(精簡(jiǎn)版) 病毒性肝炎116B

病毒性肝炎

VIRALHEPATITIS

12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20241精選ppt講課順序安排：第一局部肝炎概述第二局部病原學(xué)第三局部病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第四局部實(shí)驗(yàn)室檢查第五局部并發(fā)癥第六局部診斷與鑒別診斷第七局部治療第八局部預(yù)防12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20242精選ppt一、概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯?，臨床表現(xiàn)多變的一組全身性傳染病。

?多種肝炎病毒?多種傳播途徑?發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?病理改變多樣?臨床類型繁多?疾病轉(zhuǎn)歸不一12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20243精選ppt肝炎病毒的種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝一、概述12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20244精選ppt一.概述另外TTV、HGV致病作用尚不明確。臨床表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主要表現(xiàn)，局部病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型：主要是急性感染，糞-口傳播乙、丙、丁型：多呈慢性感染，血液、體液等胃腸外傳播12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20245精選ppt二.病原學(xué)1.甲型肝炎病毒〔HAV〕HAV是小核糖核酸病毒科的一員，為人嗜肝RNA病毒。2.乙型肝炎病毒〔HBV〕HBV是嗜肝DNA病毒顆粒，直徑為42nm，又名Dane顆粒。3.丙型肝炎病毒〔HCV〕線狀RNA病毒，抵抗力不強(qiáng)4.丁型肝炎病毒〔HDV〕是一種缺陷RNA病毒，抵抗力不強(qiáng)5.戊型肝炎病毒〔HEV〕是線狀單股RNA病毒。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20246精選ppt各型病毒性肝炎的特征12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20247精選ppt一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股線狀RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27-32nm，無包膜，為正20面體球形顆粒〔一〕病原學(xué)12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20248精選ppt甲肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱1分鐘可使病毒滅活，對(duì)紫外線、甲醛敏感●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：能感染人的HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：受過甲肝病毒的感染，可長(zhǎng)期存在。是保護(hù)性抗體。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/20249精選ppt甲肝〔二〕流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者起病前2周至ALT頂峰后1周有傳染性抗-HAV出現(xiàn)時(shí)，根本無傳染性12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202410精選ppt甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見爆發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202411精選ppt●易感人群及免疫力易感人群是抗HAV陰性者，好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國成人80%抗HAV-IgG陽性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母親抗體12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202412精選ppt甲肝〔三〕發(fā)病機(jī)理尚未完全明了以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反響為主。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202413精選ppt甲肝〔四〕臨床特點(diǎn)1.潛伏期：2～6周，平均4周2.臨床特點(diǎn)●HAV隱性感染多于顯性感染臨床病例無黃疸型多于黃疸型●12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202414精選ppt●甲肝預(yù)后良好甲肝〔五〕預(yù)后●無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險(xiǎn)●發(fā)生肝衰竭者罕見12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202415精選ppt二、乙型病毒性肝炎

12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202416精選ppt二、乙型病毒性肝炎乙肝〔一〕病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒人乙型肝炎病毒〔HBV〕土撥鼠肝炎病毒〔WHV〕地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒〔DHBV〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202417精選ppt1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆?！睤ane顆粒〕小球形顆粒管形顆粒12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202418精選pptDane顆?！餐暾牟《尽承螒B(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP〔外膜蛋白〕〔核衣殼蛋白〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202419精選ppt小球形顆粒：數(shù)量最多管形顆粒：兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性。抵抗力：HBV抵抗力強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、枯燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。100℃10分鐘，高壓蒸汽消毒可滅活。對(duì)0.2%苯扎溴銨及0.5%過氧乙酸敏感。“空心湯團(tuán)〞12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202420精選ppt2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S112021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202421精選pptHBV基因結(jié)構(gòu)基因編碼區(qū)基因表達(dá)產(chǎn)物意義S區(qū)S、PreS1、PreS2HBsAgPreS1PreS2只有抗原性而無傳染性。

乙肝疫苗中應(yīng)含有S基因與preS1基因C區(qū)PreCC基因HBeAgHBcAg高感染低應(yīng)答期P區(qū)DNAPDNA多聚酶參與HBV復(fù)制X區(qū)X基因

HBxAg激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)原癌基因12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202422精選ppt乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義〔1〕HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后最早1-2周，最遲11-12周血中首先出現(xiàn)HBsAg●持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202423精選ppt●HBsAg有抗原性而無傳染性乙肝HBsAg有亞型10個(gè)adradw長(zhǎng)江以北長(zhǎng)江以南12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202424精選ppt乙肝〔2〕抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后〔空白期或窗口期〕●抗-HBs為保護(hù)性抗體〔中和抗體〕其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●PreS1、PreS2：乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志抗PreS1、抗PreS2：保護(hù)性抗體12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202425精選ppt乙肝HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為90%以上〔3〕HBeAg12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202426精選ppt乙肝〔4〕抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●HBeAg消失，抗-HBe的出現(xiàn)，稱為血清轉(zhuǎn)換，標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe長(zhǎng)期陽性者中，不能代表病毒復(fù)制減少和傳染性降低，20%～50%左右HBVDNA仍陽性，可能與前C基因變異有關(guān)

12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202427精選ppt〔5〕HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞核內(nèi)或Dane顆粒核心中一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc〔6〕抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志抗HBc-IgG：出現(xiàn)較遲，持續(xù)多年或終身持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月可終身陽性12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202428精選ppt〔6〕HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法〔7〕DNAP〔DNA多聚酶〕：具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性也是反響病毒復(fù)制、傳染性高的指標(biāo)之一乙肝HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對(duì)宿主癌基因可能有激活作用。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202429精選ppt乙肝●介紹兩個(gè)概念：①“兩對(duì)半〞②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe

12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202430精選ppt

小三陽大三陽保護(hù)性

HBsAg++抗HBs+HBeAg+抗HBe+抗HBc++12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202431精選ppt〔二〕乙肝流行病學(xué)病毒性肝炎我國流行世界矚目12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202432精選ppt乙肝是一危害全球健康的問題

全世界有3.5億慢性攜帶者其中，75%的患者居住在亞洲世界其它地區(qū)亞太地區(qū)75%75%的長(zhǎng)期慢性攜帶者來自亞太地區(qū)1

WHO1998;2Mast1993;3Lee1997;

4Boag1991;5Gust199612021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202433精選ppt亞太地區(qū)HBV感染的地區(qū)分布Variouslocalsources 慢性攜帶者國家 百萬〔人〕中國 120.0印度 48.0印尼 11.6菲律賓 7.6韓國 2.5日本 1.3香港 0.7新加坡 0.03澳洲 0.2臺(tái)灣 3.012021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202434精選ppt乙肝乙肝流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：最主要途徑是破損皮膚或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202435精選ppt乙肝母嬰傳播主要途徑：宮內(nèi)感染、圍產(chǎn)期傳播和分娩后傳播血液、體液傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格，器官移植，密切生活接觸，性接觸垂直傳播是我國HBV感染的主要模式其他傳播途徑12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202436精選ppt乙肝3.易感人群

是：抗HBs陰性者感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)〔免疫耐受〕。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV，分別有90%和25~30%開展成為慢性感染。青少年和成人感染僅5~10%開展成為慢性。4.流行特征12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202437精選ppt乙肝〔三〕發(fā)病機(jī)理1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程：肝細(xì)胞12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202438精選ppt→→HBVDNAcccDNA→完整DNA以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主自身免疫→正鏈DNA→12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202439精選ppt乙肝〔四〕臨床特點(diǎn)1.潛伏期：1～6個(gè)月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202440精選ppt乙肝〔五〕預(yù)后圍產(chǎn)期和嬰幼兒期感染：分別為90%，25~30%轉(zhuǎn)為慢性成年人感染：85%以上可痊愈，5~10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲〞12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202441精選ppt三、丙型肝炎病毒

(HepatitisCvirus;HCV)●

抵抗力：煮沸、紫外線，10%氯仿可滅活病毒；600C，10小時(shí)；1‰甲醛可使其傳染性喪失。

●黑猩猩是唯一敏感的動(dòng)物，是理想動(dòng)物模型，無理想的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202442精選ppt三、丙型病毒性肝炎丙肝〔一〕病原學(xué)HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202443精選ppt丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑30～60nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結(jié)構(gòu)●HCV基因型：6個(gè)我國主要為1b型12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202444精選ppt丙型肝炎病毒HCV的抗原抗體系統(tǒng)

1、HCVAg在血清中含量很低，檢出率低2、抗HCV是HCV感染標(biāo)志,不是保護(hù)性抗體〔IgM、IgG〕抗HCVIgM,在發(fā)病后可測(cè)到,持續(xù)1-3月3、HCVRNA陽性是病毒感染和復(fù)制的標(biāo)志，可定量，能了解病毒復(fù)制程度，評(píng)估抗病毒藥物療效4、HCVRNA基因分型在流行病學(xué)和治療方面有一定意義.12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202445精選ppt〔二〕流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和無病癥HCV攜帶者2.傳播途徑：與乙肝類似，主要通過血液/體液傳播1、輸血、血制品；2、血透、注射、針刺、移植等；3、密切接觸；4、性傳播；5、母嬰傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202446精選ppt丙肝〔三〕發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主〔四〕臨床特點(diǎn)潛伏期：2周～6月，平均40天特點(diǎn)①隱性感染者及慢性無病癥HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床病癥及ALT升高水平較乙肝輕。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202447精選ppt丙肝〔五〕預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為60%～85%12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202448精選pptNIHConsensusDevelopmentConferenceStatement.Hepatology.2002;36〔suppl.1〕:S3.DavisGLetal.GastroenterolClinNorthAm.1994;23:603.KoretzRLetal.AnnInternMed.1993;119:110.TakahashiMetal.AmJGastroenterol.1993;88:240.丙肝(HCV)的疾病轉(zhuǎn)歸AdaptedfromBrownRS.EpidemiologyandNaturalHistoryofHepatitisC.Presentedat:ACGClinicalImplicationsmeeting;April6,2000;Dallas,TX.

急性丙肝等待肝移植慢性丙肝60%-85%肝硬化20%-50%肝功能衰竭~20%

肝癌~20%12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202449精選ppt四、丁型病毒性肝炎丁肝〔一〕病原學(xué)HDV，為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm外表包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202450精選pptHDV形態(tài)：36nmHBV外膜蛋白

S前S1前S2HDAgHDV-RNA12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202451精選ppt丁肝2.HDAg和抗-HDVHDVRNA是HDV感染的最直接標(biāo)志HDAg是HDV感染的直接標(biāo)志，抗-HDV不是保護(hù)性抗體抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：高滴度提示HDV感染持續(xù)存在低滴度是HDV感染靜止12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202452精選ppt丁肝〔二〕流行病學(xué)1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

3.易感人群：普遍易感未受HBV感染的人群：同時(shí)感染已受HBV感染的人群：重疊感染12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202453精選ppt丁肝〔三〕發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反響介導(dǎo)〔四〕臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者同時(shí)或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不组_展為肝癌12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202454精選ppt戊肝五、戊型病毒性肝炎●

HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，

●

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202455精選ppt戊肝●臨床特點(diǎn)原有HBV感染者、老年人及孕婦感染后易開展為重型肝炎，病死率高。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202456精選ppt五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM檢測(cè)抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202457精選ppt第三局部病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202458精選ppt病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性亞急性慢加急性慢性淤膽型肝炎肝炎肝硬化12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202459精選ppt一、急性病毒性肝炎〔一〕急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn)急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)根本相同，但后者相對(duì)較輕。病理特點(diǎn)：

肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202460精選ppt急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202461精選ppt〔二〕急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)病原體：HAV和HEV多見〔發(fā)熱、黃疸亦多見〕HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～4個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎〔acuteicterichepatitis〕特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202462精選ppt急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣病癥：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道病癥：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹后期ALT開始升高〔5-7天〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202463精選ppt急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱、消化道減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，局部有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期〔2～6周，平均3周〕〔1-2個(gè)月〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202464精選ppt12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202465精選ppt12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202466精選ppt2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床病癥、體征及肝功能損害程度較輕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202467精選ppt二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，病癥遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個(gè)月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202468精選ppt慢性肝炎〔一〕病理特點(diǎn)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202469精選ppt慢性肝炎〔二〕慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)●輕度：病情較輕。乏力、納差、厭油、尿黃、肝區(qū)不適等病癥輕，肝脾稍大；肝功指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異?！裰卸龋狠p-重度之間輕度●重度：乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏；肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減少，丙種球蛋白升高；〔可分為輕、中、重度〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202470精選ppt三、重型肝炎〔肝衰竭〕分類標(biāo)準(zhǔn)急性肝衰竭：亞急性肝衰竭：慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭：重肝12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202471精選ppt重肝〔一〕病理特點(diǎn)：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202472精選ppt重肝〔二〕臨床表現(xiàn)●四類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但開展速度和病程不同。●急性肝衰竭：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭病癥，病程不超過3周?！駚喰愿嗡ソ撸浩鸩≥^急，發(fā)病15天~26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭病癥。●慢加急性肝衰竭：在慢性肝病根底上出現(xiàn)急性肝功能失代償●慢性肝衰竭：在肝硬化根底上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202473精選ppt重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②嚴(yán)重消化道病癥：尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；〔總膽紅素每天上升大于等于17.1mol/L或大于171mol/L〕④出血傾向進(jìn)行性加重，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。后期消化道大出血；⑤可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑥腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽別離；12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202474精選ppt重肝3.重肝的預(yù)后總病死率仍在50%～70%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202475精選ppt四、淤膽型肝炎〔一〕病理特點(diǎn)：

炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。〔二〕臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但病癥較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚瘙癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202476精選ppt五、肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為：1、活動(dòng)性肝硬化2、靜止性肝硬化根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為：1、代償性肝硬化2、失代償性肝硬化12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202477精選ppt特殊人群肝炎1、小兒急性肝炎：甲肝為主，多為黃疸型2、小兒慢性肝炎：乙、丙型多見，免疫耐受3、老年肝炎：戊肝多見，多為黃疸型4、妊娠合并肝炎：病情常較重，妊娠后期易開展成為肝衰竭；妊娠合并戊肝，死亡率高。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202478精選ppt第四局部實(shí)驗(yàn)室檢查12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202479精選ppt一、血常規(guī)肝硬化伴脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板均可減少〔三少〕二、尿常規(guī)●溶血性黃疸：尿膽原為主●梗阻性黃疸：尿膽紅素為主，尿膽原可陰性●肝細(xì)胞性黃疸：兩者均為陽性12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202480精選ppt二、肝功能檢查1.血清酶測(cè)定〔1〕丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔ALT/GPT〕●分布：肝>腎>心>肌肉●對(duì)肝病診斷的特異性比AST高●膽酶別離：提示肝細(xì)胞大量壞死12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202481精選ppt〔2〕門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶〔AST/GOT〕●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重AST80%存在線粒體內(nèi)〔3〕γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反響膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT肝癌患者明顯升高，膽管炎癥、阻塞時(shí)更高ALP來源于肝、骨組織，肝內(nèi)外膽汁排泄阻塞時(shí)升高12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202482精選ppt〔4〕、乳酸脫氫酶〔LDH〕肝病時(shí)升高

〔5〕、膽堿酯酶降低提示肝病重12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202483精選ppt2.血清膽紅素測(cè)定●血清總膽紅素升高水平可反響肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)(於膽)有一定幫助12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202484精選ppt三.甲胎蛋白〔AFP〕●重型肝炎：可升高，提示肝細(xì)胞再生●早期診斷HCC的方法3.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)藏功能●慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭時(shí)白蛋白下降、白/球比例倒置12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202485精選ppt四.凝血酶原時(shí)間〔PT〕和凝血酶原活動(dòng)度〔PTA〕★PT和PTA可以敏感地反響肝臟損害的嚴(yán)重程度●正常值：PT

12～16秒PTA＝303PT—8.7五、血氨：肝性腦病時(shí)增高〔見于肝硬化、肝衰竭〕六、血糖：40%以上的重型肝炎血糖降低七、血漿膽固醇：肝細(xì)胞損害重，膽固醇低；梗阻時(shí)升高八、肝纖維化指標(biāo)：有一定參考價(jià)值，缺乏特異性×100%〔80%～100%〕PTA<40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù)12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202486精選ppt九、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測(cè)及意義★〔一〕甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測(cè)目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。●抗HAV-IgG檢測(cè)：說明受過甲肝病毒的感染，主要用于人群感染率的調(diào)查。屬于保護(hù)性抗體，有免疫力的標(biāo)志。急-恢4倍增高可診斷甲肝。〔二〕乙肝1.“兩對(duì)半〞的意義判定●HBsAg：陽性提示HBV現(xiàn)癥感染，但陰性并不能排除HBV感染。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202487精選ppt●抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已去除，病情恢復(fù)，有免疫力?！馠BeAg：陽性者90%伴HBVDNA〔+〕，是病毒復(fù)制、有傳染性的指標(biāo)，但陰性者不能否認(rèn)有病毒復(fù)制。●抗-HBe：?jiǎn)慰雌潢栃耘c否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測(cè)?！窨笻Bc-IgM〔＋〕：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活潑?！窨笻Bc-IgG〔＋〕：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。高〔現(xiàn)〕低〔過〕2.HBVDNA〔＋〕——是病毒感染的直接證據(jù)〔-〕—提示病毒復(fù)制水平低或已去除12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202488精選ppt〔三〕丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志?！窨笻CV-IgM：現(xiàn)癥感染；抗HCV-IgG：現(xiàn)癥感染、既往感染●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)〔四〕丁肝●HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：可用于早期診斷?！窨笻DV-IgG：高：感染的持續(xù)存在；低：感染靜止12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202489精選ppt〔五〕戊肝●抗HEV-IgM、抗HEV-IgG〔+〕，均可用于診斷戊肝的感染。HEVRNA〔+〕：可明確診斷戊肝四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色檢測(cè)病毒抗原、核酸五、其他檢查：B超、CT、MRI等12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202490精選ppt重型肝炎的嚴(yán)重并發(fā)癥：1、肝性腦病2、上消化道出血3、肝腎綜合征4、感染第五局部并發(fā)癥12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202491精選ppt第六局部診斷與鑒別診斷12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202492精選ppt一、流行病學(xué)史：了解即往病史，接觸史，家族史和預(yù)防接種史等。二、臨床資料：肝病的病癥和體征三、實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功和血清標(biāo)志物檢測(cè)甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202493精選ppt四、鑒別診斷：

1、黃疸：溶血性黃疸；肝外梗阻性黃疸2、主要與其他因素引起的肝損害相鑒別，如酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良性肝炎、其他病毒以及全身性疾病引起的肝損傷等。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202494精選ppt病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

◎推斷乙型肝炎的病程對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。◎重肝的早期診斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的根底上，出現(xiàn)：①黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)≥171mol/L或每日升高≥17.1mol/L；②乏力及消化道病癥進(jìn)行性加重；③PT進(jìn)行性延長(zhǎng)，PTA降低≤40%。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202495精選ppt第七局部病毒性肝炎的治療12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202496精選ppt一、急性病毒性肝炎的治療治療原那么：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，防止濫用藥物。一般治療：休息，營(yíng)養(yǎng)〔清淡易消化飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，靜脈輸糖水補(bǔ)充能量〕，禁酒、禁肝損害藥。2.對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可3.抗病毒治療：急性病毒性肝炎一般不需要〔急性丙肝除外〕12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202497精選ppt〔一〕一般治療：適當(dāng)休息〔重者臥床休息〕，合理飲食〔適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素易消化飲食〕，禁酒?！捕骋话闼幬镏委?、改善和恢復(fù)肝功能2、免疫調(diào)節(jié)3、抗肝纖維化二、慢性病毒性肝炎的治療〔三〕、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療在一般對(duì)癥支持治療的根底上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202498精選ppt常用藥物1、-干擾素〔INF-〕2、核苷類似物：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋抗病毒治療的適應(yīng)證：HBVDNA，ALT，丙型肝炎HCV-RNA陽性抗病毒治療的療效判斷：完全應(yīng)答、局部應(yīng)答、無應(yīng)答〔一〕慢性乙肝的抗病毒治療12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/202499精選ppt1.INF-

●病例選擇：①肝炎處于活動(dòng)期〔ALT升高〕，組織病理有活動(dòng)型炎癥；②病程短；③女性；④病毒滴度〔HBVDNA〕低；⑤HCV非1b基因型。●禁忌癥①血清膽紅素＞正常值上限2倍：②失代償期肝硬化；③有自身免疫性疾病；④有重要器官功能改變●用法及療效：乙肝；丙肝12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/2024100精選ppt●干擾素的不良反響：①類流感綜合征②骨髓抑制③神經(jīng)、精神病癥④失眠、皮疹、脫發(fā)⑤誘發(fā)身免疫性疾病12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/2024101精選ppt2、核苷類似物：乙肝的抗病毒治療〔1〕.拉米夫定〔Lamivudine〕主要作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制DNAP用法：100mgQd，療程視療效而定用藥指征：有HBV復(fù)制活潑的慢性乙型肝炎病人相對(duì)禁忌癥：有自身免疫性肝??；遺傳性肝病、骨髓抑制患者，有重要器官病變〔嚴(yán)重心、腎疾??；不穩(wěn)定性糖尿病、神經(jīng)精神異常等〕不良反應(yīng)：少見，用藥依從性差、過早停藥后復(fù)發(fā)率高，甚至病情加重12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/2024102精選ppt〔2〕、阿德福韋10mgQd，療程視療效而定副反響：在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10mg劑量對(duì)腎功能影響較小，每日10mg，治療48~96周，約有2%~3%患者血清肌酐較基線值上升>0.5mg/dl(44.2mmol/L)。因此，對(duì)應(yīng)用阿徳福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血淸肌酐和血磷。12021/14/202112/14/202111/24/202311/24/202311/24/202311/25/20231/30/2024103精選ppt〔3〕、恩替卡韋成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定；III期臨床研究說明，對(duì)發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制。對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0?！?〕、替比夫定用法：60