非小細(xì)胞肺癌

我國非小細(xì)胞肺癌外科治療現(xiàn)狀、進(jìn)展與展望【摘要】肺癌是對人類健康危害最大的惡性腫瘤之一,其死亡率居惡性腫瘤死亡率之首，近年來絕大多數(shù)國家對于肺癌的控制以及治療投入巨大的財(cái)力物力,但是其發(fā)病率及死亡率仍然在不斷上升。我國普通胸外科起步于20世紀(jì)30?40年代，肺癌的外科治療已有70余年歷史,手術(shù)技術(shù)日臻成熟,已出現(xiàn)了以視頻輔助胸腔鏡為代表的微創(chuàng)胸外科技術(shù),但肺癌外科治療療效并無明顯提高。單純的外科治療無法有效地進(jìn)一步提高生存率,以外科為主的綜合治療成為主要治療模式。近年來,隨機(jī)對照臨床研究證實(shí),輔助療法可顯著延長肺癌手術(shù)后生存期，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù),根據(jù)大規(guī)模臨床試驗(yàn)制訂治療方案逐步成為各個(gè)臨床機(jī)構(gòu)治療的選擇?！娟P(guān)鍵詞】非小細(xì)胞肺癌胸外科手術(shù)微創(chuàng)外科手術(shù)輔助治療進(jìn)展展望肺癌是當(dāng)今對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤之一,隨著我國工業(yè)化速度的加快和吸煙率的增加,肺癌的發(fā)病率在我國城鎮(zhèn)中正迅猛增長,已成為我國城市人口惡性腫瘤死亡的第一位原因。自1933年GrahamEA［l］為1例肺癌患者成功實(shí)施全肺切除后,開始了外科治療肺癌的時(shí)代。對肺癌認(rèn)識的不斷提高使治療方案從單純外科治療發(fā)展到以外科為主的多學(xué)科綜合治療時(shí)代,肺癌的異質(zhì)性要求治療應(yīng)力爭達(dá)到個(gè)體化,但外科手術(shù)仍是非小細(xì)胞肺癌(non2smallcelllungcancer,NSCLC)治療的首選方案，輔助和新輔助化學(xué)療法、放射療法以及靶向治療改善了肺癌外科治療的結(jié)果,并擴(kuò)大了肺癌外科治療的適應(yīng)證范圍。隨著科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,我國普通胸外科已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)全新的發(fā)展階段［2］。外科治療現(xiàn)狀和進(jìn)展術(shù)前臨床分期術(shù)前準(zhǔn)確的TNM分期是選擇治療模式的科學(xué)依據(jù)，可以避免過度治療,準(zhǔn)確評估和提高生存率,有利于開展肺癌臨床研究,評價(jià)手術(shù)和藥物療效。目前公認(rèn)I,II,Illa腫瘤低容量適合手術(shù)治療，Illa腫瘤高容量，Illb期腫瘤需要經(jīng)輔助治療降期后才可以手術(shù)治療，所用手術(shù)方式中:應(yīng)該選擇解剖性肺葉切除加系統(tǒng)肺門縱隔淋巴結(jié)清掃［3］。對于已確診或高度懷疑肺癌的患者,應(yīng)常規(guī)行胸部及上腹部(包括肝臟和雙側(cè)腎上腺)增強(qiáng)CT掃描、頭顱MRI及全身骨顯像檢查,以除外肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肺癌,明確有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定外科治療的關(guān)鍵因素，肺癌縱隔淋巴結(jié)N分期的方法也分為無創(chuàng)分期和微創(chuàng)分期。術(shù)前通過影像學(xué)診斷資料評估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法通常認(rèn)為:PET聯(lián)合CT優(yōu)于單用PET或單靠CT檢查。肺癌外科治療NSCLC的I期II期及部分IIIA期均是外科治療的適應(yīng)證［4］。手術(shù)治療可達(dá)到三個(gè)目的:一是相對徹底清除全部癌組織,在遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移情況下達(dá)到臨床治愈；二是清除絕大部分癌組織,為放療、化療、免疫治療等術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件；三是減輕繼發(fā)和并發(fā)癥狀,減少患者痛苦,延長其壽命。肺癌患者行外科手術(shù)應(yīng)遵循LUNG原則:①L:指局限性病變；②U:指不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；③N:指NSCLC是手術(shù)治療的主要對象；④G:指規(guī)范性手術(shù)操作，即清掃相關(guān)的胸內(nèi)淋巴結(jié)及腫大淋巴結(jié)；最大限度地切除腫瘤、保留健康肺組織,提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量；遵循依次結(jié)扎肺靜脈、肺動(dòng)脈及支氣管的手術(shù)順序，最大限度地減少醫(yī)源性癌細(xì)胞播散。手術(shù)方法外科手術(shù)大體分兩類,即傳統(tǒng)開胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)［包括電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)和微創(chuàng)開胸手術(shù)］。目前，肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是肺癌外科手術(shù)治療的首選方式［5］。淋巴結(jié)清除范圍切除區(qū)域淋巴結(jié)是肺癌手術(shù)不可或缺的步驟［5］。但肺癌手術(shù)中縱隔淋巴結(jié)最佳切除方式仍存在爭議。為了使肺癌手術(shù)進(jìn)一步規(guī)范，歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)［6］制定了肺癌淋巴結(jié)清除方式的定義、手術(shù)操作規(guī)范及切除淋巴結(jié)病理檢查標(biāo)準(zhǔn)指南。將淋巴結(jié)清除方式分為5類:選擇性淋巴結(jié)活檢(selectedlymphnodebiop2sy):僅僅切取幾個(gè)可疑淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查以確定N分期，用于腫瘤不能被切除的開胸探查手術(shù)。采樣(sampling)和系統(tǒng)采樣(systematicsam2pling):采樣指基于手術(shù)前影像學(xué)或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，切取幾個(gè)有代表性的淋巴結(jié);系統(tǒng)采樣指根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)切除預(yù)先選定的幾站區(qū)域淋巴結(jié)。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除(systematicnodaldissec2tion):系統(tǒng)清除明確解剖標(biāo)志內(nèi)包含淋巴結(jié)在內(nèi)的所有縱隔組織。肺葉特異性系統(tǒng)淋巴結(jié)清除(lobe2specificsys2tematicnodedissection):根據(jù)原發(fā)腫瘤所在肺葉的不同，清除特定區(qū)域內(nèi)包含淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔組織。擴(kuò)大淋巴結(jié)切除(extendedlymphnodedissec2tion):通過胸骨正中切口及頸部切口清除雙側(cè)縱隔及頸部淋巴結(jié)。國際肺癌研究協(xié)會(huì)(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC)分期委員會(huì)制定的肺癌完全切除(R0)標(biāo)準(zhǔn)［7］包括系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除或肺葉特異性系統(tǒng)淋巴結(jié)切除。最少切除6枚淋巴結(jié)，3枚肺門、葉間或葉內(nèi)淋巴結(jié)，3枚縱隔淋巴結(jié)，其中必須包含1枚隆突下淋巴結(jié)。資料［8］顯示，對于NSCLC手術(shù)中清除淋巴結(jié)的數(shù)量是肺癌預(yù)后預(yù)測因素，多于4枚者生存率明顯好于少于4枚者。開胸手術(shù)傳統(tǒng)的開胸手術(shù)包括：肺葉切除術(shù)、雙肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、袖式肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、楔形切除術(shù)?？筛鶕?jù)相應(yīng)的手術(shù)指征進(jìn)行開胸手術(shù)治療，可取得一定的良好效果，但對機(jī)體有一定的損傷，對預(yù)后有影響。微創(chuàng)胸外科技術(shù)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷推動(dòng)外科技術(shù)的創(chuàng)新，20世紀(jì)90年代初視頻輔助胸腔鏡手術(shù)(video2assistedtho2racoscopicsurgery,VATS)誕生以來,微創(chuàng)外科技術(shù)在肺癌外科治療中的應(yīng)用日趨廣泛，使肺癌外科治療技術(shù)發(fā)生了巨大的改變。目前，肺癌微創(chuàng)外科技術(shù)主要有2種手術(shù)方式，即VATS包括機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)(robot2assistedthoracoscopicsurgery,RATS)和保護(hù)胸壁肌肉的小切口開胸手術(shù)(muscle2sparingmini2thoracotomy,MSMT)。視頻輔助胸腔鏡手術(shù)：KirbyTJ［9］在20世紀(jì)90年代初期最早報(bào)告VATS肺葉切除術(shù)，之后此技術(shù)在全世界范圍內(nèi)逐漸普及，但直到今天無論在西方或是中國，仍有部分胸外科醫(yī)師不能接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌。主要的擔(dān)心為VATS是否符合腫瘤外科原則以及是否有足夠的安全性。2006年McKennaRJr［10］報(bào)告了1100例VATS肺葉切除術(shù)的臨床結(jié)果，84.7%的患者無手術(shù)后合并癥發(fā)生，中轉(zhuǎn)開胸的比例為2.5%,4.1%的患者需要輸血，中位住院時(shí)間為3d,切口復(fù)發(fā)率為0.57%。此結(jié)果顯示出了較好的手術(shù)安全性。目前，中國多家胸外科中心已開展VATS肺癌切除術(shù)，在2008年第8次全國胸心血管外科學(xué)術(shù)會(huì)議上,華西醫(yī)院劉倫旭介紹了更具有操作性、更加規(guī)范的“單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)”，標(biāo)志著中國VATS肺癌切除術(shù)的成熟。Waller［4］認(rèn)為,電視胸腔鏡下行亞肺葉切除、肺段切除術(shù)將是此類手術(shù)治療的發(fā)展方向。機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù):近年,機(jī)器人已被引入外科手術(shù)中。因胸腔的解剖特點(diǎn)非常適合置入器械進(jìn)行手術(shù)操作,故機(jī)器人在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用領(lǐng)先于其他外科專業(yè)。機(jī)器人品牌主要有宙斯(ZeusTM)和達(dá)?芬奇(DaVinciTM)2種。華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心［11］自2004年4月至2007年9月完成早期肺癌RATS肺葉切除術(shù)加完全性縱隔淋巴結(jié)清掃61例。圍手術(shù)期死亡3例〔2例低肺功能,第1秒用力呼氣容積(FEV1)<0.8L,術(shù)后分別死于呼吸衰竭、肝衰竭和心跳驟?！场?2%的患者發(fā)生術(shù)后合并癥，包括心律失常、肺不張、肺漏氣和胸腔積液。中位住院時(shí)間為4d。需強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后病理分期上調(diào)10例(16.4%),術(shù)后中位隨訪時(shí)間28個(gè)月，所有患者均存活，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，無1例發(fā)生局部復(fù)發(fā)。上述結(jié)果似乎顯示出較單純VATS肺葉切除術(shù)能更徹底地切除肺癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。保護(hù)胸壁肌肉的小切口開胸手術(shù)(MSMT):MSMT手術(shù)時(shí)沿前鋸肌肌纖維方向分開，保留背闊肌的完整性，不切斷肌肉和胸背、胸長神經(jīng)神經(jīng)，開胸和關(guān)胸時(shí)間明顯縮短?；颊咝g(shù)后疼痛輕微，上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限。早期活動(dòng)及有效的咳嗽明顯降低了圍手術(shù)期合并癥發(fā)生率和死亡率，住院時(shí)間亦顯著縮短［12］。由于手術(shù)操作與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相似，便于學(xué)習(xí)和推廣，因此受到越來越多的胸外科醫(yī)師的青睞。隨著器械外科技術(shù)的進(jìn)步和小切口下手術(shù)操作技巧的提高，經(jīng)MSMT可方便地施行與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的解剖性肺切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，已能對絕大多數(shù)具備手術(shù)適應(yīng)證的肺癌實(shí)施根治性切除，獲得與傳統(tǒng)后外側(cè)切口肺癌切除術(shù)相同的治療結(jié)果。1.3局部晚期肺癌的擴(kuò)大手術(shù)治療對于T4(局部晚期)N022期患者可以擴(kuò)大切除手術(shù)，包括胸壁(T3),心包，氣管，心房，大血管等。目前我國國內(nèi)已經(jīng)有20多家機(jī)構(gòu)開展擴(kuò)大切除，手術(shù)患者超過1000例。其中手術(shù)死亡率<11%，手術(shù)并發(fā)癥率15.2%?29.4%,5年生存率20.8%?33.1%。周清華等［13］報(bào)道的隆突合并心臟大血管切除重建手術(shù)治療局部晚期中央型非小細(xì)胞肺癌(non2smallcelllungcancer,NSCLC)術(shù)后1、3、5和10年生存率分別為81.34%、59.47%、31.73%和24.06%。氣管隆突及下段氣管的手術(shù)技術(shù)可行但是達(dá)到切緣陰性困難。Chadeyras等［14］報(bào)道侵犯脊柱肺癌32例(肺葉切除或者全肺切除聯(lián)合部分或者全部椎體切除)，5年總生存率為24%。椎體侵犯的擴(kuò)大切除手術(shù)不易完全切除，而且由于手術(shù)復(fù)雜難度大，創(chuàng)傷大，合并癥多。探索綜合治療模式手術(shù)后輔助化療1995年,NSCLC協(xié)作組［15］發(fā)表了一篇包括52個(gè)應(yīng)用化療隨機(jī)對照研究的Meta分析,在其中14個(gè)包含4357例患者的輔助治療研究中，有8個(gè)研究使用以順鉑為主的化療方案。結(jié)果顯示，與不用化療者相比，使用了包含順鉑方案輔助化療的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了13%,而5年生存率提高了5%(P=0.08)。關(guān)于IA期NSCLC完全切除后輔助化療的資料較少，NSCLC術(shù)后順鉑輔助化療的薈萃分析347例IA期NSCLC資料顯示，手術(shù)后輔助化療沒有益處［16］。近期的多個(gè)臨床試驗(yàn)未能證實(shí)IB期NSCLC完全切除后輔助化療能帶來有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存率的改善［8-9］。一家單中心的隨機(jī)對照研究顯示，術(shù)后輔助化療能顯著提高IB期NSCLC完全切除后長期生存，但結(jié)果與多項(xiàng)臨床研究相左°NSCLC術(shù)后順鉑輔助化療的薈萃分析了1371例IB期NSCLC資料，結(jié)果顯示與單純手術(shù)相比，手術(shù)后以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療能減少8%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CALGB9633研究結(jié)果顯示，原發(fā)腫瘤直徑大于4cm的NSCLC能從手術(shù)后以紫杉醇和卡鉑為方案的輔助化療中受益。其中TNM分期為Ia期，肺泡細(xì)胞癌，全肺切除，PS22,以及有術(shù)后并發(fā)癥致術(shù)后恢復(fù)慢和不適于使用鉑類藥物等的患者不宜行術(shù)后輔助化療［3］。手術(shù)前新輔助化療廣泛的N2及IIIB宜行術(shù)前化療或加用放療，再考慮手術(shù)治療，局部治療(手術(shù)或放療)之前行化療稱之為新輔助化療，被看作為一種細(xì)胞減量治療，即通過術(shù)前化療，縮小腫瘤體積，減輕腫瘤負(fù)荷，從而提高手術(shù)完全性切除率，延長患者生存期［17］。早期的2個(gè)小樣本前瞻性隨機(jī)對照研究顯示，IIIA期NSCLC手術(shù)前新輔助化療能顯著提高手術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，但之后進(jìn)行的大規(guī)模臨床研究得出了相互矛盾的結(jié)果。法國DepierreA等［18］報(bào)道了迄今最大的1項(xiàng)多中心隨機(jī)研究,也是第1個(gè)有早期NSCLC入組的III期隨機(jī)對照研究?？偣灿?73例I期(T1N0除外)、II期及可手術(shù)的IIIA期患者入組,對其中355例患者進(jìn)行最終分析的結(jié)果顯示，有167例患者(47%)為11山期。患者被隨機(jī)分為單純手術(shù)組和術(shù)前化療組，化療方案為2個(gè)療程的MIP方案，化療有反應(yīng)者術(shù)后再給予2個(gè)療程，如果病理結(jié)果為T3或N2或不完全切除者同時(shí)給予術(shù)后放射治療。結(jié)果顯示，新輔助化療組的完全病理緩解率為11%，部分緩解率為53%。單純手術(shù)組與術(shù)前化療組的中位生存期為37個(gè)月vs26個(gè)月(P=0.15),3年生存率為52%vs41%(P<0.05),術(shù)前化療組無瘤生存期顯著長于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033),而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則低于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。雖然在中位生存率、3年、4年生存率上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但亞組分析提示對沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N021患者，術(shù)前化療的優(yōu)勢更明顯。在2008年ASCO年會(huì)上，ScagliottiGV［19］報(bào)道了CHEST研究的中期結(jié)果。該研究共入組270例Ib?IIIA期NSCLC患者，術(shù)前化療組129例，化療方案為吉西他濱和順鉑，每3周為一周期，共接受3周期化療。單純手術(shù)組141例,全組按Ib/IIa和Ilb/IIIa分層。結(jié)果顯示，3年生存率術(shù)前化療組為53%，單純手術(shù)組為48%(P=0.109)，3年總生存率分別為67%和60%(P=0.053)。2組間3年P(guān)FS和總生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但亞組分析發(fā)現(xiàn)lib和Illa期術(shù)前化療組和單純手術(shù)組患者的中位PFS分別為4.0年和1.1年，中位生存期分別為5.7年和2.1年，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靶向治療分子靶向藥物是利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞之間分子細(xì)胞生物學(xué)上的差異，采用封閉受體抑制血管生成阻斷信號傳導(dǎo)通路等方法作用于腫瘤細(xì)胞特定的靶點(diǎn)，特異性地抑制腫瘤細(xì)胞的生長，促使腫瘤細(xì)胞凋亡。近年來，肺癌的分子靶向治療取得了較大進(jìn)展。在2008年ASCO年會(huì)上,西班牙的PirkerR［20］報(bào)道了FLEX研究 西妥昔單抗聯(lián)合長春瑞濱/順鉑治療晚期NSCLC的多中心、隨機(jī)對照III期臨床研究。1125例初治的IIIB、W期表皮生長因子受體(EGFR)表達(dá)陽性的NSCLC患者被隨機(jī)分為單純化療組和西妥昔單抗聯(lián)合化療組，結(jié)果顯示西妥昔單抗聯(lián)合化療組的中位總生存期較單純化療組顯著延長。正是因?yàn)槔盟幬镒饔貌町?，使分子靶向治療比傳統(tǒng)的化療具有更高的選擇性，因此毒副作用小，是今后腫瘤治療的新趨勢［21］。伴隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和工業(yè)化過程的推進(jìn)，我國肺癌的發(fā)病率逐年升高。應(yīng)該看到,外科手術(shù)只是局部治療措施,僅對于臨床早期未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者是有效的根治方式。因此,肺癌的早期診斷和早期治療是降低肺癌死亡率的最有效途徑，而對于中晚期肺癌,應(yīng)高度強(qiáng)調(diào)進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。如何將外科手術(shù)進(jìn)一步規(guī)范化,微創(chuàng)化,更好地與放療、化療以及分子靶向等手段相結(jié)合,延長患者的生存期,提高患者手術(shù)后生活質(zhì)量,仍是今后的主要研究方向。展望盡管以肺癌外科為主的綜合治療取得了長足進(jìn)步,但是仍然存在一些亟待解決的問題。由于缺乏針對我國國情的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù),目前依然無法制定適合我國人群的臨床指南。由于針對我國人群特有的肺癌分子標(biāo)志物的研究尚處于起步階段,早期診斷的病例只占到20%。治療效果與國外發(fā)達(dá)國家仍有較大差距?；谏鲜鰡栴},筆者認(rèn)為應(yīng)該繼續(xù)開展相關(guān)工作,進(jìn)一步提高外科在肺癌治療中的作用。2.1開發(fā)更加有效的早期診斷手段開發(fā)適合我國國情的早期篩查制度,特別是對于高危人群的篩查，例如痰檢,低劑量CT等。另外開發(fā)應(yīng)用較為敏感的分子生物學(xué)檢查方法作為早期篩查手段的一種選擇。研究我國人群具有的肺癌分子表達(dá)的特性,研究我國人群肺癌的生物學(xué)行為的特性,這些特性對于治療和診斷具有重要指導(dǎo)意義。2.2外科手術(shù)仍然是早期肺癌的主要治療方法遵循新的AJCC2007臨床分期［22］以及《2007中國肺癌臨床指南》制定的新的手術(shù)思路。同時(shí)努力擴(kuò)大以腔鏡外科為主的微創(chuàng)治療在早期肺癌中的應(yīng)用。提高和改進(jìn)外科治療技術(shù),進(jìn)一步提高肺癌的切除率。如根據(jù)新的AJCC2007臨床分期:將同一葉衛(wèi)星結(jié)節(jié)的T4腫瘤定義為T3;將同一側(cè)不同肺葉衛(wèi)星結(jié)節(jié)的Ml腫瘤定義為T4。這種分期的改變將給一部分患者手術(shù)的機(jī)會(huì)從而有可能獲得進(jìn)一步提高生存的機(jī)會(huì)?！?007中國肺癌臨床指南》強(qiáng)調(diào)了手術(shù)性質(zhì),將手術(shù)明確定義并且分為完全切除、不完全切除和不確定切除。特別強(qiáng)調(diào)了孤立性轉(zhuǎn)移應(yīng)作為W期肺癌的一個(gè)亞型進(jìn)行處理，給予更積極的治療處理［23］。對于肺癌孤立性轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與相應(yīng)外科合作,如神經(jīng)外科、腹部外科、骨科等。目前我國胸腔鏡外科治療肺癌水平有了較大的提高,許多大的臨床機(jī)構(gòu)都已開展胸腔鏡在早期肺癌中的應(yīng)用的工作,上海市登山計(jì)劃資助的胸腔鏡治療早期肺癌的研究項(xiàng)目目前正在進(jìn)行。楊健等［24］報(bào)道的截至2004年進(jìn)行的121例電視胸腔鏡下完成的早期肺癌治療,其治療效果已取得較滿意的療效。另外進(jìn)一步提高外科手術(shù)的技術(shù),提高局部晚期患者的切除率,可爭取更好的治療效果。加快新技術(shù)如光動(dòng)刀、冷凍治療、熱療(射頻消融)、放射性粒子治療、腫瘤質(zhì)子治療等在胸外科的進(jìn)一步應(yīng)用,以及新型的吻合器械,技術(shù)以及材料的應(yīng)用。2.3開展較大規(guī)模合理設(shè)計(jì)的前瞻性臨床研究該方面的工作將為制定適合我國人群的外科治療臨床指南提供充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前我國的外科治療臨床指導(dǎo)參考的多數(shù)為基于西方人群為臨床研究對象的臨床證據(jù),由于人種以及疾病發(fā)病規(guī)律的差異等,并不一定完全適合我國人群以及國情。但這些指南對于肺癌的輔助治療具有重要的指導(dǎo)意義。例如輔助化療方案的選擇,根據(jù)分子標(biāo)志物選擇化療方案將是今后個(gè)體化治療的一個(gè)方向［25］,靶向治療在輔助治療方面的應(yīng)用也有同樣重要的意義。如有研究發(fā)現(xiàn)02tubulin高表達(dá)會(huì)出現(xiàn)紫杉醇和長春瑞濱耐藥。核糖核苷酸還原酶(RRM1)表達(dá)與吉西他濱療效負(fù)相關(guān)。核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)集團(tuán)1(ERCC1)高表達(dá)出現(xiàn)鉑類出現(xiàn)耐藥等［26］。建國以來,我國肺外科經(jīng)過了幾十年的發(fā)展。在與國際先進(jìn)診療手段逐步接軌的過程中,整合了自身的特點(diǎn),已經(jīng)形成一套診療常規(guī)。這是全國所有普通胸外科、腫瘤科、放療科、影像科等學(xué)科共同努力,共同發(fā)展的結(jié)果。展望未來,我國的肺外科對于肺癌的診療必將邁上一個(gè)新的臺階。參考文獻(xiàn)：[1]GrahamEA,SingerJJ.Successfulremovalofanentirelungforcarcinomaofthebronchus[J].JAMA,1933,101:1371-1374.⑵王天佑.我國胸外科現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006,20(10):75-78.⑶丁嘉安，范江.我國非小細(xì)胞肺癌外科治療現(xiàn)狀與展望[J]腫瘤.2008.28(3)195-197.[4]WallerDA.Srgeryfornon-smallcelllungcancernewtrends[J].LungCancer,2001,34(Suppl2)S133-136.⑸臧琦,朱強(qiáng).非小細(xì)胞肺癌的外科手術(shù)治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥.2010,50(21):106-107.[6]LardinoisD,LeynD,SchilP,etal.ESTSguidelinesforintraoperativelymphnodestaginginnon2smallcelllungcancer[J].EurJCardiothoracSurg,2006,30:787-792.[7]Rami2PortaR,WittekindbC,GoldstrawP.Completere2'KirbyTJ,RiceTW.Thoracoscopiclobectomy[J].AnnThoracSurg,1993,56:784-786.McKennaRJr,HouckW,FullerCB.Video2assistedtho2racicsurgerylobectomy:experiencewith1100cases[J].AnnThoracSurg,2006,81:421-426.GharagozlooF,MargolisM,TempestaB.Robot2assistedthoracoscopiclobectomyforearly2stagelungcancer[J].AnnThoracSurg,2008,85:1880-1886.LandreneauRJ,PigulaF,LuketichJD,etal.Acuteandchronicmorbiditydifferencesbetweenmuscle2sparingandstandardlateralthoracotomies[J].JThoracCardiovascSurg,1996,112:1346-1350.周清華,劉斌,楊俊杰.隆凸合并心臟大血管切除重建術(shù)治療局部晚期中心型支氣管肺癌[J].中國肺癌雜志,2006,9(1):228.CHADEYRASJB,MAZELC,GRUNENWALDD.Vertebralenblocresectionforlungcancer:twelveyears'experience[J].Ann6C,h1i3r1,(102)0:0616-622.Non2smallCellLungCancerGroup.Chemotherapyinnon2smallcelllungcancer:ameta2analysisusingupdateddataonindividualpatientsfrom52randomisedclinicaltrials[J].BMJ,1995,311:899-909.支修益,陳東紅.非小細(xì)胞肺癌外科治療現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].JournalofCapitalMedicalUniversity.2009.30(3)：298-304.MehtaM,ScrimgerR,MackieR,etal.Anewapproachdoseescalationinnon-small-celllungcancer[J].IntJRadiatOncolboilPhys,2001,51(49):23-33.DepierreA,MilleronB,Moro2SibilotD,etal.Preopera2tivechemotherapyfollowedbysurgerycomparedwithprimarysurgeryinresectablestageI(EeceptT1N0),II,andlllanon2small2celllungcancer[J].JClin0ncol,2002,20:247-253.ScagliottiGV,PastorinoU,VansteenkisteJF,etal.AphaseIll