XX省醫(yī)療責(zé)任保險實施細(xì)則

XX省醫(yī)療責(zé)任保險實施細(xì)則目錄第一章組織及職責(zé).......................................2第二章醫(yī)療責(zé)任保險的實施...............................3第三章醫(yī)療糾紛調(diào)解與賠償處理...........................8第四章醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險防范.................................9第五章法律責(zé)任.........................................10第六章附則.............................................112為加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險管理，發(fā)揮保險經(jīng)濟(jì)賠償及風(fēng)險管理職能，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)社會和諧和穩(wěn)定，根據(jù)衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局和中國保監(jiān)會《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]204號）和司法部、衛(wèi)健委和中國保監(jiān)會《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》（司發(fā)通[2010]5號），以及XX省綜治辦、衛(wèi)健委、司法廳、XX保監(jiān)局等10個單位下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于建立XX省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的工作方案〉和〈XX省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行規(guī)定〉的通知》（瓊綜治辦〔2010〕46號），制定本實施細(xì)則。第一章組織及職責(zé)第一條成立XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險工作聯(lián)席會議（以下簡稱聯(lián)席會議）。聯(lián)席會議負(fù)責(zé)審定XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險工作的原則、標(biāo)準(zhǔn)、要求及其他有關(guān)事項，以及審定醫(yī)療責(zé)任保險承保單位和醫(yī)療責(zé)任保險（服務(wù)）合同主體條款。第二條省衛(wèi)健行政部門委托保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)計XX省醫(yī)療責(zé)任保險招標(biāo)方案，并組織和指導(dǎo)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險。第三條各級醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡醫(yī)調(diào)委）應(yīng)當(dāng)接受司法行政部門對人民調(diào)解工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，保證醫(yī)療糾紛3人民調(diào)解機(jī)制正常、高效運(yùn)作，做到依法、規(guī)范及專業(yè)化調(diào)解。第四條醫(yī)調(diào)委應(yīng)當(dāng)建立風(fēng)險防控中心和承保、理賠信息數(shù)據(jù)庫，并負(fù)責(zé)對醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析和研究，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療糾紛防范建議。第五條受委托的保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)XX省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況，協(xié)助政府部門設(shè)計符合全省醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點(diǎn)的保險產(chǎn)品方案、保險采購方案和理賠服務(wù)方案，并負(fù)責(zé)保險招標(biāo)、遴選、談判工作；協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理投保和索賠，對投保信息、案件處理信息進(jìn)行管理；提供風(fēng)險防范和保險培訓(xùn)等保險經(jīng)紀(jì)服務(wù)；協(xié)助所有投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立包括醫(yī)院財產(chǎn)險、醫(yī)務(wù)人員意外險、手術(shù)意外險、公眾責(zé)任險等在內(nèi)的風(fēng)險轉(zhuǎn)移體系。第六條被確定承擔(dān)XX省醫(yī)療責(zé)任保險的保險公司應(yīng)當(dāng)共同組建醫(yī)療糾紛賠償處理中心（以下簡稱賠處中心），負(fù)責(zé)處理醫(yī)療責(zé)任險的理賠事務(wù)。賠處中心應(yīng)當(dāng)積極參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，并按照調(diào)解協(xié)議進(jìn)行賠償處理。第二章醫(yī)療責(zé)任保險的實施第七條醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司雙方認(rèn)可，由XX省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審核通過，4并報XX保監(jiān)局備案。第八條投保對象凡屬國家批準(zhǔn)的在XX省內(nèi)合法執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其在職的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)投保XX省醫(yī)療責(zé)任保險。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外聘醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生也可投保該保險。第九條保險責(zé)任（一）在保險期或追溯期內(nèi)，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的醫(yī)療過程中，因過失行為造成患者人身傷害而應(yīng)依法承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，由承保人負(fù)責(zé)賠償。（二）在保險期或追溯期內(nèi)，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的醫(yī)療過程中無過失行為，但發(fā)生了無法預(yù)料、不能防范的醫(yī)療意外造成患者人身傷害，患者或其代理人在保險期限內(nèi)首次向投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出賠償要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于法律規(guī)定的公平原則而給予的適當(dāng)補(bǔ)償，承保人應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。（三）發(fā)生保險責(zé)任事故后，被保險人為避免或減輕對患方人身的損害，或者為了防止賠償擴(kuò)大所支付的必要的、合理的費(fèi)用。（四）保險事故發(fā)生后并在仲裁或訴訟前，經(jīng)保險公司書面同意的仲裁或訴訟費(fèi)用（案件受理費(fèi)、勘驗費(fèi)、鑒定費(fèi)、律師費(fèi)等）。第十條承保人5承保人是指經(jīng)以招標(biāo)方式選定，參與承擔(dān)XX省醫(yī)療責(zé)任保險的保險公司。第十一條保險期限XX省醫(yī)療責(zé)任保險期限為1年，到期續(xù)保。第十二條期內(nèi)索賠制XX省醫(yī)療責(zé)任保險實行期內(nèi)索賠制。（一）期內(nèi)索賠制是指保險責(zé)任的承擔(dān)以索賠發(fā)生為基礎(chǔ)，凡在保險期間及追溯期內(nèi)發(fā)生診療事故，并在保險期限內(nèi)提出索賠的，由承保人負(fù)責(zé)。（二）保險追溯期從首次投保合同生效之日起算,最長不超過3年。（三）凡受害人提出索賠請求，必須為在追溯期內(nèi)接受診療且在保險期內(nèi)首次提出。第十三條賠償限額賠償限額是指保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任的最高限額。分為每人賠償限額、每次事故賠償限額、累計賠償限額、法律費(fèi)用賠償限額。具體各項賠償限額應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律、法規(guī)，并結(jié)合投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況確定。第十四條免賠額6免賠額是在保險合同中約定由被保險人自行承擔(dān)的一定金額。第十五條保險費(fèi)率XX省醫(yī)療責(zé)任保險的保險費(fèi)率采用差異性浮動費(fèi)率制。（一）影響保險費(fèi)率的主要因素醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及等級、管理水平、平安醫(yī)療考評結(jié)果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際病床數(shù)、醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成、執(zhí)業(yè)風(fēng)險情況、年門診人數(shù)、出院人數(shù)、保險賠償限額、免賠額、以往醫(yī)療糾紛及賠償處理情況等。（二）保險費(fèi)的確定方式XX省醫(yī)療責(zé)任保險通過保險招標(biāo)方式確定保險費(fèi)用。保險公司提出標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)率、計算公式和調(diào)整因子，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成的評標(biāo)委員會評選，并經(jīng)過保險談判最終確定保險費(fèi)計算公式和保險費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（三）保險費(fèi)采用浮動費(fèi)率制。續(xù)保時，保險費(fèi)將根據(jù)上年度保險賠付情況進(jìn)行升、降等調(diào)整。第十六條保險的構(gòu)成XX省醫(yī)療責(zé)任保險包括主險（即基本保險）和附加險。主險即必保項目，含因發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯及醫(yī)療意外造成應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任保險；附加險即可選項目，含醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任保險、法定傳染病責(zé)任保險等。XX省醫(yī)療責(zé)任7保險將執(zhí)行統(tǒng)一的保險方案、統(tǒng)一的理賠程序。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身實際情況選擇適宜的保險組合，只投基本保險則無須繳納附加險保費(fèi)。保險費(fèi)用實行單位繳納與個人繳納相結(jié)合的方式，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一繳納。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的部分，按規(guī)定計入醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本，從業(yè)務(wù)收入中列支，不得因投保醫(yī)療責(zé)任保險而提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增加患者負(fù)擔(dān)。第二年起根據(jù)實際賠付等綜合情況調(diào)整保險費(fèi)率。鼓勵各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保附加險。第十七條附加險附加險是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在投保醫(yī)療責(zé)任險的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身經(jīng)營管理需要投保的其它險種。附加險應(yīng)當(dāng)向承保醫(yī)療責(zé)任險的保險公司投保。附加險包括財產(chǎn)保險、場所責(zé)任保險、醫(yī)務(wù)人員人身意外傷害保險和手術(shù)意外保險。財產(chǎn)保險是指保險公司對投保的財產(chǎn)由于發(fā)生自然災(zāi)害和意外事故（包括火災(zāi)和爆炸）造成滅失或損壞所發(fā)生的重置、修理和修復(fù)費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任的一種保險。場所責(zé)任保險是指以醫(yī)療機(jī)構(gòu)因公共設(shè)施、場所存在缺陷或管理、使用過失造成第三者人身傷害或財產(chǎn)損失而應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險。醫(yī)務(wù)人員意外傷害保險是指在保險期限內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員因意外事故遭受人身傷害時，保險公司按合同約定履行賠償損失或給付8保險金義務(wù)的保險。手術(shù)意外保險是指患者作為被保險人，保險公司對其在接受手術(shù)治療過程中，由于非預(yù)見性因素導(dǎo)致的身體損害、死亡和并發(fā)癥等不良后果而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)補(bǔ)償或保險金給付責(zé)任。第三章醫(yī)療糾紛調(diào)解與賠償處理第十八條醫(yī)療糾紛調(diào)解適用雙方自愿原則。醫(yī)調(diào)委在開展醫(yī)療糾紛調(diào)解工作時必須征得醫(yī)患雙方同意，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)提供書面申請。第十九條省醫(yī)調(diào)委應(yīng)當(dāng)指定專人與市、縣（區(qū)）人民調(diào)解組織對接，并與賠處中心建立聯(lián)合工作機(jī)制，共同組織醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。第二十條省醫(yī)調(diào)委應(yīng)當(dāng)制定和規(guī)范醫(yī)療糾紛調(diào)解處理程序，積極研究和探索醫(yī)療糾紛調(diào)解技巧，建立科學(xué)、高效的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制。第二十一條省醫(yī)調(diào)委應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)專家?guī)斐蓡T的管理，確保專家?guī)斐蓡T的專業(yè)水平符合鑒定要求，在必要的時候組織醫(yī)療糾紛事故鑒定會對糾紛成因、責(zé)任分擔(dān)和損失金額等進(jìn)行認(rèn)定。鑒定會成員人數(shù)必須為不少于5人的單數(shù)，由醫(yī)學(xué)專家、法律專家、保險專家和醫(yī)調(diào)委代表組成，負(fù)責(zé)對醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行9責(zé)任審議和認(rèn)定。決議方式采用少數(shù)服從多數(shù)的原則。第二十二條賠處中心應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療責(zé)任保險賠償處理辦法，不斷提高賠償效率，確保賠償處理的公平合理。第二十三條經(jīng)醫(yī)調(diào)委調(diào)解成功的糾紛案件，賠處中心應(yīng)當(dāng)依據(jù)調(diào)解協(xié)議進(jìn)行賠償處理。第二十四條省、市、縣（區(qū)）醫(yī)調(diào)委自受理調(diào)解開始之日起一個月內(nèi)調(diào)解結(jié)案。到期未達(dá)成協(xié)議的，視為調(diào)解不成，調(diào)解終止。但雙方當(dāng)事人同意延期的除外，延期時間不得超過20天。當(dāng)事人已經(jīng)向法院提起訴訟的，醫(yī)調(diào)委不再受理其調(diào)解申請，已經(jīng)受理的，終止調(diào)解，但法院委托醫(yī)調(diào)委調(diào)解的除外。第二十五條經(jīng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解不成的，人民調(diào)解員應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)醫(yī)患雙方通過申請衛(wèi)生行政處理或法律訴訟途徑解決糾紛。第二十六條醫(yī)患雙方同意通過衛(wèi)生行政處理和法律訴訟途徑解決糾紛的，賠處中心應(yīng)當(dāng)依據(jù)衛(wèi)生行政處理結(jié)果和法院的判決賠償患者損失。第四章醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險防范第二十七條省醫(yī)療服務(wù)行業(yè)應(yīng)當(dāng)建立包括醫(yī)療責(zé)任保險事故鑒定體系和風(fēng)險防范體系在內(nèi)的醫(yī)療糾紛風(fēng)險管理體系，并融醫(yī)學(xué)、法律、保險、管理、心理等學(xué)科于一體。10第二十八條醫(yī)療糾紛調(diào)解結(jié)束后，醫(yī)調(diào)委風(fēng)險防控中心應(yīng)將糾紛的原因、醫(yī)院存在的風(fēng)險因素及改進(jìn)建議反饋至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并及時向衛(wèi)健行政部門報告。第二十九條風(fēng)險防控中心應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好事前風(fēng)險預(yù)防工作，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定風(fēng)險管理措施和醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案。第三十條承保公司應(yīng)當(dāng)與醫(yī)調(diào)委定期組織投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險知識培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)行業(yè)風(fēng)險預(yù)防、控制意識，并積極參與平安醫(yī)院建設(shè)工作。第三十一條衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)調(diào)委及保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)定期或不定期開展風(fēng)險防范研討，探索提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療技術(shù)水平，從源頭上減少醫(yī)療糾紛的有效方法和途徑。第五章法律責(zé)任第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)本著誠實信用原則，履行保險合同約定的各項義務(wù)，積極配合人民調(diào)解工作。在調(diào)解工作中發(fā)生弄虛作假等欺詐行為，或者拒不配合調(diào)解工作的，責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)后果及法律責(zé)任。第三十三條醫(yī)療糾紛處理人員在工作中應(yīng)當(dāng)按照公正、公11平、公開和合情、合理、合法的原則，認(rèn)真研究案情，嚴(yán)格依照法律規(guī)定，充分運(yùn)用調(diào)解技能，促使醫(yī)患雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議。發(fā)生違規(guī)操作的，依法追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。第三十四條保險公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依法依規(guī)依