(zhì)）（三）腦可塑性與精神活動神經(jīng)可塑性（plasticity）是指神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中大腦對神經(jīng)活動及環(huán)境改變所作出的結(jié)構(gòu)和功能上的應(yīng)答反應(yīng)。1958年Liu和Chamber的工作證明成年哺乳動物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)也具有較大的可塑性，特別是近10年基礎(chǔ)研究的飛速發(fā)展，關(guān)于神經(jīng)可塑性的研究也有較大進展。神經(jīng)可塑性可出現(xiàn)在大腦發(fā)育過程中，也見于成熟后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)和再生。神經(jīng)可塑性是一種能力，一個發(fā)展過程，而不是一個靜止的狀態(tài)。（三）腦可塑性與精神活動可塑性是神經(jīng)系統(tǒng)的重要特征，具體表現(xiàn)在

宏觀上：腦功能如學(xué)習(xí)、記憶功能、行為表現(xiàn)及精神活動的改變微觀水平：神經(jīng)元突觸、神經(jīng)環(huán)路的微細結(jié)構(gòu)與功能的變化，包括神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)（遞質(zhì)、受體等）、神經(jīng)電生理活動以及突觸形態(tài)亞微結(jié)構(gòu)等方面的變化。神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性行為的可塑性習(xí)慣化敏感化條件反射代償突觸的可塑性分子可塑性結(jié)構(gòu)可塑性人類中神經(jīng)可塑性的例子學(xué)習(xí)盲文使食指相應(yīng)腦區(qū)擴大；拉小提琴、彈吉它可以增大皮層腦區(qū)對應(yīng)左手手指的部位；音樂家在大腦中對鋼琴音調(diào)聽覺圖的皮層區(qū)域要比常人大25%。人類神經(jīng)可塑性的特點在人一生全過程都會發(fā)生；隨年齡增長減弱；與注意和情緒過程相關(guān)；抑郁癥的海馬改變一位抑郁障礙患者的顱腦MRI切片大鼠海馬神經(jīng)元在為期3周的重復(fù)應(yīng)激前(A)后(B)的變化抑郁癥的細胞萎縮BA第二節(jié)精神障礙的病因?qū)W心理生物社會精神障礙的病因十分復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。精神障礙與其他軀體疾病一樣，均是生物、心理、社會（文化）因素相互作用的結(jié)果。一、精神障礙的生物學(xué)因素遺傳因素素質(zhì)因素理化生物因素

年齡因素

機體功能狀態(tài)

性別因素

生物因素精神障礙的發(fā)病具有生物學(xué)基礎(chǔ)，在生物學(xué)因素中，遺傳因素、素質(zhì)因素、理化生物因素、性別、年齡、以及機體的功能狀態(tài)等均是不能忽視的相關(guān)要素。（一）遺傳因素遺傳因素在某些精神障礙發(fā)病中有一定作用，如精神分裂癥、心境障礙、精神發(fā)育遲滯、人格障礙等的某些類型，具有明顯遺傳傾向。家系調(diào)查證實了患者親屬之中發(fā)生同類精神疾病的現(xiàn)象比普通人口中的發(fā)病率明顯增高，而且血緣愈近，發(fā)病率愈高。雙生子同病率的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，許多精神障礙同卵雙生子的同病率遠高于異卵雙生子的同病率。寄養(yǎng)子的研究為區(qū)分遺傳因素影響與環(huán)境因素影響提供了科學(xué)方法。遺傳性是否顯現(xiàn)，需由病前和發(fā)病時的社會環(huán)境對病人影響決定。需要指出，遺傳因素雖然對某些精神障礙的發(fā)生有一定的重要性，但也不可忽視外在環(huán)境的影響，例如良好的環(huán)境及對心理應(yīng)激的控制可能減少和避免發(fā)病。

1.心理素質(zhì)（氣質(zhì)）是指因個體大腦的結(jié)構(gòu)、神經(jīng)細胞的數(shù)量與質(zhì)量的不同，造成信息容納量、對刺激分析綜合能力的不同。

2.軀體素質(zhì)（體質(zhì)）指個體以遺傳為基礎(chǔ)，在發(fā)育過程中受內(nèi)外環(huán)境影響所形成的整體功能狀態(tài)。（二）素質(zhì)因素（三）理化生物因素全身疾病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦的感染、腫瘤、外傷、出血、中毒、變性、營養(yǎng)代謝障礙和精神活性物質(zhì)等器質(zhì)性因素，均可直接或間接地損害人腦的正常功能和結(jié)構(gòu)，引起精神障礙。嬰兒時期缺乏營養(yǎng)、中毒（一氧化碳、藥物或食物等中毒），或腦外傷等，均可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯，或日后的人格改變等。（四）性別因素女性由于性腺內(nèi)分泌和某些生理過程的特點，例如月經(jīng)、妊娠、分娩、泌乳、產(chǎn)褥等影響，常可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、沖動、焦慮等表現(xiàn)。其原因之一可能與中樞的催乳素分泌變化有關(guān)。在下丘腦-結(jié)節(jié)漏斗部的多巴胺神經(jīng)元抑制催乳素釋放。中樞生長激素也抑制催乳素釋放，而5-HT能系統(tǒng)促進催乳素釋放。女性發(fā)生月經(jīng)過少、泌乳等情況時，可反饋促使催乳素升高，常常伴發(fā)焦慮、抑郁、精力減退和對應(yīng)激的耐受性降低，經(jīng)過治療后催乳素水平會隨著癥狀改善而降低。男性抑郁癥病人可有下丘腦促性腺釋放素-血睪丸酮遲鈍反應(yīng)，血睪丸酮水平降低，經(jīng)過治療可隨著癥狀改善而恢復(fù)。童年期青春期中年期更年期老年期情感和行為障礙強迫癥、癔癥、心境障礙和精神分裂癥心身疾病和抑郁性障礙焦慮、抑郁、妄想等和植物神經(jīng)功能障礙腦動脈硬化性精神障礙、帕金森病、阿爾茨海默病和其他腦退行性疾病所致精神障礙（五）年齡因素（六）機體功能狀態(tài)當(dāng)機體處于處于不良的生理與心理狀態(tài)，如饑餓、過度疲勞、缺乏睡眠、高度緊張、分娩等，可以成為破壞生理或心理平衡的應(yīng)激源。酗酒、藥物濫用等削弱了機體的功能狀態(tài)，均極易誘發(fā)軀體感染以及應(yīng)激相關(guān)障礙。在應(yīng)激過程中，幾乎所有激素均會從不同方面影響免疫功能。例如，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸在應(yīng)激中的調(diào)節(jié)作用之一是通過下丘腦的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRF），進而改變外周糖皮質(zhì)醇水平，影響免疫細胞反應(yīng)性，因而容易誘發(fā)各種功能性或器質(zhì)性疾病。二、精神障礙的心理社會因素心理社會因素婚戀與家庭問題

社會生活變化與個體生活事件人際關(guān)系問題

求偶受挫或失戀，夫妻性格不合，夫妻長期分居，離婚，配偶死亡，妊娠、分娩，家庭成員間關(guān)系不睦等自然災(zāi)害、人為災(zāi)害、個人的特殊遭遇、長期慢性的精神壓抑、長期的精神緊張與社會壓力過大等與老師、同學(xué)、同事或上下級之間人際關(guān)系長期緊張，職稱職位晉升、獎金評定以及各種福利待遇方面受到不正當(dāng)對待等三、各種因素相互作用對精神障礙的影響精神障礙發(fā)病過程中，生物、心理、社會因素共同起著決定性作用。在各種影響因素中，必須分清決定事物性質(zhì)的主要因素，只有主要致病因素才是人腦變化的病因，并決定病情發(fā)展的結(jié)局。疾病發(fā)展的因果性不等于必然性，同一精神障礙在不同機體中，就有不同的條件組合。各種條件及其組合具有偶然性的作用，有時可改變精神障礙的發(fā)展方向與結(jié)局。例如在顱腦損傷、感染、中毒和各種軀體疾病所致精神障礙中，軀體因素則成為引起精神障礙的主要因素，但也應(yīng)看到某些人受到影響時并不出現(xiàn)精神障礙，因此必須綜合考慮遺傳、性格、年齡和軀體功能狀態(tài)等相關(guān)因素。第三節(jié)與其他學(xué)科的關(guān)系精神病學(xué)社會學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)行為醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)臨床學(xué)科（一）與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)就依賴于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，尤其是神經(jīng)科學(xué)。精神疾病主要是腦部病變，且神經(jīng)科學(xué)是由神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)藥理和神經(jīng)心理組成的綜合學(xué)科。分子生物學(xué)發(fā)展：神經(jīng)細胞膜、受體、氨基酸神經(jīng)生化的研究（二）與其他臨床學(xué)科和其他臨床學(xué)科的關(guān)系任何軀體疾病都可能導(dǎo)致精神障礙任何臨床學(xué)科都應(yīng)當(dāng)滲透精神衛(wèi)生理念精神科檢查技巧和診斷思路，對臨床各科是有益的借鑒和神經(jīng)病學(xué)的關(guān)系本是同根生；物質(zhì)和意識的關(guān)系癥狀簡單病名多---癥狀復(fù)雜病名少診斷明確治療困難—診斷困難治療有效（三）與醫(yī)學(xué)心理學(xué)與心理學(xué)關(guān)系最密切的臨床學(xué)科研究精神疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診、治、防諸多共同內(nèi)容心理治療學(xué)派和理論精神病癥狀學(xué)：研究精神病的癥狀現(xiàn)象心理學(xué)與醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科研究心理因素在人體健康和疾病及其相互轉(zhuǎn)化過程中所起作用的規(guī)律諸多共同內(nèi)容心理治療各學(xué)派和理論變態(tài)心理學(xué)：研究精神病的心理學(xué)問題（四）與行為醫(yī)學(xué)行為醫(yī)學(xué)是一門將與健康和疾病有關(guān)的行為科學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)技術(shù)整合起來，并將這些技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的邊緣學(xué)科。（五）與社會學(xué)人不是生物的人，而是社會的人，社會的文化習(xí)慣會影響人?？捎绊懙骄窦膊〉陌l(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。第四節(jié)展望一、精神障礙與疾病負擔(dān)1993年，哈佛大學(xué)會共衛(wèi)生學(xué)院與世界銀行、世界衛(wèi)生組織（WHO）合作，對于全球疾病負擔(dān)(globalburdenofdisease，GBD)進行了評估，引入了殘傷調(diào)整生