醫(yī)院呼吸系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)課件

醫(yī)院呼吸系統(tǒng)感染

診斷與治療院內(nèi)感染概況高發(fā)病率WHO統(tǒng)計(jì):院內(nèi)感染:3%-8.7%排位：尿路感染、外科傷口感染、肺炎HAP占中國(guó)醫(yī)院感染中的第一位，在醫(yī)院感染部

位構(gòu)成比中占29.53%-32.7%ICU中HAP發(fā)病率9%-68%，病死率33%-71%醫(yī)療費(fèi)用增加上海：HAP平均延長(zhǎng)住院日31天，醫(yī)療費(fèi)用

增加1.8＋萬(wàn)元院內(nèi)感染的誘發(fā)因素侵入性操作器官移植危重患者搶救成功率增加腫瘤化學(xué)治療藥物糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑廣譜、超廣譜抗菌藥物的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用院內(nèi)感染特征耐藥菌感染為主條件致病菌增加原有的基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、ICU、抗生素治療困難、死亡率高常見(jiàn)菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、真菌醫(yī)院呼吸系統(tǒng)感染上呼吸道感染下呼吸道感染胸膜腔感染上呼吸道感染臨床診斷：發(fā)熱（≥38.0℃超過(guò)2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說(shuō)明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過(guò)敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。下呼吸道感染臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。1．患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一:⑴發(fā)熱。⑵白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。⑶X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。下呼吸道感染2．慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。（1）經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。（2）痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml。（3）血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。（4）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥105cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/ml。（5）痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。（6）免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。下呼吸道感染說(shuō)明：1．痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野和白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞≤1:2.5；免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見(jiàn)到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定。2．應(yīng)排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。3．病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管－支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)，報(bào)告時(shí)需分別標(biāo)明。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)HAP住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎，除外入院時(shí)處于潛伏期的感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）氣管插管后48-72小時(shí)后發(fā)生的肺炎醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎(HCAP)本次感染前90d內(nèi)因急性病住院治療,且住院時(shí)間超過(guò)2d者;住在養(yǎng)老院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中者;本次感染前30d內(nèi)接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或傷口護(hù)理者;到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者。HAP???HAP的診斷臨床診斷：X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)病變合并下列之一：①發(fā)熱＞38度。②近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛③肺部實(shí)變體征和（或）濕性啰音④WBC＞10×109/L伴或不伴核左移。病原學(xué)診斷：細(xì)菌的定量及半定量培養(yǎng)。HAP常見(jiàn)的病原體Ｇ-菌：銅綠、大腸、肺克雷伯菌、不動(dòng)Ｇ+菌：MRSA發(fā)病率上升明顯，凝固酶陰性的葡萄球菌、鏈球菌等僅見(jiàn)于免疫抑制者及少數(shù)免疫功能正常者．病毒和霉菌：在免疫功能正常者少見(jiàn)。厭氧菌:可見(jiàn)于因誤吸而致的HAP,但在VAP者少見(jiàn).多重感染：發(fā)病率報(bào)告不一，但在ARDS者相對(duì)多見(jiàn).HAP:早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別

HAP患者的起病時(shí)間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系：Early-onsetHAP定義為患者患者入院后≥48小時(shí)并<5天內(nèi)發(fā)生的HAP通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP

則多由MDR病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAPGuidelines2005HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療如果懷疑HAP、VAP或HCAP

（包括各種嚴(yán)重程度）是否為遲發(fā)性（≥5d）或具有耐多藥（MDR）病原菌的危險(xiǎn)因素窄譜抗生素治療

針對(duì)MDR病原菌的廣譜抗生素治療

NoYes

多重耐藥(MDR)病原體的危險(xiǎn)因素之前90天內(nèi)用過(guò)抗生素。此次住院時(shí)間超過(guò)五天。在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥。存在免疫抑制性疾?。ㄖ委熁蛭粗委煟?。存在HCAP的危險(xiǎn)因素：之前90天內(nèi)曾住院超過(guò)2天住在療養(yǎng)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)家中輸液治療（包括抗生素）30天內(nèi)慢性透析家庭成員存在MDR病原體醫(yī)院內(nèi)肺炎病原體早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)可疑HAP,VAP或

HCAP的診療策略懷疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道標(biāo)本定量或半定量培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT標(biāo)本鏡檢陰性，否則立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療第2、3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果和評(píng)價(jià)治療反應(yīng)是否在48-72小時(shí)出現(xiàn)改善無(wú)是培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位考慮停止抗生素?降階梯治療對(duì)部分患者治療7-8天重新評(píng)價(jià)（1）銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合用藥，因?yàn)閱嗡幹委熞装l(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能夠防止耐藥，但可以避免治療不當(dāng)和無(wú)效。（2）對(duì)不動(dòng)桿菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素;部分病例對(duì)四環(huán)素類如米諾環(huán)素有效（3）產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌，應(yīng)避免使用第三代頭孢菌素，最有效的藥物是碳青霉烯類。MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議

HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗(yàn)治療的

成人靜脈用藥劑量

抗生素

劑量

(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類亞胺培南美羅培南

-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑類哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星萬(wàn)古霉素

1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天7mg/kg每天

20mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h

15mg/kg每12h

當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，不同患者群、不同醫(yī)院和ICU的MDR病原體的患病率不同。有無(wú)多藥耐藥菌(MDR)感染的危險(xiǎn)無(wú):窄譜抗生素治療有:廣譜抗生素,甚至多藥聯(lián)合(覆蓋包括MRSA)無(wú)論其肺炎何時(shí)開(kāi)始，HCAP患者均應(yīng)按潛在耐藥者治療合適劑量及合適給藥方式（根據(jù)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)）對(duì)近期接受抗生素治療的患者，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)盡量選擇與先前抗生素類型不同的藥物應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療，延遲治療可能增加VAP的病死率抗生素的選擇應(yīng)與本單位的抗生素耐藥情況相適應(yīng)。初始抗生素治療的關(guān)鍵和建議嚴(yán)重HAP或VAP的經(jīng)驗(yàn)治療，應(yīng)在最佳劑量下應(yīng)用抗生素，以保證最大效力。起始治療應(yīng)為靜脈治療，對(duì)臨床反應(yīng)好且腸功能正常的患者可轉(zhuǎn)換到口服治療。生物利用度高的藥物，如喹諾酮和利奈唑胺，易于轉(zhuǎn)換。最佳抗生素治療的關(guān)鍵點(diǎn)和建議重癥感染如何治療呢？？重癥感染起始治療的基本原則及時(shí)、足量、廣譜/聯(lián)合猛擊（hittinghard)StepDownMethod

最初經(jīng)驗(yàn)治療（EmpiricTherapy)選用的抗生素應(yīng)盡量覆蓋可能的病原體如果延遲使用足量（廣譜、劑量）的抗生素治療，容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，增加治療難度及病死率細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改用窄譜抗生素（TargetTherapy)提供依據(jù)感染的嚴(yán)重性對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗菌素選擇十分重要重癥感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

－選擇哪種抗菌藥物感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)

能夠覆蓋病原體的抗感染藥物抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用－優(yōu)化藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)

－考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳/腎功/肝功不全/肝腎功能聯(lián)合不全－其它因素殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/給藥時(shí)機(jī)/療程重癥感染的抗感染治療策略小結(jié)1、HAP占中國(guó)醫(yī)院感染中的第一位。2、醫(yī)院呼吸系統(tǒng)感染：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。3、HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)病原體和抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療。4、重癥感染起始治療基本原則及抗感染治療策略。Thankyou!!肺炎的基本概念定義外周肺組織(包括支氣管、細(xì)支氣管和肺泡腔)的感染性炎癥病因(普遍原因)吸入了定植在上呼吸道的細(xì)菌，特別是肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌細(xì)菌是否能夠到達(dá)氣道末端(肺臟末梢)，取決于其數(shù)量，毒力和宿主防御狀態(tài)肺炎的發(fā)病機(jī)制和癥狀致病菌沿氣道運(yùn)動(dòng)，通過(guò)細(xì)支氣管到達(dá)肺泡腔時(shí)，引發(fā)肺炎

免疫功能受抑制；暴露于大量侵入細(xì)菌時(shí)，機(jī)體防御機(jī)制可能難以將致病菌清除，導(dǎo)致肺炎HAP與CAP癥狀相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促

抗菌譜－通讀藥物說(shuō)明書(shū)和相關(guān)資料組織穿透性

－抗菌藥物的特性－脂溶性/分子量－組織特性（血運(yùn)/炎癥）－急性感染/慢性感染－細(xì)胞內(nèi)病原體－體內(nèi)特殊生理屏障耐藥性－參考代表性資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性

-藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益－失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

－能夠覆蓋可能病原體的抗菌藥物培養(yǎng)結(jié)果前依據(jù)基本信息選擇抗感染藥物感染部位和可能病原體的關(guān)系Gram染色結(jié)果-與上述病原體是否符合？某些病原體易于造成某些部位的感染

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇

－不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體抗菌藥物的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性藥動(dòng)學(xué)：

用動(dòng)力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)模式，定量描述與概括抗菌藥物

通過(guò)各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程中血藥濃度隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化規(guī)律的科學(xué)。藥效學(xué)：是研究抗菌藥物的血清濃度和抗菌藥物在感染部位的抗微生物效果之間關(guān)系的科學(xué)。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征濃度依賴性抗生素：氨基糖甙類和喹諾酮類，其殺菌作用與血藥濃度峰值有關(guān)，該峰值超過(guò)MIC越多，殺菌效果越好；時(shí)間依賴性抗生素：β內(nèi)酰胺類，其療效與血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間密切相關(guān)。β-內(nèi)酰胺類抗生素的藥效學(xué)β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)G-桿菌的殺菌作用呈時(shí)間依賴性，且沒(méi)有抗生素的后效應(yīng)，臨床療效于血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間相當(dāng)于整個(gè)用藥間隔的百分比（%T>MIC）有關(guān)。最基本的標(biāo)準(zhǔn)需要血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間至少相當(dāng)于給要間隔的2/3（67%T>MIC）；最嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)所有給藥間隔內(nèi)血藥濃度均超過(guò)MIC4倍。濃度依賴性抗生素藥效學(xué)藥效學(xué)參數(shù)：最大血清濃度（Cmax）：MIC來(lái)評(píng)