老年人原發(fā)性腎小球疾病課件

第六節(jié)老年人原發(fā)性腎小球疾病1編輯版ppt老年人急進性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎（RPGN）有兩個發(fā)病高峰：青少年，老年；可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性；老年人急進性腎小球腎炎中，以原發(fā)性者為主。2編輯版ppt【臨床表現(xiàn)】⒈起病多隱匿；⒉以血尿、蛋白尿、少尿無尿、高血壓、頑固性貧血、進行性氮質(zhì)血癥和多系統(tǒng)并發(fā)癥為特征；⒊病程進展急劇，自然病程多不超過半年；⒋常死于腎功能衰竭及其嚴(yán)重并發(fā)癥；⒌腎臟病理類型為：新月體性腎小球腎炎。3編輯版ppt【分型】分型C3冷球蛋白AGBMANCACIC免疫熒光ⅠN—+++——+-Ⅱ↓↓++—+-+++++ⅢN—+-++++-+-ⅣN—++++++-+-ⅤN———+-+-說明：C3：補體C3；AGBM：抗腎小球基膜抗體；ANCA：抗中性粒細胞胞漿抗體；CIC：免疫循環(huán)復(fù)合物；N；正常4編輯版ppt【診斷與鑒別診斷】老年人出現(xiàn)血尿、蛋白尿、少尿無尿、水腫、高血壓且伴有腎功能迅速減退時，應(yīng)高度懷疑本病，必要時應(yīng)及時做腎活檢；若腎組織病理學(xué)顯示50%以上的腎小球有大于球周50%的新月體存在，并能除外繼發(fā)性腎小球疾病時，可診斷RPGN。應(yīng)注意與鏈球菌感染后急性腎小球腎炎相鑒別（腎臟活檢是鑒別的金指標(biāo)）。5編輯版ppt【治療】⑴皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺沖擊治療；⑵抗凝、抗血小板聚集；⑶血漿置換或分子篩血漿移除療法；⑷支持療法；⑸一般講：Ⅰ、Ⅱ型--激素和環(huán)磷酰胺沖擊治療；Ⅲ、Ⅳ型--分子篩血漿移除療法。6編輯版ppt老年人腎病綜合征老年人原發(fā)性腎病綜合征是老年人最常見的原發(fā)性腎小球疾病。【病因及病理類型】㈠病因在老年人繼發(fā)性腎病綜合征中，除了SLE、過敏性紫癜、乙肝、淀粉樣變性等重要的原發(fā)病外，糖尿病、腫瘤所致者的比例顯著增高。7編輯版ppt㈡病理類型老年人腎病綜合征最常見的病理類型是膜性腎病，幾乎占了全部病例的40%；在老年人膜性腎病中，相當(dāng)一部分是腫瘤所繼發(fā)的腎病綜合征；其次為微小病變性腎??；8編輯版ppt【臨床表現(xiàn)】除了“三高一低”之外，老年人腎病綜合征具有以下特點：⑴低蛋白血癥嚴(yán)重，故水腫明顯；⑵更容易出現(xiàn)高脂血癥；⑶由于心臟儲備能力低，當(dāng)水腫嚴(yán)重時常合并心衰；⑷常合并各種感染、營養(yǎng)不良、急性腎衰、深部靜脈血栓形成。9編輯版ppt【診斷與鑒別診斷】診斷本病一般問題不大；若排除繼發(fā)病因后即可診斷老年人原發(fā)性腎病綜合征；

鑒別診斷的關(guān)鍵是要分清原發(fā)與繼發(fā)，應(yīng)特別注意以下幾點：⑴老年人腎病綜合征時，有糖尿病并不一定是糖尿病腎?。灰驗樘悄虿∧I病禁用激素；而糖尿病合并原發(fā)性腎病綜合征時，在控制糖尿病基礎(chǔ)上，使用激素常能使病情獲得滿意的控制。10編輯版ppt⑵老年人腎病綜合征時，有乙肝并不一定是乙肝病毒相關(guān)性腎炎；若為乙肝病毒相關(guān)性腎炎，則不宜用激素或細胞毒藥物；若為乙型肝炎病毒攜帶者合并原發(fā)性腎病綜合征，在嚴(yán)密監(jiān)控下慎重地使用激素或細胞毒藥物，有可能使腎病綜合征緩解；腎活檢是二者鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)。11編輯版ppt【治療】⒈一般治療；⒉激素治療原則：劑量足；減量慢；療程長；⒊其他治療激素療效不理想者，要具體情況具體分析，注意尋找原發(fā)病因和可能存在的并發(fā)癥，檢查治療是否規(guī)范等。12編輯版ppt老年人慢性腎炎老年人慢性腎炎包括兩種類型：⑴由青壯年時期發(fā)病的慢性腎炎延續(xù)而來；這類患者病情進展相對緩慢，預(yù)后較好；只要治療恰當(dāng)，能在很長時期內(nèi)保持腎功能的穩(wěn)定；⑵老年期新發(fā)生的慢性腎炎，該類型相對較少見；其進展速度快于前者，常很快進入慢性腎衰的尿毒癥期；13編輯版ppt老年人慢性腎炎的高血壓發(fā)生率較高，應(yīng)注意與原發(fā)性高血壓腎小動脈硬化癥區(qū)別；二者的鑒別要點是：⑴病史；⑵尿常規(guī)；⑶眼底；⑷貧血程度；14編輯版ppt老年人慢性腎炎治療原則應(yīng)以延緩殘腎的毀損程度為主；對輕中度蛋白尿者不宜使用過分強烈的治療（如大劑量激素、細胞毒藥物等）；可給予VitE、雙嘧達莫及中藥等治療；飲食清淡、水鹽的攝入應(yīng)具體情況具體而定，不可盲目低鹽。15編輯版ppt第七節(jié)老年人水、電解質(zhì)失衡【概述】⒈腎臟在維持機體水、電解質(zhì)平衡中起著關(guān)鍵作用；⒉老年人腎臟保留或排出水、電解質(zhì)的能力均下降；⒊當(dāng)老年人在較短時間內(nèi)攝入過多水、鹽，或者在較長時間內(nèi)過分限制水、鹽，則會出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡紊亂；⒋某些應(yīng)激因素可使老年人腎臟對水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力進一步下降。16編輯版ppt【水代謝紊亂】㈠脫水⒈盡管老年人經(jīng)常處于缺水狀態(tài)，但有臨床意義的缺水僅見于惡劣的自然環(huán)境條件（高溫）或嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病（嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等）所造成的嚴(yán)重水?dāng)z入不足和/或水排出增多；⒉根據(jù)血清鈉和血漿滲透壓可將脫水分成：高滲性、低滲性、等滲性三類型；17編輯版ppt⒊由于老年人生理特點，不宜以皮膚彈性下降、黏膜干燥、眼球下陷作為診斷的主要指標(biāo)；⒋觀察指標(biāo)：皮下靜脈充盈度、眼壓、心率、血壓、血鈉、血漿滲透壓、血紅蛋白濃度、血細胞比容、動態(tài)體重變化、尿量等對診斷有幫助；⒌補液的速度應(yīng)適當(dāng)控制；18編輯版ppt㈡水中毒⒈老年人水中毒僅見于輸液過多或腎衰竭時；⒉除組織水腫等外，可有惡心、嗜睡、神志錯亂、定向障礙、昏迷抽搐等表現(xiàn)；⒊治療：應(yīng)調(diào)整輸液的張力和總量；⒋對腎衰竭者應(yīng)及時透析或濾過；19編輯版ppt【鈉代謝紊亂】㈠高鈉血癥（指血清鈉＞145mmol/L）⒈常見于有病的老年人；⒉根據(jù)發(fā)生機制不同可分為：⑴缺水（即濃縮性高鈉血癥）；⑵缺水多于缺鈉（多見于應(yīng)用高滲性溶液和袢利尿劑等）；⑶多鈉（見于鈉攝入過多而水?dāng)z入不足）；⑷水重新分布；20編輯版ppt⒊臨床表現(xiàn)：癥狀發(fā)生緩慢，主要為意識模糊、定向障礙、嗜睡昏睡、肌張力增高、昏迷、驚厥等神經(jīng)系癥狀；⒋診斷：有賴于血鈉、血漿滲透壓、血紅蛋白濃度、血細胞比容、的測定；⒌治療：包括對癥治療和病因治療；補水降鈉速度不宜過快；21編輯版ppt㈡低鈉血癥（血清鈉＜135mmol/L）⒈根據(jù)血漿滲透壓的高低，可將低鈉血癥分為：⑴低張性低血鈉（血漿滲透壓降低）；⑵高張性低血鈉（血漿滲透壓增高）；⑶等張性低血鈉（血漿滲透壓正常）；⒉表現(xiàn)：缺乏特異性；當(dāng)血清鈉＜120mmol/L或血清鈉降低過快時，出現(xiàn)惡心、乏力、痙攣、昏睡、譫妄、昏迷、嚴(yán)重者可死亡。22編輯版ppt⒊治療⑴低容量性低血鈉者：鼓勵進食，必要時少量補充等滲鹽水；⑵高容量性低血鈉者：適當(dāng)限水、鈉，同時改善心肝腎功能；⑶等容量性低血鈉者：限制水；⑷等張性、高張性低血鈉者：應(yīng)停止或減少相應(yīng)液體輸注，治療原發(fā)病；23編輯版ppt【鉀代謝紊亂】㈠高血鉀癥（血清鉀＞5.5mmol/L）⒈可見于腎衰、脫水、低腎素低醛固酮血癥（如糖尿病、LE、慢性腎小管間質(zhì)疾病等）；⒉早期為非特異性表現(xiàn)（乏力）和神經(jīng)系癥狀；發(fā)展下去則嚴(yán)重心律失常；⒊治療：高