抑酸藥的合理使用

抗酸藥和抑酸藥在酸相關(guān)性疾病中的應(yīng)用藥劑科：曾憲慧2021.2合理精選ppt酸相關(guān)性疾病是指一類與酸攻擊作用密切相關(guān)的上消化道疾病，包括消化不良、胃食管反流病以及消化性潰瘍等。以往常用的抑酸藥為H2受體拮抗劑(H2RA)，但療效不甚理想，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的問世為酸相關(guān)性疾病的治療提供了新途徑。

質(zhì)子泵抑制劑是目前醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，我國有研究報道，PPI在醫(yī)院消化系統(tǒng)用藥約占75.5%的份額，PPI的用藥頻度呈快速上升趨勢，伴隨著PPI的長期、大量應(yīng)用，以及應(yīng)用人群的不斷擴大，一些新的嚴重的不良反響逐步被發(fā)現(xiàn)。為提高該類藥物的合理使用，故在此與大家共同學(xué)習(xí)。前言精選ppt目錄抗酸藥、抑酸藥的作用機制和種類H2受體拮抗劑藥理作用比較質(zhì)子泵抑制劑分類及作用特點第一代質(zhì)子泵抑制劑作用特點質(zhì)子泵抑制劑的不良反響第二代質(zhì)子泵抑制劑作用特點藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍〔SU〕的指征抗血小板藥物相關(guān)的應(yīng)激性潰瘍的防治精選ppt抗酸藥、抑酸藥的作用機制和種類抗酸藥1碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂、鋁碳酸鎂等種類抗酸藥是通過降低胃內(nèi)酸度，從而降低胃蛋白酶活性，減弱胃液消化作用的藥物，為弱堿性，口服后能直接中和胃酸，減輕或消除其對潰瘍面的刺激和腐蝕作用。機制聯(lián)用抗膽堿能藥物可延長胃排空時間。增加給藥頻次的療效優(yōu)于增加單次給藥劑量。影響抗酸藥療效的因素主要包括藥物中和能力、胃酸分泌和排空速率，延長藥物在胃部作用時間可增強療效。精選ppt抗酸藥、抑酸藥的作用機制和種類1抑酸藥H2受體拮抗劑(H2RA)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)分類機制種類競爭性拮抗H2受體，抑制組胺、五肽胃泌素、M膽堿受體沖動劑引起的胃酸分泌西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅尼替丁等機制種類作用于胃壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆性失活，從而抑制胃酸分泌，抑酸作用強而持久，療效優(yōu)于H2RA奧美拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、右蘭索拉唑等精選ppt抑酸作用是西咪替丁的5～12倍，作用時間維持8～12h服用300mg平均峰濃度為1．44μg/mL，可抑制50%根底胃酸分泌達4～5h抑酸藥的藥理作用比較2能抑制肝臟細胞色素P450(CYP450)的活性，與華法林、苯妥英鈉、苯巴比妥、茶堿、氯吡格雷等藥物均可相互作用，合用時需調(diào)整劑量。西咪替丁對肝藥酶影響較弱雷尼替丁對肝藥酶幾乎無影響抑酸作用比西咪替丁強20倍，作用時間可達12h以上法莫替丁提示夜間胃液酸度在消化性潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。夜間給予H2RA可有效抑制胃酸分泌。白天服用PPI，睡前加服H2RA，可使夜間酸突破的發(fā)生率明顯降低，到達持續(xù)抑制胃酸，加速潰瘍愈合的目的精選ppt質(zhì)子泵抑制劑分類及作用特點3質(zhì)子泵抑制劑第一代質(zhì)子泵抑制劑第二代質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑優(yōu)點：第一代PPI經(jīng)濟，花費少，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。缺乏：藥動學(xué)及藥效學(xué)方面的局限性，包括起效緩慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜間酸突破、不穩(wěn)定性，抑酸效果受給藥時間及食物的影響、依賴CYP450酶代謝、藥物的相互作用及療效的個體差異等。第一代PPI因為可以引起胃排空延遲、壁細胞腫脹和明顯的停藥后胃酸分泌反彈，所以臨床應(yīng)用有局限性。新一代PPI在不同程度上克服了原有同類產(chǎn)品的某些缺陷，同時能增強對GERD及其他酸相關(guān)性疾病的療效，在治療GERD及其他酸相關(guān)性疾病時具有明顯優(yōu)勢。其主要特點包括：①臨床抑酸效果好；②抑酸作用起效快；③半衰期相對較長，24h持續(xù)抑酸，晝夜均可維持較高的抑酸水平，NAB短；④療效確切，個體差異?。核幬锎x對CYP2C19酶的依賴性小，不受其基因多態(tài)性的影響；⑤與其他藥物之間無相互影響；⑥不良反響少。精選ppt第一代質(zhì)子泵抑制劑作用特點4

屢次給藥，夜間酸突破現(xiàn)象〔nocturnalacidbreak-through，NAB〕

①第一代PPI起效時間慢，需要屢次給藥方能取得最大抑酸效果，如使用3d才能到達最大的抑酸效果。由于起效慢，導(dǎo)致GERD病癥緩解較慢，從而限制了這些藥物在按需治療中的應(yīng)用。

②不能24h抑制胃酸，夜間對胃內(nèi)pH控制比較差，而GERD的病癥多在夜間發(fā)生。即使每日2次給藥亦可出現(xiàn)夜間NAB，即在應(yīng)用PPI標準劑量，每日2次情況下夜間胃內(nèi)pH值＜4的時間超過60min。加大PPI劑量和使用新一代PPI均不能完全克服NAB，往往要加用H2-RA，以減少NAB發(fā)生。由于PPI對胃壁細胞膜上的“活性泵〞有抑制作用，對胞質(zhì)內(nèi)的“靜息泵〞無影響，而質(zhì)子泵再生主要在夜間完成，因此早晨服用藥物效果最正確。其次，PPI為短半衰期藥物，食物的刺激可使“靜息泵〞向“活性泵〞轉(zhuǎn)化，因此最正確服藥時間為早餐前半小時左右，使質(zhì)子泵轉(zhuǎn)化峰與PPI吸收峰相重疊，到達最大抑酸效果。服藥時間精選ppt第一代質(zhì)子泵抑制劑作用特點4第一代PPI奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑作為高效抑酸劑，近期療效十分顯著，用藥后幾乎100%的病癥得到控制，潰瘍愈合，然而遠期療效不佳，復(fù)發(fā)率高，臨床實踐證明，治療一個療程，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率在40%～80%。親脂性較強，因而在酸性條件下，可迅速透過壁細胞膜轉(zhuǎn)變?yōu)榇位撬岷痛位酋Ｑ苌锒l(fā)揮作用，可作用于質(zhì)子泵的3個部位，結(jié)合位點比奧美拉唑多1個，生物利用度較奧美拉唑提高了30%抑酸、細胞保護和促進潰瘍愈合效果優(yōu)于奧美拉唑，在抑酸分泌劑量時，有顯著的預(yù)防黏膜損傷發(fā)生的作用，對醋酸所誘發(fā)的胃潰瘍模型有明顯的促進作用，效果優(yōu)于奧美拉唑具有選擇性高、療效好、低毒性的特點，被認為是一個很有前途的H＋/K＋-ATP酶抑制劑。其特點如下：①在中性、弱酸性和酸性條件下比奧美拉唑更穩(wěn)定。②泮托拉唑只與2個位于質(zhì)子泵的質(zhì)子通道上的半胱氨酸序列結(jié)合，而奧美拉唑和蘭索拉唑還分別與質(zhì)子通道外與抑制作用無關(guān)的半胱氨酸序列結(jié)合，因此，泮托拉唑?qū)Ρ诩毎倪x擇性作用比奧美拉唑、蘭索拉唑更專一，與質(zhì)子泵結(jié)合具有更高的選擇性，在分子水平上比奧美拉唑、蘭索拉唑作用更為準確，生物利用度比奧美拉唑提高7倍，達75%以上。③與細胞色素P450酶的結(jié)合力較弱，并且能夠通過硫酸基轉(zhuǎn)移酶的Ⅱ相代謝進行旁路代謝，因此在與其他藥物聯(lián)用時平安性和有效性均高于奧美拉唑或蘭索拉唑。精選ppt第二代質(zhì)子泵抑制劑作用特點5①臨床抑酸效果好；

②抑酸作用起效快；

③半衰期相對較長，24h持續(xù)抑酸，晝夜均可維持較高的抑酸水平，AB短；

④療效確切，個體差異?。核幬锎x對CYP2C19酶的依賴性小，不受其基因多態(tài)性的影響；

⑤與其他藥物之間無相互影響；

⑥不良反響少。精選ppt第二代質(zhì)子泵抑制劑作用特點5第二代PPI雷貝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑一個局部可逆的H＋/K＋-ATP酶強抑制劑，較其他藥物作用更快〔對質(zhì)子泵的抑制速度快于其他同類產(chǎn)品〕、更持久、抑酸強度更強。主要代謝途徑是在肝臟通過非酶途徑代謝成為雷貝拉唑硫醚和堿基。PPI還具有殺滅幽門螺桿菌〔HP〕的作用，且以雷貝拉唑為最強。雷貝拉唑的硫醚衍生物能夠抑制對克拉霉素耐藥的HP的生長與活性。奧美拉唑是R型和S型2種光學(xué)異構(gòu)體1∶1的混合物，埃索美拉唑是奧美拉唑中作用強的單一S型異構(gòu)體，把藥效差的R型異構(gòu)體剔除后，其抑酸作用大大增強，藥效比奧美拉唑強而持久，作用較奧美拉唑強60%。臨床試驗說明，其對胃酸分泌的抵抗作用明顯高于奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑鈉以及雷貝拉唑，是迄今控制胃酸最強的PPI藥物。，S型異構(gòu)體更多地由CYP3A4代謝，對CYP2C19依賴性小，且代謝速率很慢，故藥物之間相互影響小。屬不可逆型PPI，不可逆抑制H＋/K＋-ATP酶，產(chǎn)生抑制胃酸分泌的作用。精選ppt質(zhì)子泵抑制劑的不良反響6隨著PPI在臨床上廣泛應(yīng)用，除了常見的不良反響外，其導(dǎo)致的以下不良反響也逐漸受到關(guān)注：

①骨折的風(fēng)險及對鈣吸收的影響，長期服用PPI會增加骨折及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。

②感染的風(fēng)險，有研究說明，長期使用PPI是腹膜炎、肺炎以及耐萬古霉素腸球菌定植的危險因素。長期使用PPI的人群，胃內(nèi)pH升高，失去胃酸屏障而導(dǎo)致胃腸道微生物群的特定細菌群的改變從而有利于艱難梭菌的感染。

③胃泌素升高及相關(guān)改變，長期使用PPI至胃內(nèi)酸度降低可以促進胃竇G細胞產(chǎn)生胃泌素，一方面直接刺激壁細胞分泌胃酸，另一方面刺激分布于胃腸道黏膜中的腸嗜鉻樣細胞釋放組胺，組胺再通過組胺受體刺激壁細胞分泌胃酸。高胃泌素血癥是否會導(dǎo)致腸嗜鉻樣細胞、壁細胞以及胰腺、結(jié)腸內(nèi)一些類型的上皮細胞突變、增生、癌變等問題引起了臨床的關(guān)注。因此標準PPI的臨床使用具有重要的意義。精選ppt藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍〔SU〕的指征7①機械通氣超過48h；

②凝血機制障礙[國際標準化比值〔INR〕＞1.5，血小板＜50×109/L或局部凝血酶時間＞正常值2倍]；

③原有消化道潰瘍或出血病史；

④嚴重顱腦、頸脊髓外傷；

⑤嚴重?zé)齻矡齻娣e＞30%〕；

⑥嚴重創(chuàng)傷，多發(fā)傷；

⑦各種困難，復(fù)雜的手術(shù)；

⑧急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；

⑨急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕；

⑩休克或持續(xù)低血壓；

?膿毒癥；

?心腦血管意外；

?嚴重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。

1、具有以下一項高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物2、假設(shè)同時具有以下任意兩項危險因素同時也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物；①ICU住院時間＞1周；②糞便隱血持續(xù)時間＞3d；③大劑量使用糖皮質(zhì)激素〔劑量＞氫化可的松250mg/d〕；④合并使用非甾體類抗炎藥。精選ppt抗血小板藥物相關(guān)的應(yīng)激性潰瘍的防治8精選ppt抗血小板藥物相關(guān)的應(yīng)激性潰瘍的防治8抗血小板藥物消化道損傷的處理停用抗血小板藥物關(guān)于替代治療消化道損傷的治療Hp鏟除治療如果患者僅表現(xiàn)為消化不良病癥可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥；如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過PPI治療和〔或〕內(nèi)鏡下止血后，在嚴密監(jiān)測下至少觀察24h，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與PPI聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復(fù)發(fā)的可能。對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠平安、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預(yù)防。應(yīng)選擇PPI、H2-RA和黏膜保護劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。