心力衰竭課件

心力衰竭

HeartFailure

1心力衰竭

心臟的血液循環(huán)2心力衰竭當心力衰竭發(fā)生時······當心力衰竭發(fā)生時······3心力衰竭當心力衰竭發(fā)生時······4心力衰竭心力衰竭的概念

各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征。在靜脈回流量充足的前提下，心臟的收縮和/或舒張功能下降，引起心排血量減少，不能滿足機體代謝的需要，組織器官灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合征。5心力衰竭

心力衰竭的危害心力衰竭

心律失常住院增加生活質(zhì)量降低影響器官功能癥狀死亡心律失常生活質(zhì)量降低影響器官功能癥狀死亡住院增加6心力衰竭泵衰竭

59%

心律失常

13%

猝死

13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰診斷2年后死亡率男性40%，女性35%心衰診斷6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHAII-III級10-25%NYHAVI級40-50%7心力衰竭

流行病學65歲以上老年人7.4%心衰人群發(fā)病率1.5-2%8心力衰竭

主要內(nèi)容總論慢性心力衰竭急性左心衰竭舒張性心力衰竭9心力衰竭總論

基本病因誘因病理生理機制分類心功能分級心力衰竭基本病因收縮性前負荷后負荷每搏輸出量心輸出量11心力衰竭

基本病因原發(fā)性心肌損害心臟負荷過重缺血、壞死心肌炎和心肌病代謝障礙·····前負荷、后負荷增加12心力衰竭

誘因感染：呼吸道感染---最常見心律失常心臟負荷增加合并其他疾病電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)藥物13心力衰竭第一階段（解剖學階段）--20世紀70年代以前第二階段（血流動力學階段）--20世紀70年代至90年代第三階段（神經(jīng)體液階段）--20世紀90年代以后第四階段（分子生物學階段？）--未來

--基因在心衰中的改變

--基因治療？心肌細胞移植?心衰理論和實踐的發(fā)展14心力衰竭病理生理機制LVEDP心臟指數(shù)正常心力衰竭Frank-Staling機制15心力衰竭

心力衰竭發(fā)生機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常高血壓心肌梗塞血流動力學負荷過重神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常心肌細胞壞死心肌細胞肥厚心肌間質(zhì)纖維化冠狀動脈增厚毛細血管生長不足心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常高血壓心肌梗塞血流動力學負荷過重神經(jīng)內(nèi)分泌激活16心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增強交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）體液因子變化17心力衰竭

交感神經(jīng)系統(tǒng)與心力衰竭心肌收縮力↑、心率↑心肌細胞毒性心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體

β2受體

α1受體去甲腎上腺素↑外周血管收縮18心力衰竭

RAS系統(tǒng)與心力衰竭心臟組織及細胞重塑腎素AngIAngII血管緊張素原ACE19心力衰竭

體液因子與心力衰竭水鈉潴留外周血管收縮后負荷增加心肌細胞肥大增生心臟重塑內(nèi)皮素(ET)擴張血管排鈉增加后負荷降低拮抗血管緊張素Ⅱ心功能改善心功能失代償水鈉潴留外周血管收縮后負荷增加心肌細胞肥大增生心臟重塑腦鈉肽心功能失代償水鈉潴留心肌細胞肥大增生心肌細胞肥大增生精氨酸加壓素(AVP)外周血管收縮后負荷增加心功能失代償水鈉潴留內(nèi)皮素(ET)心臟重塑心肌細胞肥大增生20心力衰竭

心室重塑與心力衰竭表現(xiàn)為：心臟幾何形狀改變心室肌反應性肥大和擴大

是心力衰竭的基本機制

概念：由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。包括心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達，細胞外基質(zhì)和組成的變化。

21心力衰竭EF降低和左心室重塑之間的關(guān)系SV100EF60%SV100EF40%SV100EF25%SV:收縮期容量;EF:射血分數(shù)22心力衰竭正常左心功能不全代償性心力衰竭失代償性心力衰竭頑固性心力衰竭慢性心力衰竭各個階段的演變23心力衰竭I級

活動量不受限制II級

活動量輕度限制III級

活動量明顯受限但休息時無癥狀I(lǐng)V級

不能從事體力活動休息時即有癥狀心功能分級NYHA24心力衰竭心衰的分類急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭25心力衰竭

從心衰機制上分類收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭26心力衰竭慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)分類左心衰竭右心衰竭治療心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分類28心力衰竭肺淤血

心排出量減低組織器官灌注不足左心衰竭29心力衰竭

左心衰竭臨床表現(xiàn)

咳嗽、咯痰--白色漿液性泡沫樣痰

咯血—大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂）頭暈、乏力、倦怠、心慌少尿及腎功損害呼吸困難①勞力性呼吸困難—最早②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難

④急性肺水腫30心力衰竭

左心衰竭體征

心臟體征---基礎(chǔ)心臟病體征心臟擴大、

心率增快、交替脈、

心尖區(qū)舒張期奔馬律

肺部體征---肺部濕性羅音（移動性）中樞性紫紺31心力衰竭

輔助檢查胸部正側(cè)位片超聲心動圖血流動力學測定心電圖32心力衰竭胸部X線片---心臟擴大33心力衰竭胸部X線片---肺淤血

34心力衰竭

超聲心動圖（UCG）

評價心功能心臟擴大：左房和/或左室或全心擴大收縮功能下降：EF<50%舒張功能下降：E/A比值下降（正常>1.2）35心力衰竭36心力衰竭血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動脈壓（PA）肺動脈楔壓（PAWP）動脈血壓（ABP）37心力衰竭球囊漂浮導管（Swan-Ganzcatheter）38心力衰竭左心衰竭診斷及鑒別診斷

診斷：

癥狀---呼吸困難

體征---雙肺啰音、左心擴大、心率快輔助檢查---左心擴大、肺淤血鑒別診斷：

①支氣管哮喘---氨茶堿、嗎啡②支氣管炎、肺炎39心力衰竭

右心衰竭臨床表現(xiàn)消化道癥狀--消化道淤血食欲不振惡心、嘔吐腹脹肝區(qū)脹痛體循環(huán)淤血勞力性呼吸困難40心力衰竭

右心衰竭體征水

腫--下肢下垂性、對稱性、壓陷性浮腫

最早出現(xiàn)---踝部水腫胸腔積液、腹腔積液、心包積液41心力衰竭頸靜脈征---頸靜脈怒張、頸靜脈搏動增強肝頸靜脈反流征陽性42心力衰竭肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化周圍性紫紺心臟性惡液質(zhì)43心力衰竭右心衰竭診斷診斷：體循環(huán)淤血體征+右心擴大體循環(huán)淤血體征

水腫頸靜脈怒張、頸靜脈搏動肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大伴壓痛心源性肝硬化

44心力衰竭右心衰竭的鑒別診斷

①心包積液

②縮窄性心包炎③肝硬化腹水45心力衰竭

治療目的及原則抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活病因治療‘減輕心臟負荷增加心肌收縮力治療目的延緩左室重塑提高生活質(zhì)量減少并發(fā)癥降低死亡率46心力衰竭

病因治療基礎(chǔ)心臟病的治療去除誘發(fā)因素47心力衰竭

減輕心臟負荷的治療休息限鹽----〈6g/天利尿劑血管擴張劑48心力衰竭

利尿劑排水排鈉、減輕水腫，緩解淤血癥狀保鉀利尿劑（安體舒通）

（氨苯喋啶）

噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）袢利尿劑（速尿）49心力衰竭

利尿劑應用注意事項利尿劑副作用水及電解質(zhì)紊亂影響血脂和血糖代謝抑制尿酸排泄50心力衰竭

血管擴張劑〖適應證〗原發(fā)性心肌損害瓣膜返流性心臟病〖禁忌證〗血容量不足低血壓腎功能衰竭左室流出道、流入道梗阻〖種類〗硝酸酯類硝普鈉ACE-I51心力衰竭增強心肌收縮力藥物洋地黃制劑地高辛西地蘭

非洋地黃類制劑腎上腺素能受體興奮劑多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)52心力衰竭

洋地黃類藥物【作用機理】 正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶電生理作用興奮迷走神經(jīng)作用53心力衰竭

洋地黃類藥物【適應癥】①各種原因的收縮性心力衰竭②快速性室上性心律失常---房顫、房撲、室上速54心力衰竭洋地黃類藥物應用禁忌證①Ⅱ°以上的房室傳導阻滯②病態(tài)竇房結(jié)綜合征③肥厚型梗阻性心肌病④單純的二尖瓣狹窄竇性心律者⑤AMI最初24小時內(nèi)⑥預激綜合征伴房顫、房撲⑦洋地黃中毒與過敏55心力衰竭

洋地黃中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二聯(lián)律房速伴2：1傳導阻滯非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速房顫伴Ⅱ°以上的房室傳導阻滯緩慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室傳導阻滯心臟表現(xiàn)56心力衰竭洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)57心力衰竭

洋地黃中毒的心臟外表現(xiàn)①胃腸道反應惡心、嘔吐②視覺變化黃綠色視③神經(jīng)系統(tǒng)變化頭痛、頭暈、失眠、嗜睡測定血藥濃度58心力衰竭

洋地黃中毒的處理①停用洋地黃類藥物+排鉀利尿劑②控制心律失常

快速性心律失常處理補鉀利多卡因苯妥英鈉普魯卡因酰胺③地高辛抗體

④一般禁用電除顫緩慢性心律失常處理補鉀（低濃度）阿托品異丙基腎上腺素59心力衰竭CHF現(xiàn)代治療—拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)β受體阻滯劑ACEI或ARB醛固酮拮抗劑---改善生存率，降低病死率!60心力衰竭β受體阻滯劑在心衰中的應用①拮抗過代償交感兒茶酚胺系統(tǒng)，減少兒茶酚胺的釋放②間接抑制RAS系統(tǒng)③改善心臟重構(gòu)、保護心肌細胞④一定的抗心律失常作用⑤卡維地洛有擴血管和抗氧化的作用61心力衰竭EF值時間1周3個月β受體阻滯劑在心衰中的應用62心力衰竭

心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體

β2受體

α1受體美托洛爾(倍它樂克)比索洛爾（康可)心得安卡維地洛(達力全)β受體阻滯劑的分類63心力衰竭β受體阻滯劑在心衰中的應用

注意事項小劑量開始逐漸增量不可突然停藥影響血脂和血糖代謝重度水腫不可應用禁忌證支氣管哮喘心動過緩二度以上房室傳導阻滯病竇慎用瓣膜病、先天性心臟病等以血流動力學紊亂為主的心力衰竭適應證高血壓、冠心病、原發(fā)性擴張型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）64心力衰竭CHF現(xiàn)代藥物治療--ACEI或ARB

作用機制

①改善心室及血管重構(gòu)②抑制交感神經(jīng)興奮性③抑制醛固酮產(chǎn)生④擴張小動脈、減輕心臟負荷AngIAngII血管緊張素原AT受體ACEIARB緩激肽失活靶器官65心力衰竭CHF現(xiàn)代藥物治療-ACEI或ARB

副作用咳嗽---干咳（換用ARB）低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀禁忌證低血壓無尿性腎功能衰竭（血肌酐>225）血鉀>5.5mmol/l雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠哺乳期婦女66心力衰竭現(xiàn)代藥物治療3--醛固酮拮抗劑①改善心臟及血管重構(gòu)②明顯延長患者壽命③用法：

螺內(nèi)酯（安體舒通）

20mg每日1-2次口服67心力衰竭終末期心力衰竭的現(xiàn)代治療①心臟的再同步化治療（CRT）②植入式除顫復律起搏器(ICD）③主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）④人工輔助循環(huán)⑤左心室部分切除術(shù)(左心室減容術(shù))⑥心臟移植68心力衰竭心臟的再同步化治療（CRT）

--雙心室起搏、三腔起搏

69心力衰竭植入式除顫復律起搏器(ICD）預防心臟猝死70心力衰竭主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）71心力衰竭人工輔助循環(huán)---埋藏式左心輔助泵72心力衰竭

左心室部分切除術(shù)Per-operation

post-operation

73心力衰竭

心臟移植

----終末期心衰唯一有效的方法74心力衰竭急性左心衰竭Acuteleftheartfailure病因臨床表現(xiàn)分級治療心力衰竭

急性左心衰竭的病因急性彌漫性心肌損害急性機械性阻塞急性容量負荷過重急性心室舒張受限76心力衰竭

肺水腫

77心力衰竭肺水腫78心力衰竭急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)嚴重的呼吸困難、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、極度煩燥不安粉紅色泡沫樣痰心尖部舒張期奔馬律兩肺布滿濕羅音、哮鳴音血壓下降、心源性休克

79心力衰竭

急性左心衰竭的治療半臥位、坐位高流量、高濃度酒精消泡沫吸氧鎮(zhèn)靜 嗎啡5-10mg靜注

快速利尿+強心劑+血管擴張劑

速尿iv西地蘭iv硝普鈉ivgtt解除支氣管痙攣氨茶堿 80心力衰竭舒張性心力衰竭Diastlicheartfailure病因發(fā)病機制臨床特點治療心力衰竭引起心臟舒張功能障礙的因素①心包因素：②間質(zhì)浸潤性改變：③心內(nèi)膜因素：④心肌因素：肥厚、缺血、心臟老化、間質(zhì)增生等